 |
Послеоперационный рецидивный зоб.
|
|
|
|
Послеоперационный рецидив является одной из основных причин неудовлетворенности результатами хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ. Послеоперационный рецидивный зоб (ПРЗ) ― собирательное понятие, которое характеризуется появлением патологических тиреоидных симптомов у пациентов, перенесших операцию на ЩЖ. Этот термин применяется к различным по морфологической структуре заболеваниям органа.
Одной из важных задач хирургии ЩЖ является предупреждение рецидивов (Зауербух Ф., 1930). В современной литературе, как правило, указывается не истинная частота рецидивов, а количество повторных операций производимых в клиниках при рецидивном зобе. За последнее десятилетие эти цифры составляют, по данным разных авторов от 3 до 7 % (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990; Амирова Н.М., 1996; Селиверстов О.В. и соавт., 1997; Пинский С.Б. и соавт., 1998). Все исследователи отмечают, что количество собственных рецидивов значительно ниже, однако соглашаются, что часть больных подвергается оперативному лечению в других клиниках.
Диагностика ПРЗ не всегда проста. Пальпаторное исследование часто бывает малоинформативным. Только сопоставление результатов клинического, лабораторного, радиоизотопного, ультразвукового и рентгенологического методов исследования позволяет уточнить функциональную активность тиреоидного остатка (ТО) и изучить топографоанатомические взаимоотношения с другими органами шеи. Авторами, занимающимися проблемами диагностики и лечения ПРЗ, называются различные причины влияющие на частоту возникновения последнего. В.М.Седов с соавт. (1999) полагают, что основными из них являются следующие: квалификация и опыт хирурга в лечении заболеваний ЩЖ; объем удаленной ткани ЩЖ; индивидуальные особенности больного; морфологическое строение зоба; сроки, прошедшие после операции. Большинство авторов считает необходимым выделять «ложные» и «истинные» рецидивы. Первые возникают в ранние сроки после операций, как следствие оставления заведомо измененных участков ЩЖ при ее неадекватной интраоперационной ревизии. Ко вторым относят появление в более поздние сроки в неизмененной ткани ЩЖ патологических образований под влиянием тех же причин, что и при первичном заболевании (Баранов В.Г.,1977; Камардин Л.Н. и соавт., 1991). Многие авторы говорят об отсутствии точных критериев для определения характера рецидива по данному признаку (Семенов В.С. и соавт., 1972; Полищук И.С., 1977; Брейдо И.С., 1998).
|
|
|
И.А.Шухгалтер и соавт. (1990) полагают, что 45,4 % больных РПЗ имеют ложный характер рецидива, что обусловлено нерадикальностью предыдущей операции. В качестве типичных интраоперационных ошибок, приводящих к рецидиву называют оставление перешейка и пирамидального отростка железы, оставление тиреоидной ткани в ретротрахеальной, ретроэзофагеальной или медиастинальной зонах, незамеченные мелкие аденомы. Е.М.Гоч с соавт. (1994) также уверены, что у большинства больных имеют место ложные рецидивы, а позднее их поступление в стационар связано с длительной, безуспешной консервативной терапией. Ряд авторов считают разделение истинных и ложных рецидивов в значительной степени условным (Волков А.И. и соавт., 1975). Необходимо отметить, что у многих больных зобом исходно имеется сочетание заболеваний ЩЖ, когда одно из них протекает на фоне другого (рак на фоне ДТЗ, узловой зоб на фоне АИТ и т.д.). В подобных ситуациях рецидив возможен как за счет основного, так и фонового заболевания. Кроме того, иногда встречаются «имплантационные» рецидивы, когда в процессе резекции ЩЖ измененный участок ткани попадает в мышцы или подкожную клетчатку шеи и там приживается. В последние десятилетия становится очевидным, что у ряда больных в тиреоидном остатке развивается новое, отличное от исходного, заболевание требующее другой лечебной тактики. И, поскольку, эти наблюдения не всегда являются в полном смысле рецидивами, следует выделять новые заболевания тиреоидного остатка (Романчишен А.Ф. с соавт., 1994). В результате анализа этиопатогенеза и морфологических исследований предложена следующая классификация рецидивного зоба (Романчишен А.Ф. с соавт., 1996):
|
|
|
1. Рецидив прежнего заболевания ЩЖ:
· диффузных токсических и эутиреоидных форм зоба;
· узловых форм зоба;
· рака ЩЖ.
2..Продолжающийся рост оставленных аденомы, узлового коллоидного зоба, карциномы, регионарных метастазов рака ЩЖ.
