Заболевания ЩЖ у детей и подростков.

Заболевания ЩЖ у детей и подростков занимают значительное место среди всех эндокринопатий, уступая по частоте лишь патологии поджелудочной железы. Частота зоба у детей по данным зарубежной литературы достигает 7,7 – 15 % (Deckart Н., 1988; Samuel А.М. et al., 1991), в России ― 3 - 9,4 % (Скоробогатов Н.М., 1982). Рост заболеваемости зобом среди детского населения в последние десятилетия связывается с неблагополучием экологической обстановки (Уланова Л.Н. и соавт., 1994). Хорошо известна высокая чувствительность тиреоидного эпителия к воздействию ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте. Еще большую опасность представляет облучение в процессе внутриутробного развития (Астахова Л.Н., 1990; Sthather J.W., 1988). В настоящее время установлено, что в результате аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году в ряде регионов России, Белоруссии и Украины заболеваемость РЩЖ среди детей возросла в 50 раз (Анищенко С.Л., 1992; Ременник Л.В. и соавт., 1994). Так, если РЩЖ в структуре онкологической заболеваемости у детей в России в 1995 году составил 1,6 %, то в Брянской области его удельный вес составил 19,5 % злокачественных новообразований (Чиссов В.И. и соавт., 1997). Однако, по другим данным (Паршин В.С., 1994; Mettler F. et al., 1992) заболеваемость узловыми новообразованиями ЩЖ среди детей в загрязненных радиацией районах через 4 – 5 лет после аварии значительно не возросла. Вместе с тем, следует признать, что авария на Чернобыльской АЭС дала толчок к углубленному обследованию детей, проживающих как в зоне загрязнения, так и на остальной территории России.

Хирургическому лечению обычно подвергаются дети и подростки с узловыми новообразованиями ЩЖ и ДТЗ, а также пороками развития этого органа. ЩЖ при АИТ у детей не достигает значительных размеров, не вызывая тем самым компрессии органов шеи. Несмотря на то, что Н.Лавин (1999) относит детей с АИТ в группу повышенного риска появления РЩЖ, другие авторы (А.В.Гостимский, 1997) подобное сочетание заболеваний в детском возрасте выявляли очень редко. Наиболее частым (75 – 90 %) заболеванием ЩЖ в детском возрасте является узловой зоб (Бокарева О.В., 1990; Романчишен А.Ф. и соавт., 1998; Vergos М. et al, 1991). Более чем у половины этих детей операции предприняты по поводу одиночных доброкачественных узлов, множественные узловые новообразования стали причиной вмешательств примерно у каждого десятого пациента. В детском возрасте может встречаться и рецидивный зоб, причем, удельный вес этой патологии (3,6 %) почти аналогичен таковому у взрослых (Гостимский А.В., 1997). Хирургические вмешательства по поводу карцином выполняются детям в 19,7 % наблюдений среди операций на ЩЖ (Романчишен А.Ф. и соавт., 1998). Таким образом, частота РЩЖ среди узловых форм зоба у детей в 1,8 раза превышает аналогичный показатель у взрослых, что вызывает необходимость рассматривать детей и подростков с узловыми новообразованиями ЩЖ как группу высокого онкологического риска.

Большинство операций на ЩЖ осуществляются у детей в возрасте от 12 до 17 лет. Так же, как и в более старших возрастных группах, зобом чаще болеют девочки (коэффициент Ленц-Бауэра составляет 1: 4,0 - 6,7). Однако, следует отметить, что в младших возрастных группах удельный вес мальчиков больше. Это свидетельствует о преобладающем влиянии на заболеваемость у детей этого возраста экзогенных факторов. В пубертатном периоде ведущее значение в патогенезе заболеваний ЩЖ имеют дисгормональные нарушения.

