Нефрогенные артериальные гипертензии.

ДР-)-

Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что основ­ная часть энергетических потребностей артери­альной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В норме эти липи-ды проходят в адвентицию без задержки и уда­ляются через систему лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов в крови возрастает, они накапливаются в сосу­дистой стенке, вызывая развитие липидоза. Од­нако инфильтрационная теория не давала отве­та на два важных вопроса: почему атеросклеро­зом поражаются только артерии и не поражают­ся вены и почему нередко развитие атероскле­роза наблюдается при нормальном уровне холе­стерина и липопротеидов? В связи с этим воз­никли другие теории атерогенеза.

Эндотелиальная теория утверждает, что «пусковым фактором» для возникновения ате-рогенной бляшки служит повреждение клеток эндотелия, а роль нарушений липидного обме­на сводится к способствующим атерогенезу ус­ловиям. Например, известно, что ряд вирусов (Коксаки, Эпштейна-Барр, простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции и др.) может по­ражать клетки сосудистого эндотелия, нарушая в них липидный обмен и создавая условия для формирования атеросклеротической бляшки. Повреждения внутренней оболочки сосудов мо­гут индуцировать перекиси липидов [Szczeklik А., 1980], которые ингибируют в эндотелиаль-ных клетках артерий фермент простациклин-синтетазу. В результате развиваются локальная недостаточность простациклина (вазодилататор) и относительное преобладание его функциональ­ного антагониста тромбоксана, проявляющего вазоконстрикторные свойства. Это приводит к адгезии тромбоцитов на поверхности эндотелия, способствующей повреждению клеток последне­го и развитию бляшки.

В 1974 г. появилась моноклональная теория, рассматривающая атероматозную бляшку как своеобразную «доброкачественную опухоль», образование которой вызвано вирусами и мута­генами. Автором этой теории явился американ­ский ученый Е. Bendit, обративший внимание на то, что для атеросклеротических поражений характерна пролиферация гладкомышечных клеток. Близка по своей сути к предыдущей те­ории мембранная гипотеза D. Jackson и A. Gotto (1976), объясняющая причину пролиферации гладкомышечных клеток избыточным поступле­нием в них неэстерифицированного холестери­на, который, встраиваясь в мембранные струк­туры клеток, способствует их гиперплазии.

В нашей стране под руководством академика А.Н.Климова активно развивается аутоиммун­ная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой этот патологический процесс иниции­руют аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеиды в качестве антигена. Аутоиммун­ные комплексы характеризуются следующими особенностями: 1) вызывают повреждение эндо­телия и тем самым ускоряют проникновение липопротеидов крови в сосудистую стенку; 2) продлевают циркуляцию липопротеидов в кро­ви; 3) задерживают окисление и экскрецию хо­лестерина с желчью, т.е. способствуют развитию гиперлипопротеидемии; 4) проявляют цитоток-сическое действие, откладываясь и фиксируясь в стенке артерий.

Несмотря на существование различных тео­рий, наиболее популярной точкой зрения отно­сительно патогенеза атеросклероза остается при­знание ключевой роли холестерина и атероген-ных липопротеидов.

Современные представления о роли холес­терина и липопротеидов в атерогенезе. Как известно, в крови липиды содержатся в таких двух основных формах, как хиломикроны и ли­попротеиды.

ЛПНП и ЛПОНП осуществляют транспорт холестерина в клетки, участвуя в формировании атеросклеротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП способны транспор­тировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, содействуя регрессии бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в свойствах липопротеидов определя­ются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП находится основное (около - 2/3) количе­ство холестерина плазмы, в ЛПОНП - только l/З циркулирующего холестерина, а в ЛПВП -лишь следовые его количества. Кроме того, ате-рогенность липопротеидов во многом зависит от содержания в их структуре триглицеридов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апоп-ротеинов и фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).

Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи мембран­ных рецепторов, остальные - нерецепторным путем. Установлено, что указанные рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, расположен­ными на поверхности ЛПНП. В лизосомах эндо-телиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран. В ситуа­циях, когда ткани организма нуждаются в боль­шом количестве холестерина (например, для синтеза клеточных мембран, стероидных гормо­нов, желчных кислот), активность клеточных ЛПНП-рецепторов возрастает, вследствие чего утилизация холестерина усиливается. В резуль­тате этого уменьшается содержание ЛПНП в крови и снижается вероятность транспорта хо­лестерина в артериальную стенку. Если же тка­ни не нуждаются в дополнительных количествах холестерина, активность рецепторов ЛПНП сни­жается, концентрация ЛПНП в плазме возрас­тает, а вероятность формирования атеросклеро­тических бляшек увеличивается.

В отличие от липопротеидов низкой и очень низкой плотности ЛПВП выполняют в организ­ме антиатерогенную функцию. Согласно транс­портной гипотезе В.Н.Титова, они осуществля­ют обратный транспорт холестерина из сосудов, органов и тканей, переводя его в другие липоп­ротеиды или транспортируя прямо в печень, с последующим выведением с желчью в кишеч­ник. В организме холестерин окисляется только в клетках печени. Следовательно, если содержа­ние ЛПВП увеличивается, то одновременно уси­ливается окисление холестерина. Таким образом, чем больше в крови ЛПВП и холестерина в их составе, тем меньше вероятность развития ате­росклероза и выше вероятность регресса атерос­клеротических бляшек

Вместе с тем сложную проблему атеросклеро­за нельзя свести к уровню холестерина и липо-протеидов в крови. Неверно строить рациональ­ную терапию исключительно на диете по прин­ципу малого содержания холестерина. Такой подход к патогенетически обоснованной профи­лактике упрощен, поскольку, по данным неко­торых авторов [Шутова Н.Т., 1966], гиперхолес-теринемия отсутствует у 50% больных атеро­склерозом.

Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки - морфологической основы атеросклероза - важную роль играют как нарушения липидного обмена (дислипопротеи-демии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опас­ны, но могут располагаться и поперек сосуда -такие бляшки часто называют «летальными», поскольку даже единичные образования подоб­ного типа могут привести к сосудистой катаст­рофе.

Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так на­зываемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В со­судистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП. В

процессе переполнения этих клеток фагоцити­рованными липопротеидами они превращаются в пенистые клетки. Имеются данные, что пени­стыми клетками могут становиться и перепол­ненные липидами гладкомышечные клетки. Скопления пенистых клеток и составляют осно­ву липидных полосок. Пенистые клетки могут разрушаться, высвобождая биологически актив­ные вещества, стимулирующие пролиферацию ГМК и привлекающие их в субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки. В результате скопления ГМК наблюда­ется образование небольших выпячиваний эн­дотелия в просвет сосуда.

В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные элемен­ты: коллагеновые и эластические волокна, при­водящие к уплотнению - склерозу. Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофа­гов медиаторов клеточного иммунитета и росто­вых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и пролиферацию фиброблас-тов. В результате образуется плотная фиброз­ная бляшка.

Конечным этапом формирования бляшек яв­ляется образование их «осложненных» форм (рис. 132). Выступающая в просвет сосуда ате-росклеротическая бляшка насыщается солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и ста­новится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброз­ная бляшка является потенциально менее опас­ной, чем ее рыхлая «осложненная» форма, ко­торая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия, кальцификации и происходящего в ней клеточного распада таит угрозу образования пристеночного тромба или разрыва сосуда с кро­воизлиянием.

14.2.2. Артериальные гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) - повыше­ние внутрисосудистого давления в артериях большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетания этих факторов. По данным комитета экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия встречается у 15-25% взрослого населения, частота ее увеличи­вается с возрастом и регистрируется более чем у 50% людей старше 65 лет Артериальная гипертензия длительное время протекает без явных клинических симптомов. Однако достаточно скоро АГ может привести к возникновению острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический ин­сульт) и развитию гипертрофии миокарда. Кро­ме того, АГ является фактором риска атероскле­роза и возникновения инфаркта миокарда.

По своему происхождению артериальная ги­пертензия бывает первичной и вторичной.