3. Сочетание нескольких прежних заболеваний.
4. Новые заболевания тиреоидного остатка:
· Диффузные формы зоба;
· Узловые формы зоба;
· Рак ЩЖ в тиреоидном остатке после операции по поводу другого заболевания;
· Сочетание нескольких новых заболеваний.
5. Сочетание нового и рецидив прежнего заболевания.
Наибольшую вероятность развития рецидива имеют больные полинодозными формами зоба. По данным А.Ф.Романчишена с соавт. (1994) среди всех повторно оперируемых пациентов эта группа составляет 62 %. Рецидивы чаще возникают после экономных резекций или энуклеаций узлов. В.М.Седов и соавт. (1999) полагают, что рецидив маловероятен при оставлении около 20 г неизмененной тиреоидной ткани. Однако, Бронштейн М.Э. и соавт. (1994) выявили, что у 55 % больных полинодозным зобом вне узлов наблюдаются очаговые изменения ткани железы с тенденцией к узлообразованию, что может в дальнейшем послужить источником рецидива зоба. Возникновение рецидивного токсического зоба связывается со следующими причинами: неадекватностью первой операции; аденоматозным перерождением тиреоидного остатка, расстройствами (гиперстимуляция) центрального звена нейроэндокринной регуляции (Бубнов А.Н., 1993).
Вопрос о хирургической тактике при рецидивном зобе до сих пор вызывает разногласия. Ф.А. Агафонов (1966) рекомендует повторное хирургическое вмешательство на ЩЖ в следующих ситуациях:
|
|
|
1. Сохранение признаков тиреотоксикоза в течение 4 – 5 месяцев или нарастание их после операции по поводу токсических форм зоба;
2. Неэффективность консервативного лечения при рецидивном аденоматозном или смешанном зобе;
3. Подозрение о развитии злокачественной опухоли в рецидивном зобе или тиреоидном остатке;
4. Невозможность дифференцировать форму ПРЗ (диффузный или узловой) без оперативного вмешательства;
5. Наличие обезображивающих послеоперационных кожных рубцов, особенно спаянных с трахеей и затрудняющих глотание, а также рубцов нарушающих функцию сосудов шеи, возвратных нервов и околощитовидных желез.
В.М.Седов и др. (1999) считают, что показаниями к повторному хирургическому вмешательству при рецидивном ДТЗ являются: а) большие размеры зоба; б) компрессия окружающих органов и тканей; в) противопоказания к тиреостатической терапии. По мнению И.С.Брейдо (1998) при рецидивах узлового зоба операция показана в случае возникновения узлов на стороне предшествующего вмешательства. При рецидиве аденоматозного зоба в неоперированной ранее доле ЩЖ от выполнения вмешательства автор рекомендует воздержаться. Ряд авторов придерживаются более активной тактики и считают наличие аденоматозного ПРЗ показанием к операции во всех случаях (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990). Другие исследователи рекомендуют отказ от хирургического вмешательства при доброкачественных формах ПРЗ при отсутствии жизненных показаний к операции (Peix J.L. et al., 1997).
Существует мнение, что больные с рецидивным зобом составляют группу высокого риска в отношении рака ЩЖ (Шухгалтер И.А. и соавт.,1990; Гоч Е.М. и соавт.,1994; Седов В.М. и соавт., 1999). Этим объясняется «агрессивный» хирургический подход к данной категории пациентов. В то же время, ряд исследований не подтверждают высокую частоту развития рака ЩЖ в рецидивном зобе (Романчишен А.Ф., 1992).
Хирургические вмешательства при ПРЗ технически сложны, для их выполнения необходима высокая квалификация хирурга. Повторные операции на ЩЖ часто атипичны и требуют индивидуального планирования (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990). Технические сложности этих операций обусловлены выраженным рубцовым процессом после предыдущего вмешательства, необычным направлением роста рецидива, изменением топографо-анатомических соотношений структур шеи ― сосудов и нервов, трахеи и гортани, околощитовидных желез, тиреоидного остатка (Камардин Л.Н. и соавт., 1981; Цариковская Н.Г. и соавт., 1984; Грубник Б.П., 1987). Указанные особенности определяют повышенный риск послеоперационных специфических и неспецифических осложнений.
|
|
|
К сожалению чрезвычайно важный в данной ситуации вопрос о терминологии в отношении объема повторной операции остается нерешенным. Ряд авторов при повторных вмешательствах на ЩЖ используют такие же названия, как и при первичных операциях, указывая при этом лишь окончательный объем оставляемой ткани (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990; Селиверстов О.В. и соавт., 1997; Седов В.М. и соавт., 1999).
