 |
Заболевания ЩЖ и опухоли других локализаций.
|
|
|
|
Этот вопрос заключает в себе несколько аспектов. Среди них проблема первичной множественности опухолей, влияние заболеваний (в основном нарушений функции) ЩЖ на появление и рост опухолей других органов, влияние внетиреоидных новообразований на состояние ЩЖ. Указанные вопросы интересуют исследователей и клиницистов более ста лет, но до настоящего времени еще далеко не все понятно. Значительное, исчисляемое многими сотнями, число публикаций, прямо или косвенно затрагивающих эту тему, позволяет на сегодняшний день сформулировать изложенные далее положения.
Помимо синдромов множественной эндокринной неоплазии, в частности, синдромов Сиппла и МЭН 2b типа, возможны другие генетически обусловленные ассоциации опухолей ЩЖ и других органов. В состав таких синдромов входят наиболее распространенные гистологические варианты РЩЖ, то есть, так называемые, «немедуллярные раки» — папиллярный и фолликулярный. В ряде сочетаний генетический механизм твердо установлен, в других — лишь предполагается. В первую очередь, среди таких сочетаний следует назвать синдром Гарднера. Наиболее постоянным компонентом синдрома является диффузный полипоз толстой кишки. Как известно, на фоне этого заболевания рак толстой кишки возникает чрезвычайно часто. Помимо этого в составе синдрома Гарднера встречаются раки ЩЖ, поджелудочной железы, яичников, желчевыводящих путей, остеомы, фибромы, саркомы, опухоли надпочечников. Локализация и характер генетического дефекта при синдроме Гарднера в настоящее время уточняются. РЩЖ в составе синдрома Гарднера почти всегда имеет папиллярную структуру, но имеются единичные наблюдения фолликулярных опухолей. Предполагается аутосомно-доминантный путь передачи синдрома. Имеются данные о наследственной предрасположенности к сочетаниям РЩЖ и опухолей яичников, молочной железы. В частности, в литературе упоминается болезнь Каудена (Cowden’s disease), или множественные гамартомы. В составе этого синдрома встречаются РЩЖ, раки молочной железы и толстой кишки, папилломатоз слизистых оболочек полости рта, фиброаденоматоз молочных желез, аденомы ЩЖ, менингиомы и др. Характер генетического дефекта при множественных гамартомах пока не выяснен, путь передачи синдрома — аутосомно-доминантный. По данным ряда исследований у больных с сочетаниями опухолей ЩЖ и других органов (доброкачественных и злокачественных) в семьях весьма часто встречались различные новообразования (Колосюк В.А., 2000). Эта частота вдвое превышала таковую у лиц, не имевших внетиреоидных опухолей.
|
|
|
Другой патогенетический механизм, объединяющий опухоли ЩЖ и других органов, является в определенном смысле парадоксальным, так как, связан с успехами и достижениями онкологии во второй половине двадцатого столетия. Как известно, улучшение результатов лечения онкологических больных во многом связано с появлением новых и, подчас, агрессивных методов — лучевых и лекарственных. При этом, хорошо известна высокая чувствительность эпителия ЩЖ к повреждающему действию ионизирующей радиации, особенно в детском и юношеском возрасте. То есть, при проведении лучевой терапии по поводу какого-либо новообразования в последующем возможны радиоиндуцированные опухоли в данной анатомической области. Подобные сообщения в литературе стали появляться сравнительно недавно, поскольку развитие радиоиндуцированных опухолей (в частности солидных) зачастую требует длительного срока — 15 - 20 лет и более (Hall P. et al., 1992). В частности, известна высокая частота РЩЖ у детей после наружного облучения области головы и шеи по поводу гемангиом, опухолей головного мозга, а также облучения вилочковой железы. Опубликованы наблюдения РЩЖ у взрослых после лучевой терапии по поводу рака гортани, лимфогранулематоза, рака шейного отдела пищевода. При лечении опухолей ЩЖ радиоактивным йодом, особенно в детском возрасте, в последующем отмечается частое развитие лейкозов, опухолей молочной железы. Поэтому, больные получившие лечебную дозу наружной лучевой терапии на область головы, шеи и верхнего средостения должны длительно наблюдаться с целью раннего выявления радиоиндуцированного РЩЖ. Также и лица, получавшие лечение радиоактивным йодом, должны подвергаться длительному соответствующему диспансерному наблюдению.