Первичная артериальная гипертензия (ги­пертоническая болезнь) - это стойкое повыше­ние АД, не связанное с органическим пораже­нием органов и систем, регулирующих сосуди­стый тонус. Распространенным названием пер­вичной гипертензии является еще термин «эс-сенциальная гипертония», что означает неяс­ность ее этиологии. На долю гипертонической болезни приходится 90-95% от общего числа артериальных гипертензии.

Вторичная артериальная гипертензия - это повышение АД, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержден­ного заболевания (гломерулонефрит, стеноз по­чечных артерий, опухоль гипофиза или надпо­чечников и т.д.). В связи с этим вторичная ги­пертензия называется еще симптоматической. На долю подобного рода нарушений сосудистого тонуса приходится в среднем 5-10%. Виды сим­птоматических гипертоний: эндокринная, нефро-генная, гемодинамическая, нейрогенная и лекар­ственная.

Симптоматические артериальные гипертензии

Нефрогенные артериальные гипертензии.

Возникают при врожденных или приобретенных заболеваниях почек (аномалии развития почек, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), сопровож­дающихся расстройствами регионарного крово­обращения (вазоренальная или реноваскулярная артериальная гипертензия) и поражением почеч­ной паренхимы (ренопаренхиматозная или ре-нопривная артериальная гипертензия). Наруше­ния внутрипочечного кровотока вызывают ише­мию почек, которая выступает в роли «пусково­го механизма», активирующего секрецию рени­на в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА). Сле­дует отметить, что нарушение функции этой системы в большей степени характерно для вазо-ренальной (симптоматической) гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-ангио-тензин-альдостероновая система (РААС) актив­но вовлекается в патогенетическую цепь стой­кого повышения артериального тонуса.

Ренин поступает в кровь и вызывает энзима-тическое расщепление плазменного белка анги-отензиногена, относящегося к а₂-глобулинам. В результате этого образуется декапептид ангио-тензин-I, который под влиянием ангиотензин-превращающего фермента (ангиотензинконвер-таза) переходит в октапептид ангиотензин-П, представляющий собой один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ан­гиотензин-П вызывает стойкое и длительное по­вышение АД, что связано с его достаточно мед­ленным ферментативным расщеплением.

В настоящее время молекулярный механизм действия ангиотензина-П на сосудистую стенку хорошо изучен. Установлено, что он взаимодей­ствует со специфическими рецепторами, распо­ложенными на сарколемме гладкомышечных клеток. Активация этих рецепторов вызывает цепочку событий, очень сходную с теми, кото­рые наблюдаются в условиях активации а-адре-норецепторов. Как показано на рис. 133, после взаимодействия ангиотензина-П с рецептором на­блюдается опосредованная через G-белки акти­вация фосфолипазы С, что ведет к усилению гид­ролиза фосфоинозитидов с образованием внут­риклеточных мессенджеров: инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Инозитолтрифосфат моби­лизует Са²⁺ из депо в саркоплазматический ре-тикулум и вызывает сокращение гладкомышеч­ных клеток. ДАГ активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует белки протон-натриево­го (Na⁺/H⁺) переносчика, расположенного на кле­точной мембране. В результате наблюдается уси­ленное поступление Na⁺ в цитоплазму и, наобо­рот, выведение протонов во внеклеточное про­странство, приводящее к защелачиванию саркоп­лазмы (увеличение рН). В условиях защелачи-вания цитоплазмы заметно повышается чувстви­тельность сократительного парата гладкомы­шечных клеток к ионам к.ция и, как след­ствие, усиливается их cnot, >ность к сокраще­нию даже при низком ypoi >»^; внутриклеточного кальция [Са²⁺].. Именно така >следовательность событий обеспечивает вазо. оьстрикторный эф­фект ангиотензина-П. Однако ангиотензин-П не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное дей­ствие, вызывая усиленную пролиферацию глад-комышечных клеток и утолщение сосудистой стенки. По этой причине ангиотензин-П назы­вают еще ростовым фактором. Указанный эф­фект опосредуется через активацию протеинки-назы С, тирозинкиназы и вызываемое ими фос-форилирование регуляторных белков. Функци­ональные и морфологические изменения арте­рий, индуцированные ангиотензином-П и дру­гими эндогенными биологически активными веществами, получили название ремоделирова-ния сосудистой стенки.