В литературе приводятся различные мнения в отношении выбора метода анестезии при ПРЗ. Есть сторонники как местной анестезии (Васютков В.Я., 1999), так и эндотрахеального наркоза (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990; Селиверстов О.В., 1996). Существуют разногласия в отношении выбора объема вмешательства при ПРЗ. Многие хирурги считают адекватным удаление узловых образований максимальным сохранением окружающей макроскопически неизмененной паренхимы. Такой подход во многих случаях позволяет избежать послеоперационного гипотиреоза. Некоторые авторы считают, что при повторных операциях по поводу полинодозного зоба следует выполнять субтотальную резекцию ЩЖ (Бронштейн М.Н. и соавт., 1994; Kraimps J.L. et al., 1993). Другие полагают, что при билатеральном многоузловом зобе необходимой операцией является тиреоидэктомия (La Gamma A. et al., 1994). По данным клиники проф. А.Ф.Романчишена (1996) у 77,5 % больных ПРЗ объем резекции при повторных вмешательствах приходится доводить до субтотальной. Наиболее часто неизмененную ткань железы удается оставить у одного из верхних полюсов долей. Примерно в 20 % наблюдений приходиться выполнять тиреоидэктомию по причине отсутствия макроскопически неизмененной ткани. Тщательная ревизия удаляемой ткани позволяет выявить и сохранить неизмененные ее участки с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза. Хорошие результаты получены при аутотрансплантации участков тиреоидной удаленной ткани, которые имплантируются в кивательную или короткие мышцы шеи (Шерстнов М.Ю., 1993). Пересаживаемые кусочки ткани должны быть тщательно осмотрены. При подозрениях о злокачественном характере заболевания необходимо интраоперационное гистологическое исследование.
|
|
|
Показания к хирургическому лечению рецидивного ДТЗ аналогичны показаниям к первичной операции. Целью вмешательства является доведение окончательного объема резекции до субтотальной. Выбор места и объема оставляемой ткани зависит от способа первичной резекции ― по методу О.В. Николаева или Е.С. Драчинской, и определяется индивидуально в каждом случае. У больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и небольшими размерами тиреоидного остатка без аденоматозных изменений возможны альтернативные, менее травматичные способы лечения. Для этой группы пациентов разрабатываются методики этаноловой или лазерной деструкции остатка ЩЖ (Селиверстов О.В. и соавт., 2000). Все больные перенесшие повторные вмешательства на ЩЖ нуждаются в диспансерном наблюдении, периодическом исследовании гормонального статуса. Назначение тиреоидных препаратов возможно с лечебной целью при наличии явного или скрытого гипотиреоза, аутоиммунных процессах в остатке железы.
ДИЗЭМБРИОПАТИИ ЩЖ.
Нарушения закладки и формирования ЩЖ происходят на ранних этапах эмбриогенеза — в течение 1-го и 2-го месяцев внутриутробного развития. Помимо агенезии ЩЖ, следует различать две принципиально разные группы дизэмбриопатий — эктопии (добавочные железы) и дистопии. При эктопиях ЩЖ имеется на своем обычном месте и, кроме этого, отмечаются дополнительные участки тиреоидной ткани в различных органах. При дистопиях «основная» ЩЖ отсутствует и вся имеющаяся в организме тиреоидная ткань расположена в необычных местах. К сожалению, до сих пор в литературе наблюдается терминологическая путаница в этом вопросе. Многие авторы все случаи необычного расположения ЩЖ называют добавочным (аберрантным, аберрирующим) зобом, либо же все это называется дистопиями или эктопиями. В.А.Крижановский и соавт. (1964) справедливо замечают, что «... о добавочной щитовидной железе можно говорить лишь в том случае, если наряду с ней имеется основная щитовидная железа». Пороки развития ЩЖ могут заключаться в ее отсутствии (агенезия или атиреоз), нарушениях процесса миграции от корня языка к дефинитивному положению на уровне 2 - 4 колец трахеи. Если следовать концепции о происхождении ЩЖ из 3-х зачатков, то нарушения процесса их слияния могут приводить к отсутствию перешейка, образованию боковых и некоторых других локализаций добавочных желез из соответствующих боковых зачатков. Что касается врожденного отсутствия ЩЖ, по мнению ряда авторов в большинстве случаев под этим диагнозом кроется невыявленная локализация ЩЖ в корне языка, поскольку задержавшийся на этом уровне зачаток железы часто функционально малоактивен, почти не захватывает радиоактивный йод и поэтому труден для обнаружения (Балаболкин М.И. и соавт., 1982). Кроме эктопий и дистопий тиреоидной ткани к порокам развития ЩЖ относят срединные кисты шеи, возникающие при нарушениях редукции ductus thyreoglossus. Боковые кисты шеи часто рассматриваются в литературе вместе со срединными. Однако, по мнению большинства исследователей они не имеют отношения к эмбриогенезу ЩЖ, а связаны с нарушениями редукции зобно-глоточного протока (ductus thymopharyngeus) в процессе миграции тимуса в средостение. Наконец, вместе с пороками развития ЩЖ часто указывается зоб яичника или struma ovarii.