|
|
|
Следующий механизм взаимосвязи опухолей ЩЖ и других органов менее отчетливый, но, по-видимому более распространенный. Он связан с метаболическими и эндокринными расстройствами. Неотчетливость этого механизма заключается в том, что в отличие от генетических аномалий и радиации, гормонально-обменные нарушения in vivo являются лишь промоторами опухолевого роста. То есть, это механизмы «способствующие» развитию новообразований. Поэтому, несмотря на огромное число исследований и публикаций, большинство доказательств указанной взаимосвязи являются косвенными. Основополагающими моментами патогенеза сочетаний опухолей ЩЖ и других органов вследствие эндокринно-обменных расстройств можно считать нижеизложенные положения. В этиологии РЩЖ важное значение придается стойкой повышенной секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Другой тропный гормон гипофиза — пролактин — при длительной гиперпродукции может способствовать неопластической трансформации эпителия молочных желез. При этом, синтез и выброс в кровь двух этих гормонов стимулируется единым рилизинг-фактором — тиролиберином (Алешин Б.В. и соавт., 1983). Соответственно, определенные сдвиги в центральном звене нейро-эндокринной регуляции могут увеличить одновременно риск появления опухолей щитовидной и молочной желез. Существует множество экспериментальных и клинических данных, подтверждающих это положение (Семиглазов В.Ф., 1980; Евтушенко Т.П., 1984). Во многих публикациях отмечено, что рак молочной железы является самой частой «второй» опухолью у больных РЩЖ (Валдина Е.А., 1987; Романчишен А.Ф., 1992; Колосюк В.А., 1999; Ron E. et al., 1984; Andry G. et al., 1993).
|
|
|
Кроме того, повышение секреции ТТГ часто является отражением недостаточности функции ЩЖ — гипотиреоза. Известно, что при гипотиреозе, во-первых, угнетается функция клеточного звена иммунитета, а, во-вторых, возникают расстройства жирового обмена — гиперхолестеринемия. Указанные сдвиги способствуют возникновению целого ряда новообразований. В частности, гиперлипидемия повышает риск заболевания так называемыми стероидозависимыми опухолями — это раки молочной железы, эндометрия, толстой кишки и, возможно, другие (Берштейн Л.М., 1983). Это положение отражают данные о высокой частоте внетиреоидных опухолей при гипотиреозе, в отличие от больных с тиреотоксикозом. С другой стороны, ряд исследований показали угнетение функции ЩЖ в процессе роста различных опухолей, что по механизму отрицательной обратной связи приводит г усилению тиреотропной стимуляции эпителия ЩЖ (Африкян М.Н., 1979). В генезе опухолей яичников имеет значение повышенная секреция гонадотропинов (Дильман В.М., 1983). Многими исследованиями показаны однонаправленные сдвиги в гипоталамо-гипофизарной системе, способствующие пролиферации эпителия как яичников, так и ЩЖ.
Данные эпидемиологических исследований о заболеваемости злокачественными опухолями среди больных РЩЖ, а также о заболеваемости РЩЖ при различных новообразованиях противоречивы. Ряд авторов обнаруживают повышение указанных рисков (Osterlind A. et al., 1985; Stein M. et al., 1991), другие исследователи подобной взаимосвязи не находят (Boice J. et al., 1985; Tucker M. et al., 1985).