В последние годы рецепторы ангиотензина-П были обнаружены и в надпочечниках. Стимуля­ция этих рецепторов вызывает усиление секре­ции альдостерона, который индуцирует задерж­ку Na⁺ и воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению объема циркулирующей крови и повышению АД.

Таким образом, ангиотензиновое звено пато­генеза артериальной гипертонии включает в себя три основных компонента: 1) повышение тонуса артерий; 2) ремоделирование сосудистой стенки; 3) усиление секреции альдостерона.

Следует отметить, что одностороннее нарушение почечного кровообращения,как правило, приводит лишь к преходящей гипертензии. Од­нако если при этом у экспериментального жи­вотного удалить вторую («нормальную») почку, развивается стойкое повышение АД. Дело в том, что паренхиматозная ткань почек секретирует не только ренин, но и ряд веществ, которые пре­пятствуют повышению АД, в частности простаг-ландины, способные оказывать прямое сосудо­расширяющее действие, ангиотензиназу, расщеп­ляющую ангиотензин-П, и др. В результате пер­воначальное повышение АД, вызванное гипок­сией одной почки и выбросом ренина, сменяет­ся его нормализацией. Именно этим можно объяснить тот факт, что удаление обеих почек в эксперименте вызывает возникновение стойкой гипертензии, получившей название реноприв-ной.

Симптоматические артериальные гипертензии эндокринного происхождения наблюдаются глав­ным образом при следующих заболеваниях: фе-охромоцитоме, первичном альдостеронизме (син­дром Конна), болезни и синдроме Иценко - Ку-шинга, тиреотоксикозе.

Феохромоцитома. Так называется опухоль мозгового вещества надпочечников, продуциру­ющая значительные количества катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин), концент­рация которых у больных с феохромоцитомой в крови и моче увеличивается в 10-100 раз. Имен­но избыточной секрецией катехоламинов и оп­ределяется гипертензионный синдром при дан­ном заболевании. При феохромоцитоме выделя­ют три варианта артериальной гипертензии: ста­бильную, пароксизмальную (кризовую) и сме­шанный тип с пароксизмами на фоне стабиль­ного повышения АД.

Первичный альдостеронизм (синдром Кон-на). Морфологическим субстратом данного забо­левания чаще всего являются солитарные или (реже) множественные аденомы и идиопатичес-кая гиперплазия клубочковой зоны коры надпо­чечников, секретирующие альдостерон. В насто­ящее время идентифицированы уже три гена, регулирующих секрецию альдостерона. Мутация любого из них ведет к гиперальдостеронизму (так называемый семейный, или первичный, гипе-ральдостеронизм) и АГ. Основные симптомы болезни определяются гиперпродукцией альдос­терона - минералокортикоиды способствуют ре-абсорбции в почках гидратированных ионов на­трия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей крови, а следовательно, к подъему АД и формированию АГ.

Болезнь и синдром Иценко - Кушинга. При­водят к повышению в крови уровня глюкокор-тикоидов, которые при данной патологии игра­ют решающую роль в формировании АГ. Пер­вичное или вторичное (под влиянием АКТГ) по­вышение секреции глюкокортикоидов вызыва­ет увеличение плотности адренорецепторов, ло­кализованных в сердце и сосудах, а также по­вышение их чувствительности к катехоламинам; стимуляцию продукции ангиотензиногена в пе­чени. Вслед за повышением адренореактивнос-ти сердца и сосудов наблюдается увеличение то­нуса сосудов и увеличение сердечного выброса. Результатом этих гемодинамическ- ^v эффектов является увеличение АД.

Гипертиреоз. Возникает при гшк,^ кции щитовидной железы, в результате чего п. а-ется уровень тироксина и трийодтиронина в кро­ви. При этом подъем АД происходит вследствие сочетанного возрастания периферического сопро­тивления артерий и увеличения минутного объе­ма сердца. Последний эффект обусловлен тирок-синзависимой тахикардией.