Зоб корня языка и остатков щито-язычного протока. Это заболевание впервые описал W. Hickman в 1896 г., в отечественной литературе первое описание принадлежит Я.Б.Зельдовичу (1897). Это заболевание встречается с частотой 1 случай на 1 - 4 тысячи среди различных форм зоба. Зоб корня языка возникает при задержке миграции ЩЖ, когда она полностью или частично остается в области слепого отверстия языка. Примерно у 70 % больных ЩЖ на обычном месте отсутствует. У детей это заболевание встречается реже, чем у взрослых, чаще всего больные — женщины 10 - 30 лет. Клиническая манифестация обычно происходит в периоды полового созревания, беременности, лактации. При наличии ЩЖ на обычном месте тиреоидная ткань в корне языка может ничем себя не проявлять. В случае дистопии характерны явления гипотиреоза вплоть до микседемы и кретинизма. В редких случаях описываются явления тиреотоксикоза. Имеются данные, что неизмененная ткань ЩЖ в корне языка обнаруживается лишь в 15 % наблюдений. Среди клинических проявлений, заставляющих пациентов обращаться к врачу, характерны нарушения глотания, затруднение дыхания, гнусавость и осиплость голоса, ощущение инородного тела в глотке. Иногда зоб корня языка может впервые проявиться массивным кровотечением. Узловое образование в корне языка, как правило, легко обнаруживается при осмотре полости рта и ларингоскопии. Неоценимую помощь в диагностике оказывают радиоизотопное сканирование и пункционная биопсия.
Лечебная тактика при зобе корня языка вызывает некоторые разногласия. Ряд авторов считают, что во всех случаях показано хирургическое удаление тиреоидной ткани в корне языка. Большинство клиницистов используют оперативное лечение только при наличии показаний, к которым относят признаки злокачественной опухоли, выраженный тиреотоксикоз, расстройства дыхания и глотания, кровотечение. Имеются предложения лечить заболевание радиоактивным йодом, раствором Люголя, гормонами ЩЖ, но следует учитывать, что тиреоидная ткань в корне языка часто неполноценна и в ряде случаев плохо захватывает препараты йода. При отсутствии выраженных расстройств дыхания и глотания рекомендуют наблюдение.
Небольшие образования в корне языка могут быть удалены через полость рта. В настоящее время чаще используют надподъязычную или боковую фаринготомию, иногда в сочетании с манипуляциями через ротовую полость. Существует предложение при этих операциях производить провизорную или постоянную перевязку язычных артерий во избежание массивного кровотечения. В случае злокачественной опухоли необходимо ее широкое иссечение в пределах здоровых тканей. Если имеется фиброзный тяж (остаток ductus thyreoglossus) его также необходимо иссечь и резецировать подъязычную кость. Ю.М.Михайлов и соавт. (1981) предлагают при фаринготомии не вскрывать слизистую оболочку глотки, что улучшает послеоперационное течение. Многие хирурги при значительных размерах образования начинают вмешательство с трахеостомии, при благоприятном течении послеоперационного периода деканюляцию проводят через 1 - 2 недели. Заканчивают операцию установкой зонда в пищевод для кормления в раннем послеоперационном периоде. Имеются предложения выполнять аутотрансплантацию удаленной из области корня языка ткани ЩЖ (при отсутствии патологических изменений) на обычное место или в мышцы живота, однако, многие из таких операций успеха не принесли.
Приводим собственное наблюдение зоба корня языка: Больная П., 42 лет госпитализирована в клинику 28.07.97 с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи и в подчелюстных областях, гнусавость голоса, поперхивание, дисфагию. В 13-летнем возрасте ЛОР-врачом обнаружен узел в корне языка, предложена операция, от которой пациентка отказалась. Через 10 лет заметила узел на шее, в 39-летнем возрасте, после второй беременности появились затруднения дыхания и глотания, изменился тембр голоса, могла принимать только жидкую пищу.