В Санкт-Петербургском центре хирургической эндокринологии за 20-летний период (1978 - 1999 гг.) первично-множественные злокачественные опухоли выявлены у 55 больных РЩЖ, что составило 5,8 % от всех больных данной опухолью оперированных в центре. Еще 49 наблюдений внетиреоидных злокачественных опухолей выявлено при выборочном обследовании больных доброкачественной патологией ЩЖ. Структура онкологической заболеваемости среди 12030 больных зобом, оперированных в течение указанного промежутка времени, отличалась от таковой в популяции. Частота злокачественных опухолей при различных заболеваниях ЩЖ распределилась следующим образом (в порядке убывания): рак молочной железы (30), рак эндометрия (18), рак яичников (14), рак толстой кишки (8), рак желудка (8), рак прямой кишки (6), другие злокачественные опухоли (26). Таким образом, опухоли органов женской репродуктивной системы встречались наиболее часто, составив более полвины всех наблюдений. Намного чаще (примерно в каждом шестом случае) у больных зобом наблюдались доброкачественные опухоли и дисгормональные гиперплазии других органов. Они также в основном локализовались в органах женской репродуктивной системы и были представлены различными формами фиброаденоматоза молочных желез, миомой матки и кистами яичников.
|
|
|
При подсчете абсолютных показателей заболеваемости различными злокачественными опухолями выявлено, что у больных РЩЖ повышена вероятность возникновения раков яичников и эндометрия. При этом, заболеваемость раком молочной железы среди больных РЩЖ не превышала таковую в популяции несмотря на то, что опухоли молочной железы занимали первое место по частоте у больных зобом.
При оценке возможных этиологических факторов полинеоплазии при РЩЖ было установлено, что у женщин с множественными опухолями намного чаще, чем в контроле, наблюдаются нарушения менструального цикла, свойственные хронической гиперэстрогении и лютеиновой недостаточности. Гормональные исследования выявили явления скрытого гипотиреоза у больных множественными опухолями. Это проявлялось относительной гиперсекрецией ТТГ и снижением содержания трийодтиронина в крови. Содержание липидов (холестерина, триглицеридов и β-липопротеидов) в плазме больных полинеоплазией повышено. Кроме того, у больных полинеоплазией отмечается относительная гиперсекреция гонадотропинов — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, пролактина.
При метахронном выявлении зоба и новообразований других локализаций лечебная тактика обычно не отличается от таковой при солитарных опухолях соответствующей локализации. Что же касается синхронно возникших заболеваний ЩЖ и опухолей других органов, за последние 10 лет в клинике проф. А.Ф.Романчишена (1999) выполнено 18 симультанных операций по поводу таких сочетаний. В зависимости от травматичности вмешательства на другом органе выделено три группы симультанных операций. Первая группа - операция на ЩЖ превышает травматичность вмешательства на другом органе. В эту группу включены секторальные резекции молочной железы (4), иссечение меланомы (2) и эпителиальных опухолей, гемангиомы кожи (4) и др., выполненные одновременно с резекцией ЩЖ. Вторая группа - операция на ЩЖ равнозначна по тяжести вмешательству на другом органе. В эту группу включены две экстирпации гортани по поводу злокачественных опухолей, квадрантэктомии молочной железы по поводу рака (2), паротидэктомия по поводу аденокарциномы слюнной железы. Третья группа - вмешательство на другом органе более травматично по сравнению с резекцией ЩЖ. В данную группу включено наблюдение нефрэктомии и субтотальной резекции ЩЖ, выполненных одномоментно по поводу сочетания гипернефроидного рака почки и РЩЖ на фоне диффузного токсического зоба. Ближайшие и отдаленные результаты этих операций были хорошими.
|
|
|
Прогноз при полинеоплазии у больных тиреоидной патологией определяется в основном характером и клиническим течением другой опухоли за исключением случаев анапластической карциномы щитовидной железы. То есть, опухоли, возникшие после РЩЖ отличаются агрессивным течением.