Гемодинамические гипертензии. Возникают в результате изменении в сердце или крупных сосудах. Чаще развивается систолическая гипер-тензия с увеличением пульсового давления. В одних случаях (коарктация аорты, неспецифи­ческий аортоартериит) гипертензия является региональной, в других - носит системный ха­рактер.

Коарктация аорты - врожденное сегментар­ное сужение нисходящей части грудной аорты, создающее два режима кровообращения в боль­шом круге: гипертензию верхней половины ту­ловища и гипотензию нижней. У мужчин встре­чается в 4 раза чаще, чем у женщин. Неспеци­фический аортоартериит представляет собой системное сосудистое заболевание аутоиммунного генеза, приводящее к повышению ригидности аорты и магистральных артерий, а также к их стенозированию. Одним из клинических прояв­лений этого заболевания служит артериальная гипертензия, вызванная повышением перифери­ческого сосудистого сопротивления. Это патоге­нетическое звено играет важную роль также при потере эластичности сосудистой стенки у паци­ентов с распространенным атеросклерозом аор­ты и магистральных артерий.

Нейрогенные гипертензии. Развиваются при опухолях, ушибах и сотрясениях головного моз­га, менингитах, менингоэнцефалитах, ишемии головного мозга, вызванной атеросклерозом вет­вей брахиоцефальных артерий или сдавлением позвоночных артерий, которые связаны с остео­хондрозом шейно-грудного отдела позвоночни­ка. Патогенез подобных гипертоний обусловлен изменением тонуса высших вегетативных цент­ров, регулирующих уровень АД.

Лекарственные гипертензии. Многие лекар­ственные препараты, воздействуя на разные зве­нья регуляции АД, могут вызывать его повыше­ние. Следует прежде всего обратить внимание на глюкокортикоидные гормоны, широко при­меняемые в терапии различных системных за­болеваний.

Гипертоническая болезнь

Этиология гипертонической болезни. Пер­востепенное значение в возникновении гипертен­зии имеет длительное психоэмоциональное

перенапряжение. Об этом свидетельствуют час­тые случаи развития первичной гипертензии у лиц, переживших ленинградскую блокаду, а так­же у людей «стрессовых» профессий. Особую роль

играют отрицательные эмоции. В отличие от представителей животного мира современный цивилизованный человек часто не имеет возмож­ности «погасить» свое эмоциональное возбужде­ние двигательной активностью. Это способству­ет длительному сохранению в коре головного мозга очага застойного возбуждения и развитию артериальной гипертензии. На этом основании Г.Ф.Ланг и А.Л.Мясников назвали гипертони­ческую болезнь болезнью неотреагированных эмоций.

Гипертоническая болезнь - это «болезнь осе­ни жизни человека, которая лишает его возмож­ности дожить до зимы». Так писал академик А.А. Богомолец, подчеркивая тем самым предраспо­лагающую роль возраста в ее происхождении. Однако нередко первичная гипертензия разви­вается и в молодом возрасте (ювенильная форма гипертензии). Важно при этом отметить, что до 40 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, а после 40 лет соотношение приобретает противо­положный характер.

Важная роль в этиологии первичной гипер­тензии отводится наследственности. На роль генетических факторов указывают и факты вы­сокой конкордантности по гипертонической бо­лезни у однояйцевых близнецов, а также суще­ствование линий крыс, предрасположенных к развитию гипертензии (SHR - spontaneously hypertensive rats). Из 9 уже известных канди-датных генов АГ в последнее время особое вни­мание привлекает ген эндотелиальной NO-син-тетазы. NO-синтетаза, локализованная в стенке артерий, катализирует синтез эндотелийрелак-сирующего фактора, который обеспечивает ва-зодилатацию и снижение АД. По вполне понят­ным причинам аномалия гена, кодирующего синтез этого фермента, может обусловить разви­тие АГ.

Успешное экспериментальное моделирование «солевой гипертензии» говорит в пользу этиоло­гической роли избыточного потребления соли. Однако правильнее, видимо, считать этот фак­тор не столько главной причиной, сколько фак­тором риска. Считают даже, что длительное по­требление более 5 г соли в день способствует раз­витию гипертензии только у лиц, имеющих на­следственное предрасположение к ней.