При осмотре в подчелюстных областях и по средней линии шеи имеется конгломерат узлов размерами 3 – 4 см, плотно-эластической консистенции, ограниченно подвижных. При осмотре полости рта виден узел диаметром 2,5 см в области корня языка. ЩЖ пальпаторно и при ультразвуковом исследовании на обычном месте не определяется. При радиоизотопном сканировании выявлено небольшое накопление препарата в подчелюстных областях.
Оперирована под эндотрахеальным наркозом с интубацией через носовой ход. Поперечным дугообразным доступом на уровне подъязычной кости выделены и иссечены узловые образования в правой подчелюстной области, корне языка и выше подъязычной кости. При ревизии ЩЖ на обычном месте отсутствует. Операция закончена установкой пищеводного зонда, который удален на 4-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка наблюдается в течение 4 лет, проводится заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов.
Боковые аберрантные железы. Боковые добавочные ЩЖ относят к эктопиям. Они возникают при нарушениях слияния срединного и боковых зачатков ЩЖ согласно теории ее трехзачаточного происхождения. Впервые в отечественной литературе аберрантные боковые струмы описаны Э.Г.Салищевым в 1891 г. В боковых добавочных ЩЖ могут возникать доброкачественные или злокачественные опухоли. Многие авторы считают, что опухоли в боковых аберрантных узлах во всех случаях являются метастазами «оккультного» рака ЩЖ в глубокие шейные лимфатические узлы (Черенько М.П., 1990). Дискуссия о возможности существования боковых добавочных ЩЖ не прекращается в течение многих лет. Для диагностики боковой аберрантной струмы очень важны анамнез (длительное, часто с рождения, существование опухоли), отсутствие воспалительных изменений, характерных для различных лимфаденитов. Пункционная биопсия и результаты сканирования с радиоактивным йодом в большинстве случаев позволяют достоверно установить диагноз (Kozol R. et al., 1993). Однако, порой даже при гистологическом исследовании чрезвычайно трудно дифференцировать рак в добавочных боковых ЩЖ от метастазов рака ЩЖ в шейные лимфатические узлы. Ряд авторов считают, что боковые добавочные ЩЖ имеют высокую склонность к злокачественной трансформации. Рак в боковых ЩЖ как правило, имеет папиллярную структуру. Большинство клиницистов считают наличие добавочных боковых ЩЖ показанием к операции вследствие частого развития рака в них, а также с учетом того, что при этом почти всегда имеется основная железа.
Редкие локализации дистопированной и эктопированной тиреоидной ткани. В литературе имеются описания очагов тиреоидной ткани в жировой клетчатке и скелетных мышцах, в затылочной и подчелюстной областях, внутриглоточно и в заглоточном пространстве, в стенке пищевода и трахеи, в переднем и заднем средостении, в ткани лимфатических узлов в области сосудистого пучка шеи, в стенке твердого неба и надгортаннике, в перикарде и диафрагме, в сердце, в забрюшинном пространстве, в стенке желудка и желчного пузыря, в паховой области, во влагалище. Среди редких локализаций таких желез наиболее часто описывают так называемый внутригрудной зоб. При локализации в заднем средостении зоб почти всегда находится справа от пищевода (Неймарк И.И., 1981), основное его проявление — дисфагия. В случае локализации в переднем средостении чаще наблюдается компрессия трахеи. Большинство авторов считают наличие внутригрудного зоба показанием к операции вследствие опасности возникновения рака в нем и развития тиреотоксикоза. Что касается казуистических наблюдений локализации зоба в нижележащих областях, здесь сложно говорить о какой-либо тактике, поскольку в абсолютном большинстве случаев диагноз впервые устанавливается лишь при гистологическом исследовании удаленного образования.
Овариальный зоб. Это заболевание представляет из себя опухоль яичника, состоящую из ткани ЩЖ. Струма яичника не связана с патологией развития ЩЖ. Тиреоидная ткань, обнаруживаемая в яичнике, относится к герминогенным опухолям яичников — тератомам. Зоб яичника встречается в 2,7 - 3 % случаев тератом этого органа и в 0,3 % всех опухолей яичников, болеют женщины любых возрастных групп. Ввиду редкости заболевания многие связанные с ним вопросы до сих пор не изучены. Согласно данным микроскопических исследований ткань овариального зоба не отличается от тиреоидной ткани (Pardo-Mindan F. et al., 1983). Примерно в 12 % наблюдений зоб яичников функционирующий. В ряде случаев (от 5 до 15 %) наличие ткани ЩЖ в яичниках обусловливает клинику тиреотоксикоза. Зоб яичника может сочетаться с гиперплазией и узловой трансформацией ЩЖ. Злокачественные варианты овариального зоба наблюдаются в 5 - 37 % наблюдений, в основном это фолликулярный и папиллярный раки, карциноидные опухоли.