В ходе обследования детей применяются различные специальные методы исследований. Однако, молодой возраст пациентов диктует ограничения в использовании традиционных методов с применением радиоактивного йода. Следует отметить, что поглощение йода ЩЖ у детей в период полового созревания превосходит аналогичный показатель у взрослых в 1,5 - 3 раза. Имеются сообщения о возникновении в отдаленный период после применения радиоактивного йода злокачественных новообразований других органов, прежде всего молочных желез (Green D. et al., 1995). По данным Н.А. Амировой (1996) методика радиоизотопного сканирования с использованием короткоживущего изотопа ^99mTc – пертехнетата в детском возрасте малоэффективна. Однако, использование радионуклидных методов у детей бывает необходимым при злокачественных опухолях ЩЖ. При этом, как и у взрослых, у детей целесообразно применение туморотропных препаратов (Романчишен А.Ф., 1992). Безопасный в детском возрасте тепловизионный метод исследования вряд ли можно рекомендовать к практическому применению в связи с низкой информативностью в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований (Гостимский А.В., 1997). Наиболее простым и доступным методом визуализации ЩЖ у детей и подростков является ультразвуковое исследование, позволяющее оценить расположение, размеры железы, наличие в ней узловых образований. Данный метод незаменим для проведения массовых скриннинговых обследований (Паршин В.С., 1994; Mettler F.A. et al., 1992). Функцию ЩЖ у детей и подростков лучше всего оценивать прямым определением уровня Т₃, Т₄ и ТТГ в крови.

Весьма широко в детской практике используется цитологическая диагностика с помощью ТПАБ. При хорошем контакте врача с ребенком выполнение пункционной биопсии возможно в любой возрастной группе. У детей младшего возраста при необходимости возможен кратковременный наркоз. Сведения о ценности ТПАБ в диагностике заболеваний ЩЖ у детей разноречивы. Так, А.А. Сапрыкин с соавт. (1994), С.И. Кижватов с соавт. (1996), T. Hiromura с соавт. (1988) и J. L. Peix с соавт. (1998) считают, что точность метода составляет 20 – 37 %. По данных других авторов точность метода достигает 90 % и выше (Паршин В.С., 1994; Комиссаренко И.В., 1999). Чувствительность метода в диагностике РЩЖ составляет 83,3 %, специфичность ― 63,3 % (Гостимский А.В., 1997). По-видимому, с учетом высокой частоты РЩЖ среди узловых форм зоба у детей, широкое применение данной методики вряд ли оправдано. Для подтверждения диагноза ДТЗ ТПАБ не требуется.

Клиническая картина заболеваний ЩЖ у детей и подростков зависит прежде всего от функциональной активности органа. Проявления ДТЗ у детей разнообразны и мало отличаются от таковых у взрослых. Заболевание нередко манифестирует после стрессовых ситуаций: начало обучения в школе, начало менструаций, развод родителей. При ДТЗ в детском и подростковом возрасте ЩЖ почти всегда значительно увеличена, часто кольцевидно охватывает трахею. Офтальмопатия встречается примерно в половине случаев и менее выражена по сравнению со взрослыми. Особенностью проявления тиреотоксикоза в детском возрасте является ускорение рост и дифференцировки скелета. У детей практически не наблюдаются висцеропатическая и кахектическая стадии тиреотоксикоза. При консервативном лечении ДТЗ у детей используются те же препараты и схемы, что и у взрослых. J.Wittle et al. (1998) отмечают, что риск развития рецидивов тиреотоксикоза у детей после медикаментозной терапии значительно выше, чем у взрослых и рекомендуют активную хирургическую тактику при ДТЗ в детском возрасте. Операцией выбора при ДТЗ у детей и подростков является субтотальная резекция ЩЖ по методике Е.С.Драчинской с оставлением 4 - 8 г ткани у одного из верхних полюсов. Данная методика позволяет достигнуть стойкого эутиреоза в отдаленном периоде у 80 - 90 % больных. В 6 – 15 % наблюдений отмечается клиническая картина гипотиреоза, и в 4 – 5 % ― рецидив тиреотоксикоза.

В случаях узловых новообразований ЩЖ, как правило, наблюдается эутиреоз. Узлы в ЩЖ у детей часто выявляются случайно при профилактических врачебных осмотрах, родителями, реже самими детьми. Узловой зоб в детском возрасте, как правило, имеет шейное расположение и не достигает значительных размеров. Шейно-загрудинное расположение зоба наблюдается лишь в 4 % случаев.