Патогенез гипертонической болезни. Несмот­ря на то, что эссенциальная и вторичная АГ су­щественно различаются по этиологическим факторам, механизмы артериальной гипертензии, независимо от вызывающих ее причин, имеют много общего. Согласно концепции, разработан­ной Г.Ф.Лангом и А.Л.Мясниковым, «нервное перенапряжение при гипертонической болезни реализуется в расстройстве трофики определен­ных мозговых структур, управляющих артери­альным давлением», прежде всего тех областей коры больших полушарий и подкорковых цент­ров (гиппокамп, миндалевидное тело), экспери­ментальное раздражение которых вызывает по­вышение артериального давления. Так, было установлено, что ишемия головного мозга, выз­ванная у кролика перевязкой сонных артерий, способствует возникновению АГ. У высокоорга­низованных животных (собаки, обезьяны) уда­лось получить рефлексогенную гипертензию пу­тем «сшибки» пищевого и оборонительного реф­лексов. В этом случае гипертензия явилась след­ствием невроза. Непосредственный механизм повышения артериального давления связан с возникновением очага застойного возбуждения (патологической доминанты, по терминологии А.А. Ухтомского) вегетативных центров голов­ного мозга, в первую очередь сосудодвигатель-ного центра. Вазомоторные импульсы, возника­ющие в ядрах гипоталамуса, поступают в ядра продолговатого мозга, откуда по симпатическим путям передаются на сосуды резистивного типа, вызывая повышение их тонуса.

Важную роль в патогенезе гипертонической болезни играет «растормаживание» сосудодви-гательного центра (СДЦ), расположенного в про­долговатом мозге. В норме его активность реф-лекторно подавляется импульсами, поступающи­ми от синокаротидной зоны и рецепторов дуги аорты. При гипертонической болезни активность этого центра очень часто повышена.

Другим слагаемым гипертензивного эффекта, наблюдаемого при возбуждении высших вегета­тивных центров головного мозга, является выб­рос катехоламинов (адреналина и норадренали-на) из мозгового вещества надпочечников в кро­воток. Развитие гипертензии при этом наблюда­ется тогда, когда сс-адренергические эффекты этих гормонов суммарно превышают присущее им влияние на Р-адренергические рецепторы (рис. 134, 135).

Рассмотренные процессы формируются на первой стадии гипертонической болезни, кото­рая называется транзиторной (преходящей) и клинически характеризуется непродолжительны­ми эпизодами повышения АД.

В дальнейшем снижается лабильность и по­является инертность нервных структур, состав­ляющих сосу до двигательный центр, и развива­ется вторая стадия болезни - стабильная. В этой стадии высокий уровень АД поддерживается длительно. Стимулирующим влиянием на сосу-додвигательный центр во второй стадии гипер­тонической болезни обладают не только специ­фические раздражители, но и «посторонние», исходящие из соседних структур импульсы, даже подпорогового уровня. В происхождении стабиль­ного повышения тонуса сосудов имеют значение формирующиеся в этой стадии «порочные кру­ги». В результате повышения АД развивается парабиоз барорецепторов сосудов и выпадает их тормозный контроль над нейронами сосудодви-гательного центра (схема 29). В итоге тонус со­судов повышается еще сильнее. Спазм сосудов приводит к гипоксии юкстагломерулярного ап­парата почек и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В свою очередь, ише-мическая стимуляция аденогипофиза реализу­ется в секреции АКТГ и, следовательно, повы­шении содержания в крови гормонов коры над-почеников (минерало- и кортикостероидов). По­этому высокий тонус сосудов поддерживается продолжительное время. В механизме гиперто­нии также играет роль повышение чувствитель­ности стенки сосудов к катехоламинам (КА), и даже небольшие дозы адреналина оказывают вы­раженный вазоконстрикторный эффект.

Таким образом, определяющую роль в пато­генезе АГ играют изменения нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Конечным звеном этого патологического процесса является изме­нение функциональной активности ионотранс-портирующих систем плазматической мембраны, что ведет к перегрузке клеток ионами кальция и патологическому повышению тонуса кровенос­ных сосудов. Такая концепция патогенеза арте­риальной гипертензии была выдвинута Ю.В.По­стновым и С.Н.Орловым, которые назвали ее мембранной концепцией.