Диагностика овариального зоба весьма трудна, чаще всего диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Дооперационная диагностика при помощи радиоизотопного исследования с I131 относится к числу казуистических наблюдений и обычно случайна. Вопрос тактики лечения зоба яичников до сих пор вызывает разногласия. Чаще всего применяется хирургический метод, при метастатических вариантах описано успешное лечение радиоактивным йодом после удаления «основной» ЩЖ. Существуют сторонники «радикального» и «консервативного» хирургического подхода. Последний подразумевает удаление только придатков матки с одной стороны и наиболее оправдан у молодых женщин.
Срединные кисты и свищи шеи. Эти дизэмбриопатии возникают при неполной облитерации ductus thyreoglossus. По мнению Н.Ю.Бомаш (1981) незаращенный щитовидно-язычный проток превращается в кисту в результате нагноения. Проникновение инфекции происходит из ротовой полости, поскольку срединные кисты часто сообщаются с ней через слепое отверстие языка. Наружная стенка срединных кист шеи представлена соединительной тканью, а изнутри они выстланы чаще всего цилиндрическим и многослойным плоским эпителием. В ряде случаев (около 15 %) в стенке кист могут встречаться островки нормальной тиреоидной ткани, поэтому иногда в них развивается рак — обычно папиллярный, редко — фолликулярный, крайне редко — анапластический, относительно редко в срединных кистах развивается плоскоклеточный рак (O’Connel M. et al., 1998). Срединные кисты и свищи встречаются, по-видимому, чаще других пороков развития ЩЖ. Половых различий в заболеваемости не отмечается. Клинически срединные кисты проявляют себя наличием опухолевидного образования или свища на передней поверхности шеи по средней линии на различных уровнях от слепого отверстия языка до яремной вырезки грудины. Наиболее типичная локализация — между подъязычной костью и перешейком ЩЖ. Лечение срединных кист и свищей шеи должно быть хирургическим, учитывая частые нагноения их и возможность развития злокачественных новообразований. Срединные свищи и кисты шеи в отличие от боковых можно оперировать у детей начиная с раннего возраста (3 - 4 года). Операция заключается в иссечении кисты и свища (или соединительнотканного тяжа, идущего к подъязычной кости). При этом, большинство авторов рекомендуют резецировать подъязычную кость, поскольку в противном случае весьма вероятен рецидив заболевания. В классическом виде эту операцию предложил в 1920 г. W. Sistrunk, поэтому в зарубежной литературе она носит его имя. Основными моментами операции Систранка являются поперечный доступ на уровне подъязычной кости, предварительное прокрашивание свища (при его наличии) метиленовой синькой, резекция подъязычной кости с последующим ее сшиванием, тщательное и широкое иссечение свища или остатков протока на всем протяжении до корня языка. Остатки щито-язычного протока по данным гистологических исследований нередко бывают множественными или имеют разветвленное строение. Такие отроги макроскопически незаметны. Считается, что именно поэтому, даже при правильной оперативной технике, частота рецидивов заболевания не ниже 5 %.
Боковые кисты и свищи шеи. По мнению большинства исследователей эти образования не имеют отношения к патологии развития ЩЖ и возникают при незаращении протока вилочковой железы, возникающей из 3-й пары глоточных карманов, при ее каудальной миграции в эмбриогенезе. По ходу опускания зачатка тимуса в средостение первоначально имеется зобно-глоточный проток (ductus thymopharyngeus), сообщающийся с полостью глотки. В дальнейшем этот проток облитерируется. Незаращение ductus thymopharyngeus приводит к формированию кисты, которая при нагноении и прорыве наружу превращается в свищ. Впервые подробно боковые кисты и свищи в отечественной литературе описал и предложил термины Р.И.Венгловский в 1909 г. Эти образования обычно располагаются по передне-внутреннему краю musculus sternocleidomastoideus в верхней или средней ее трети. Также как и при срединных кистах, часто имеется плотный тяж, идущий к боковой стенке глотки или к рогу подъязычной кости. Внутреннюю выстилку образует мерцательный, призматический или (чаще всего) многослойный плоский эпителий. Наружный слой состоит из соединительной ткани. В случае сообщения кожного свища с полостью глотки и при наличии наружного отверстия он называется полным. Такие свищи чаще всего врожденные. При наличии сообщения лишь с полостью глотки свищ называют неполным внутренним. Внутреннее отверстие свища обычно располагается у верхнего полюса глоточной миндалины. Если имеется только отверстие на коже свищ называют наружным неполным (Стегайлов Р.А., 1990). Кожа в окружности свища часто воспалена. Наружных отверстий может быть несколько.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, средний возраст манифестации — 15 - 17 лет. Помимо клинической диагностики (длительно существующее безболезненное эластическое опухолевидное образование в характерном месте) применяют контрастирование свища водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами, анилиновыми красителями, вкусовыми веществами. Важное значение имеет пункционная биопсия. Боковые кисты и свищи шеи нередко подвергаются нагноению вследствие инфицирования из полости глотки, описаны также случаи развития злокачественных опухолей в них. Дифференциальную диагностику боковых кист шеи следует проводить с лимфангиомой и лимфаденитом.