Предлагавшаяся ранее методика лечения узловых новообразований ЩЖ у детей тиреоидными препаратами (В.И.Литвинов, 1980) оказалась малоэффективной ввиду отсутствия избытка тиреотропина в крови. В настоящее время большинство авторов считают наличие узлов в ЩЖ у детей и подростков показанием к хирургическому вмешательству. Объем хирургического вмешательства определяется характером патологического процесса в железе. При узловых поражениях ЩЖ в случаях достоверного исключения злокачественного роста в ходе вмешательства допустимо выполнение резекции доли железы. Существовавшая ранее точка зрения об ограничении показаний к хирургическому лечению узлового зоба у детей (П.В.Завьялов, 1977), из-за боязни послеоперационного гипотиреоза и отрицательного влияния последнего на рост и созревание ребенка, необоснована. Соблюдение принципа органосберегательности вмешательств дает хорошие функциональные результаты и является профилактикой послеоперационного гипотиреоза. Оставить здоровую функционирующую ткань возможно даже при многоузловом поражении железы. Следует отметить, что степень функциональной активности тиреоидного остатка зависит не только от его объема, но и от возраста оперируемых больных. Чем моложе ребенок, тем вероятнее восстановление функции железы в последующем, даже в случае предельно субтотальной резекции.

Многие авторы отмечают агрессивное течение РЩЖ у детей и подростков. Карциномы ЩЖ в детском возрасте отличаются ранним метастазированием (Сапрыкин А.А. и соавт., 1994; Peix J.L. et al., 1998). По некоторым наблюдениям регионарные метастазы РЩЖ обнаруживаются у 54,5 % больных детей, что превышает аналогичный показатель у взрослых (29,6 %) (Романчишен А.Ф. и соавт., 1998). В ряде случаев первым проявлением РЩЖ у детей могут быть метастазы в лимфатических узлах шеи, что может вызывать трудности дифференциальной диагностики. Шейная лимфаденопатия часто расценивается педиатрами как неспецифический лимфаденит. Нередко лишь при отсутствии эффекта от длительной консервативной терапии, дети обследуются на предмет патологии ЩЖ. Поэтому, при шейной лимфаденопатии у детей целесообразно раннее ультразвуковое исследование ЩЖ.

Особенностью РЩЖ в детском и подростковом возрасте является значительное преобладание высокодифференцированных форм. Сообщения о недифференцированном раке у детей единичны (Амирова Н.М. и соавт1991; Angerpointer Т.А. et al., 1991). Многие исследователи говорят о возможности органосохраняющих операций при РЩЖ у детей (Камардин Л.Н. и соавт., 1980; Романчишен А.Ф. и соавт., 1998). С другой стороны, существует точка зрения, согласно которой операцией выбора при РЩЖ в детском возрасте является тиреоидэктомия (Демидчик Е.П. и соавт., 1996; Комиссаренко И.В., 1999; Angerpointer Т.А. et al., 1991) с последующим лечением радиоактивным йодом. Это мотивируется высокой частотой мультицентрического роста злокачественной опухоли и склонностью к регионарному метастазированию РЩЖ у детей. По данным сторонников органосберегательного подхода мультицентрический рост опухоли выявляется лишь у 8,0 % пациентов (А.В.Гостимский, 1997). В случае же подозрения на злокачественный рост в ЩЖ может быть выполнена биопсия лимфатических узлов шеи. Такая тактика обеспечивает доклиническое выявление метастазов, с выполнением лимфаденэктомии вторым этапом.

Послеоперационное ведение больных карциномой ЩЖ в детском и подростковом возрасте аналогично таковому у взрослых. Все дети получают ТТГ-супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Лечение радиоактивным йодом обычно применяется у детей с рецидивами опухоли либо с диагностированными отдаленными метастазами. 5-летняя выживаемость больных РЩЖ, оперированных в детском возрасте относительно высока и достигает 90 % (Романчишен А.Ф. и соавт., 1998; Peix J.L. et al., 1998).