Третья стадия гипертонической болезни - ста­дия органных изменений. В начале этой стадии можно обнаружить гипертрофию левого желу­дочка. В дальнейшем развивается кардиоскле­роз и присоединяется сердечная недостаточность. Со стороны внутренних органов отмечаются ишемические повреждения, которые индуциро ваны морфологическими изменениями стенки сосудов (гиалиноз, склероз, атеросклероз). Наи­более характерным является повреждение парен­химы почек с развитием хронической почечной недостаточности, задержкой жидкости в организ­ме и прогрессированием АГ.

Артериальная гипертензия независимо от причин, ее обусловивших, протекает длительно и имеет тенденцию к неуклонному прогрессиро-ванию. Однако относительно «спокойное» раз­витие заболевания может осложняться возник­новением так называемых гипертензивных (ги­пертонических) кризов.

Гипертензивный криз представляет собой внезапное повышение АД, сопровождаемое по­явлением или усугублением уже имеющейся церебральной и/или кардиальной симптомати­ки. Систолическое АД при этом очень быстро может повыситься до 190-270 мм рт.ст., а диас-толическое - до 120-160 мм рт.ст. Прямой зави­симости между уровнем АД и выраженностью симптоматики криза не наблюдается. Тяжесть криза определяется не столько величиной подъе­ма АД, сколько степенью развившейся дисфун­кции жизненно важных органов - головного моз­га и сердца. Гипертензивный криз относится к разряду ургентных (неотложных) ситуаций, по­скольку механизмы адаптации сердечно-сосуди­стой системы могут при этом оказаться несосто-

ятельными по причине быстрого развития ги-пертензии. Криз, как правило, проявляется силь­нейшими головными болями, тошнотой, рвотой и может закончиться гибелью пациента от ин­фаркта миокарда или мозгового инсульта, по­этому требует экстренного медикаментозного вмешательства, направленного на нормализацию АД.

14.2.3. Легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛГ), или артериаль­ная гипертензия малого круга кровообраще­ния, - это патологическое состояние, характе­ризующееся повышением систолического, ди-астолического и среднего давления в легочной артерии. В малом круге кровообращения, как и в большом, АД может повышаться при усиле­нии работы сердца (увеличение минутного объе­ма правого желудочка) и/или росте сопротивле­ния легочных сосудов. Однако артерии малого круга кровообращения обладают большой рас­тяжимостью, и для заметного повышения АД необходимо увеличение минутного объема кро­вообращения как минимум в 3 раза или умень­шение емкости сосудов малого круга кровообра­щения примерно на 2/3.

Различают первичную легочную гипертен-зию, которая развивается при заболеваниях кардиоваскулярной системы (артериит, митраль­ный стеноз), вызывающих рост сосудистого со­противления в малом круге, и вторичную ле­гочную гипертензию, которая связана с умень­шением емкости сосудистого русла малого кру­га кровообращения и наблюдается при тромбо­эмболии легочной артерии, заболеваниях легких, резекции легочной ткани, пневмотораксе и т.п.

Примером первичной легочной гипертензии может служить повышение АД в сосудах малого круга при митральном стенозе и дефектах пере­городок сердца. Основным звеном патогенеза ЛГ при митральном стенозе является нарушение тока крови из левого предсердия в левый желу­дочек, что приводит к застою крови в системе легочных вен с последующим повышением ар­териального давления в артериях малого круга кровообращения согласно рефлексу Китаева (см. ниже). Артериальная ЛГ при дефекте межпред-сердной или межжелудочковой перегородки свя­зана с шунтированием крови слева направо и гиперволемией малого круга кровообращения.

В случае вторичной гипертензии, которая наиболее часто развивается при бронхолегочных заболеваниях, повышение давления в артериях малого круга обусловлено уменьшением объема кровяного русла у пациентов с пневмосклерозом и эмфиземой легких. Иногда артериальная ле­гочная гипертензия возникает при острых ле­гочных заболеваниях, например при тяжелом, затянувшемся приступе бронхиальной астмы.