Таким образом, пациенты с тиреоидной патологией (и, особенно, РЩЖ) составляют группу высокого риска развития опухолей молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки. Поэтому такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и обследовании в течение, по крайней мере, 20-летнего периода совместно с гинекологом для выявления ранних проявлений указанных новообразований. Женщины, перенесшие операции на органах малого таза (в особенности, овариэктомию) должны регулярно подвергаться обследованию ЩЖ, поскольку у них имеется высокий риск развития тиреоидной патологии. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу опухолевых заболеваний головы, шеи и верхнего средостения подвержены повышенному риску развития новообразований щитовидной железы через 10-15 и более лет, что должно учитываться при диспансерном наблюдении за такими пациентами. Коррекция гипотиреоза, расстройств липидного и углеводного обменов после операций на ЩЖ служит мерой профилактики возникновения полинеоплазии у больных зобом.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ У БЕРЕМЕННЫХ. Заболевания ЩЖ у беременных женщин, даже в субклинической стадии, могут очень неблагоприятно сказаться на состоянии плода и здоровье новорожденного. Правильное физическое и психическое развитие молодого поколения является стратегической задачей государства, решение которой в значительной степени может быть реализовано посредством оздоровления молодых женщин, патология ЩЖ у которых встречается в 12 - 17 раз чаще, чем у мужчин. Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ часто сопровождаются такими осложнениями как токсикоз беременности (до 50 %), угроза выкидыша и преждевременных родов (до 20 %), внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах (до 25 %). В дальнейшем у детей, родившихся от матерей с заболеваниями ЩЖ выявляют аномалии развития в 20 – 25 % наблюдений. Это в основном патология ЦНС и ЩЖ (врожденный тиреотоксикоз, гипотиреоз).
Узловой эутиреоидный зоб, РЩЖ и беременность. При выявлении у беременной узловых новообразований без нарушения функции ЩЖ хирургу необходимо решить ряд задач: определить характер опухоли ЩЖ, рассмотреть возможные варианты взаимного влияния опухоли и беременности, на основании чего избрать рациональную тактику лечения женщины, ведения беременности и защиты плода.
В решении этих задач определенную помощь может оказать цитологическое исследование пунктата из новообразования ЩЖ. Следует помнить, что диагностические возможности этого теста не абсолютны в силу отсутствия цитологических различий между наиболее часто встречающихся клеток фолликулярной аденомы и карциномы, ограниченных возможностей пункционной биопсии при множественных новообразованиях ЩЖ, одно из которых может быть злокачественным. Если опухоль ЩЖ представляется доброкачественной, имеет небольшие размеры, не распространяется за грудину, нормальный уровень гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона гипофиза, беременная может наблюдаться эндокринологом, хирургом каждые 3 мес. Повторные исследования уровня гормонов, УЗИ помогут проводить обоснованное лечение. Узловой зоб больших размеров (III, IV степени) шейной и шейно-загрудинной локализации с компрессией или девиацией органов шеи и средостения составляет показания к хирургическому лечению во втором, а при поздней диагностике, и в третьем триместре беременности.
Таблица 11
Планирование лечения больных РЩЖ в сочетании с беременностью
| № | Стадия Т N M | Период беременности | Лечебные мероприятия | |||
| А. Дифференцированные карциномы ЩЖ | ||||||
| I T1N0M0 | I, II триместры, после родов | ГТЭ | ||||
| I T1N0M0 | III триместр | Родоразрешение, а затем см. п.1 | ||||
| II T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0 | I, II триместры, после родов | ГТЭ, с/тТЭ, ЛАЭ | ||||
| II T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0 | III триместр | Родоразрешение, а затем см. п. 3 | ||||
| III T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0 | I, II триместры, после родов | ТЭ, ЛАЭ | ||||
| III T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0 | III триместр | Родоразрешение, а затем см. п. 5 | ||||
| IV Различные комбинации при М1 или Т3 и N3 | I, II триместры, после родов | Прерывание беременности. ТЭ, ЛАЭ, лечение радиоактивным йодом | ||||
| IV Различные комбинации при М1 или Е3 и N3 | III триместр | Родоразрешение, а затем см. п.7 | ||||
| Рецидив опухоли | I, II триместры, после родов | Оперативное вмешательство, объем которого зависит от характера рецидива. Если оперативное вмешательство невыполнимо, прерывание беременности, лучевая и гормонотерапия | ||||
| Рецидив опухоли | III триместр | Родоразрешение, а затем см. п. 9 | ||||
| Б. Низкодифференцированные карциномы щитовидной железы | ||||||
| I, II, III | I, II триместры, после родов | Прерывание беременности. ТЭ, ЛАЭ. Лучевая терапия (пред- или послеоперационная) | ||||
| I, II, III | III триместр | Родоразрешение, а затем см. п. 11 | ||||
Примечания: ГТЭ – гемитиреоидэктомия; с/т ТЭ – субтотальная резекция ЩЖ; ТЭ – тиреоидэктомия; ЛАЭ – лимфаденэктомия.
Опасность расстройства дыхания в период родовой деятельности, сложности экстренной интубации трахеи для родоразрешения, гипоксия плода превышают опасность планового хирургического вмешательства у беременной в специализированной клинике. Не следует забывать о возможности кровоизлияния и повторного кровотечения в ЩЖ с возможными осложнениями после пункционной биопсии в 3 триместре беременности. Тактика лечения беременных с карциномой ЩЖ определяется 3 факторами: стадией заболевания, временем выявления рака, морфологической структурой опухоли. Анализ наибольшего в нашей стране опыта лечения беременных женщин, больных раком ЩЖ, опубликован в 1981 г. Е.А.Валдиной с соавт. Хирургическая тактика в сжатом виде в отношении этой категории пациенток отражена в сокращенном варианте в таблице 11.
Представленная схема лечения беременных может вызвать возражение по пункту 9, так как при дифференцированном раке основная масса опухоли, как правило, удалима, а последующие 5 - 6 месяцев беременности не сопровождаются катастрофическим ростом резидуальной карциномы. Кроме того, у беременных не следует при раке ЩЖ отказываться от диагностической биопсии макроскопически неизмененных лимфоузлов из зон типичного метастазирования опухоли. Обнаружение микрометастазов вносит известные коррективы в планы дальнейшего лечения женщин уже после родоразрешения.
Своевременная диагностика рака ЩЖ, адекватное хирургическое или комбинированное лечение позволяют женщине, больной карциномой ЩЖ, при желании сохранить беременность и родить ребенка, не ухудшая прогноз для жизни и здоровья в большинстве наблюдений.
Гипертиреоз и беременность. Тиреотоксикоз при беременности встречается редко (у 3 – 4 %беременных), но может значительно осложнить ее течение. Причины тиреотоксикоза те же, что и в общей популяции (узловой и многоузловой токсический зоб, ДТЗ, Хаситоксикоз) и некоторые специфические (преходящий тиреотоксикоз беременных). Последний необходимо дифференцировать с ДТЗ, т.к. частота, патогенез и тактика лечения различны. ДТЗ и беременность выявляются в 0,1 - 0,4 % наблюдений, а преходящий тиреотоксикоз беременных ― в 2 - 3 %. Патогенез и клинические проявления ДТЗ у беременных мало чем отличаются от таковых в общей группе больных ― это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, сопровождающееся гиперплазией ЩЖ, избыточной продукцией тиреоидных гормонов, с характерными нарушениями функции сердечно-сосудистой и других систем организма, глазными симптомами. Транзиторный тиреотоксикоз беременных ― это неаутоиммунный слабо выраженный тиреотоксикоз, связанный с прямой стимуляцией ЩЖ матери человеческим хорионическим гонадотропином (Glinoer D. et al., 1998).
Рассматривая ДТЗ, узловые формы токсического зоба (УТЗ) и беременность, следует иметь в виду три ситуации:
1) ДТЗ и УТЗ выявлены и излечены у женщин до беременности;
2) В течении имеющегося ранее тиреотоксикоза с помощью тиреостатиков, радиойода или хирургического вмешательства достигнута ремиссия;
3) ДТЗ и УТЗ не диагностировались до и во время беременности, но в сыворотке крови беременных выявлен высокий титр антител к ТТГ-рецепторам.
В первой ситуации пациенткам с токсическим зобом можно рекомендовать консервативное и хирургическое лечение до беременности с гормональной ее профилактикой. Если беременность наступила на фоне тиреотоксикоза, она может быть в ранние сроки прервана. При несогласии женщины следует назначить тиреостатическую терапию небольшими дозами мерказолила или пропилтиоурацила, обеспечивающими уровень свободных тироксина и трийодтиронина на верхней границе нормы, т.к. тиреостатики преодолевают плацентарный барьер. Если тиреотоксикоз диагностирован рано, в первой половине беременности, прогноз для матери и ребенка при правильной консервативной терапии благоприятный. При поздней диагностике (во второй половине беременности) прогноз ухудшается (Drury M., 1986; Davis L. et al, 1989). Это обусловлено тем, что антитела к рецепторам ТТГ способны проникать через плаценту и вызывать тиреотоксикоз плода. Большие дозы тиреостатиков, с другой стороны, могут вызвать у плода гипотиреоз. Современная электрокардиографическая и ультразвуковая аппаратура позволяют выявлять у плода расстройства функции сердца под действием избытка гормонов ЩЖ, гиперплазию последней. Лечения тиреотоксикоза у матери тиреостатическими препаратами обычно не оказывает тератогенное действие на плод, интеллектуальное развитие детей от матерей с ДТЗ страдает мало. Однако роды в условиях гипертиреоза сопряжены с опасностью тиреотоксического криза и других осложнений. Терапия радиоактивным йодом во время беременности противопоказана.
Хирургическое лечение показано при неустойчивом эффекте тиреостатической терапии, необходимости применять большие дозы тиреостатиков для достижения эутиреоза, зобе больших размеров и шейно-загрудинной его локализации, ДТЗ с узлом, где не исключается рак ЩЖ. Применение для предоперационной подготовки препаратов йода и β-адреноблокаторов не желательно, в связи с проникновением их через плаценту в кровь ребенка, замедлением его развития, а также усилением тонуса беременной матки. Использование блокирующего режима заместительной терапии L-тироксином противопоказано, т.к. его применение может вызвать гипотиреоз у плода.
По мнению большинства акушеров, педиатров и эндокринологов лучшим временем для выполнения операции у беременных женщин после достижения эутиреоза является второй триместр беременности (Потин В.В. и соавт., 1989). При выборе анестезиологического пособия необходимо учитывать интересы матери (профилактика преждевременных родов в послеоперационном периоде) и ребенка (гипоксия и тератогенность лекарств). Возможный послеоперационный гипотиреоз должен быть компенсирован тиреоидными препаратами до родов и в период лактации. Мать, страдающая тиреотоксикозом и принимающая антитиреоидные препараты, передает их через плаценту или с молоком ребенку. При этом мерказолил (метимазол, тиамазол) поступает к новорожденному в большей степени, чем пропилтиоурацил, который меньше растворятся в жирах, больше связывается белками, и поэтому проникает через плаценту хуже. Указанные причины могут быть поводом для отказа от грудного вскармливания ребенка или выбора минимальной дозы тиреостатиков для профилактики гипотиреоза у новорожденного.
Во второй и третьей ситуациях уровень антител к рецепторам ТТГ в крови беременных следует определять как можно раньше (уже в 10 - 12 недель), т.к. и после радиойодтерапии и после резекции ЩЖ может развиться рецидив тиреотоксикоза у матери и ДТЗ у ребенка под воздействием антител. С целью профилактики гипертиреоза необходимо проводить десенсибилизирующее лечение димедролом или тавегилом, контролировать уровень гормонов ЩЖ и титр антител к рецепторам ТТГ каждый триместр беременности. Хирургическое лечение женщин, больных токсическим зобом, до наступления беременности и в ходе беременности обеспечивает быструю и надежную ликвидацию тиреотоксикоза и его опасных для матери и ребенка осложнений.
|
|
|