Большинство авторов рекомендуют активную хирургическую тактику при обнаружении боковых кист и свищей. При этом, во время операции очень важно полностью иссечь свищевой ход (предварительно прокрашенный синькой) во избежание рецидива заболевания, иногда приходиться прибегать к резекции подъязычной кости в области ее рогов. Используют вертикальные, горизонтальные и комбинированные доступы. Учитывая сложность анатомических условий, операцию рекомендуют выполнять не раньше 5 - 7-летнего возраста (Стегайлов Р.А., 1990).
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩЖ.
Перечень заболеваний ЩЖ не исчерпывается широко распространенными общеизвестными видами ее патологии. В клинической практике изредка (не более 0,1 % тиреоидной патологии) встречаются такие поражения ЩЖ, которые могут быть отнесены к казуистике: туберкулез, эхинококкоз, грибковые заболевания, амилоидоз, сифилис, лимфогранулематоз, саркоидоз.
Туберкулез ЩЖ. Распространенное в XIX веке мнение о том, что туберкулез никогда не развивается в ЩЖ, в последующем было опровергнуто. Если R.Virchov (1864) считал, что зоб и туберкулез взаимно исключают друг друга, то позднее клиницистам были уже известны факты благоприятного течения туберкулеза легочной локализации при его сочетании с тиреотоксикозом. Туберкулез ЩЖ является вторичным заболеванием и выявляется при туберкулезном поражении других органов, прежде всего – при милиарном процессе в легких. В то же время имеются веские доказательства возможности изолированного туберкулеза ЩЖ. Редкость этой патологии трактуется как следствие малой восприимчивости к инфекции ткани железы в связи с ее богатым кровоснабжением и значительным содержанием йода. Среди общего числа оперированных больных по поводу различных заболеваний ЩЖ туберкулез выявляется в 0,06 – 0,1 %. Предложено несколько классификаций туберкулеза ЩЖ. K.Gürkan (1951) выделяет 3 клинико-морфологические формы: массивный казеозный туберкулез; тиреоидит; «холодный» абсцесс.
Более подробно разработана классификация A.Johnson с соавт. (1973), представленная 5 формами:
1. изменения во всей ткани ЩЖ в виде милиарных бугорков;
2. зоб с выраженным казеозом;
3. «холодный» абсцесс в ткани железы;
4. хронический фиброзный тиреоидит;
5. острый абсцесс.
Морфологической особенностью туберкулезного процесса являются преимущественно продуктивные изменения в железе с распространенным склерозом. Патогномоничными считаются лимфоидноэпителиальные бугорки и гигантские клетки Ланганса. Это заболевание наблюдается в возрасте от 2 до 79 лет, но чаще встречается у женщин 30 - 50 лет. При изолированном поражении ЩЖ оно может начинаться по типу подострого тиреоидита, сопровождаясь умеренным субфебрилитетом. Одна или обе доли железы увеличиваются в размерах, становятся плотными, вызывая иногда синдром компрессии органов шеи. Участки уплотнения железы могут чередоваться с зонами размягчения. Характерно непостоянство размеров железы. Самопроизвольные вскрытия гнойника и образование свищей происходит редко. Спаяния с кожей не происходит, но часто отмечается сращение с трахеей и близлежащими тканями.
При возникновении туберкулезного процесса на фоне предшествующего диффузного или узлового зоба заболевание развивается более медленно (Неймарк И.И., 1974). Функциональное состояние ЩЖ при туберкулезном процессе в ней чаще всего резко не меняется. Однако имеются наблюдения сочетания туберкулеза железы с тиреотоксикозом (Аширов А.А., 1979; Пинский С.Б. и соавт., 1999). По мере развития продуктивного фиброзного процесса в железе могут выявляться признаки гипотиреоза вплоть до ярко выраженной микседемы.
Дооперационная диагностика туберкулеза ЩЖ крайне редка. Помимо общепринятых при патологии ЩЖ методах обследования, существенное значение в настоящее время придается цитологическому исследованию железы, позволяющему, иногда, поставить диагноз до операции. Морфологическое исследование тканей (биопсийного или операционного материала) продолжает оставаться наиболее достоверным методом диагностики.
Единственно целесообразным методом лечения туберкулеза ЩЖ считается оперативное вмешательство с последующей антибактериальной терапией. Необходимость в этом обусловлена сложностью дифференциальной диагностики при подозрении на рак, опасностью генерализации процесса и возможностью сочетанного поражения (рак и туберкулез). Оптимальным объемом операции признается гемитиреоидэктомия при одностороннем и субтотальная резекция при двухстороннем поражении железы туберкулезным процессом. В послеоперационном периоде проводится специфическая противотуберкулезная терапия под контролем фтизиатров. От применения парааминосалициловой кислоты следует воздерживаться в силу её зобогенного эффекта.
Эхинококкоз ЩЖ. Эхинококкоз ― хроническое паразитарное заболевание, обусловленное поражением органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Чаще всего имеет место поражение легких и печени. Все другие локализации паразита, составляющие 10 – 15 % всех наблюдений, относятся к редким. Онкосферы паразита проникают в органы через большой круг кровообращения. Эхинококкоз ЩЖ встречается крайне редко. Даже в странах, где это заболевание весьма распространено (Южная Америка, Север Африки, Передняя Азия, Греция, Испания) частота эхинококкоза этой локализации составляет лишь 0,1 – 0,6 %. Это заболевание встречается у лиц обоего пола в любом возрасте. Но есть основания полагать, что заражение чаще происходит в детском возрасте и при медленном росте кисты выявляется лишь в зрелости.
Симптоматика эхинококкоза ЩЖ разнообразна и во многом определяется длительностью заболевания, взаимоотношением кисты и окружающих органов и тканей, распространенностью процесса и наличием осложнений. Больные обычно предъявляют жалобы на появление на передней поверхности шеи медленно увеличивающегося опухолевидного образования. При нагноении кисты отмечается болезненность и повышение температуры. Примерно у половины больных определяются признаки компрессии трахеи, пищевода или возвратного нерва (чувство давления в области шеи, затруднение дыхания, глотания, изменение тембра голоса) (Пинский С.Б. и соавт., 1999). Пальпаторно образование безболезненно, имеет плотно-эластическую консистенцию, смещается при глотании. При больших размерах эхинококковой кисты может отмечаться расширение подкожных вен шеи, но симптом «дрожания гидатид» отрицательный.
Функция ЩЖ обычно не изменена. При сканировании ее отмечается «холодный» узел. При рентгенологическом исследовании шеи в зоне кисты нередко обнаруживаются участки отложения извести. Пункционная биопсия при подозрении на эхинококкоз опасна из-за возможности развития нагноений, вскрытия кисты или местного «обсеменения». Иммунологические и серологические методы диагностики эхинококкоза (внутрикожная аллергическая реакция Кацони, эозинофильная аллергическая проба, реакция связывания комплемента и преципитации), применяемые в клинической практике, при локализации процесса в ЩЖ редко бывают положительными. В то же время отрицательные результаты проб не могут исключать этот диагноз. Разрабатываемые в последние годы реакции латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, двойной диффузии в геле, иммуноферментные реакции при эхинококкозе могут оказаться полезными и при локализации паразита в ЩЖ. Дифференциальная диагностика должна учитывать более быстрое увеличение размеров эхинококковой кисты по сравнению с узловым зобом, эпидемиологические данные, отсутствие увеличения регионарных лимфоузлов, результаты специальных методов обследования (сканирование, сонография, компьютерная томография и др.).
Эхинококкозу ЩЖ присущи те же осложнения, что и при эхинококкозе других локализаций ― нагноение, перфорация кист, обызвествление, но встречаются они значительно реже. Наиболее опасным из них является прорыв эхинококковой кисты в трахею с развитием асфиксии.
Хирургический метод лечения эхинококкоза вообще и ЩЖ в частности является основным. Предпочтительнее «закрытое» удаление кисты. При интимном сращении фиброзной оболочки э
|
|
|