При хронических заболеваниях легких, мит­ральном стенозе и некоторых других заболева­ниях давление в легочной артерии нередко ока-

зывается повышенным в 4-6 и даже в 9 раз по сравнению с нормой (рис. 136).

Выраженность гипертензии малого круга за­висит от действия двух факторов, первым из которых является механическое препятствие кровотоку, например стеноз митрального клапа­на, сдавление или окклюзия артериол, а вторым - рефлекторное сужение резистивных сосудов малого круга. Устранение митрального порока с помощью методов реконструктивной кардиохи­рургии во многих случаях сравнительно быстро приводит к обратному развитию легочной гипер­тензии. При этом у ряда больных давление в truncus pulmonalis снижается в течение несколь­ких месяцев после операции с 120-125 до 20-25 мм рт.ст.

Легочная гипертензия приводит к перегруз­ке повышенным давлением правых отделов сер­дца с развитием «легочного сердца» (см. разд. 14.3.3).

14.2.4. Сосудистая недостаточность

Классификация гипотонии. Выделяют две группы гипотонии: острую сосудистую недоста­точность и хроническую недостаточность тонуса сосудов.

Острая сосудистая недостаточность - это патологическое состояние, основным звеном которого является уменьшение объема цирку­лирующей крови (ОЦК), приводящее к сниже­нию артериального и венозного давления. Про­явлениями этого процесса служат шок, коллапс и обморок (см. гл. 3).

Коллапс - вид острой сосудистой недостаточ­ности, характеризующийся резким понижени­ем артериального и венозного давления и сни-" жением массы циркулирующей крови в сосуди­стой системе. По этиологии различают следую­щие виды коллапса:

1.Токсико-инфекционный. Развивается при кишечных инфекциях (дизен­терия, сальмонеллез и др.), возбудители кото­рых выделяют эндотоксин, высвобождающийся при гибели микробных тел. При интенсивной антибактериальной терапии может возникнуть одномоментная гибель огромного количества микробов. Высвобождающиеся при этом большие дозы эндотоксина вызывают поражение нервно-мышечного аппарата стенки сосудов с последу­ющей их атонией, что и приводит в конечном итоге к состоянию коллапса 2.Постгеморрагический. Возни­кает при острой массивной кровопотере и свя­зан с быстрым уменьшением объема циркули­рующей крови и снижением тонуса сосудов.

3. Панкреатический. Может насту­пить при тяжелой травме живота, сопровожда­ющейся размозжением ткани поджелудочной железы и поступлением в кровь панкреатичес­кого сока. Установлено, что трипсин, действуя на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, вызывает резкое снижение ее тонуса, что приво­дит к развитию коллапса.

4.Аноксический. Возникает при быстром снижении парциального давления кис­лорода во вдыхаемом воздухе. Развивающаяся в этом случае гипоксия вызывает снижение тону­са гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что приводит, в свою очередь, к резкому расшире­нию сосудов.

б.Ортостатический. Может возник­нуть у больных после длительного (многоднев­ного) постельного режима при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Патогенез различных видов коллапса во мно­гом идентичен. В механизме развития этого вида острой сосудистой недостаточности важную роль играет снижение тонуса емкостных сосудов (пре­имущественно мелких вен), в которых обычно сосредоточена основная масса (75-80%) крови. Такая ситуация может возникнуть вследствие прямого действия различных токсинов на глад­кую мускулатуру сосудов или явиться результа­том снижения тонической активности симпато-адреналовой системы в сочетании с ваготонией. Депонированная кровь не участвует в циркуля­ции, что приводит к снижению ОЦК. Итогом этих изменений является уменьшение венозно­го притока крови к сердцу и вторичное сниже­ние сердечного выброса, в результате чего пато­логический процесс усугубляется. В дальнейшем при прогрессировании сосудистой недостаточно­сти развивается гипоксия тканей, нарушаются окислительно-восстановительные процессы и возникает ацидоз. Сознание может быть сохра­нено.

Обморок - острая сосудистая недостаточность, проявляющаяся кратковременной потерей созна­ния. Возник

1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: