Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза: -

* физиологическое раздвоение чаще всего касается II тона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Особенности — выслушивается чаще во II и III точках, непостоянно, часто связано с актом дыхания, положением ребенка, мышечным на­пряжением и наиболее часто проявляется как расщепление. Меха­низм при одной из причин — при мышечном напряжении — повыше­ние кровяного давления в аорте и сбрасывание в нее большего объе­ма крови способствует более поздней диастоле в левом желудочке по сравнению с правым, и поэтому II тон в клапанах аорты возникает позже, чем в клапанах легочной артерии;

физиологическое расщепление чаще II тона может выслушиваться при стенозе митрального клапана — в связи со стенозом в левый же­лудочек поступает меньше крови, меньше длится его систола и рань­ше начинается диастола (по сравнению с правым желудочком, кото­рый сбрасывает кровь в малый круг кровообращения с развивающим­ся повышенным давлением). Таким образом, II тон аортального кла­пана возникает раньше II тона клапана легочной артерии. Такое рас­щепление на основании сердца является почти постоянным; иногда бывает раздвоение I тона на верхушке сердца, что обусловле­но асинхронным закрытием левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. Особенности — наиболее часто выслушивается в конце выдоха, когда кровь поступает в левое предсердие при повышенном давлении в малом кругу кровообращения; это способствует большему давлению на створки митрального клапана, что замедляет и несколь­ко позже вызывает их закрытие по отношению к закрытию створок трехстворчатого клапана;

* раздвоение тонов патологического генеза возникает при многих заболеваниях. Примеры:

1) так называемый «ритм перепела» (англ. quail), выслушиваемый при
стенозе митрального отверстия и характеризуется тремя тонами через корот­кий промежуток - после II тона во время диастолы определяется III тон.

Он возникает в связи с колебанием склерозированных. сращенных створок митрального клапана. Выслушивается «ритм перепела» на верхушке сердца и в V точке; такое раздвоение является постоянным (сравните с физиоло­ гическим расщеплением при таком же пороке);

 

2) при многих патологических состояниях (миокардит, порок сердца, ипертоническая болезнь, тяжелое инфекционное заболевание), сопровождающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы, в об­ласти верхушки и на основании сердца может выслушиваться трехчленный «ритм галопа» (англ. gallop), когда один из тонов более громкий по сравнению с остальными двумя. Звучанием он напоминает стук копыт (англ. hoof) бегущей лошади;

если третий тон возникает перед первым тоном, он называется пресисто-лический. На верхушке из трех тонов пресистолического ритма наиболее громким будет второй, который остается нормальным I тоном (III). На ос­новании сердца удар падает на третий тон, который является нормальным II тоном (III);

если третий тон возникает сразу после второго, он называется, протодиа- столический. При этом на верхушке наиболее громким будет I, который именно и есть нормальным I тоном (111), а на основании сердца второй тон с трех ударов является нормальным II тоном (III).

Шумы сердца

Шумы (англ. murmer) сердца — это аускультативно определяемые допол­нительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

В детском возрасте шумы выслушиваются часто — у 2-10% новорожден­ных и у 75% детей школьного возраста. На ФКГ они определя­ются почти у 100% здоровых детей. В связи с указанной частотой шумов на врача возложена профессиональная обязанность — отдифференцировать их этиологию и предотвратить гипердиагностику.

Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума:

- систолический (выслушивается во время систолы — относительно ко­роткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается
во время диастолы - относительно длинной паузы между II и I тонами);

- какую часть систолы или диастолы занимает шум;

- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой частью то­на- началом или концом);

- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др,);

- сила (слабый, сильный);

- место наилучшего выслушивания — эпицентр;

- иррадиация;

- зависимость от позы ребенка и физической нагрузки.

Внимательно рассмотрите классификацию шумов в зависимо­сти от места их образования, основа которой представлена П.М.Мощичем (современный украинский педиатр-кардиолог) и др.

Все шумы по причине разделены на сердечные и внесердечные.

Сердечные шумы возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосу­дов.

Примеры:

- кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в нор­ме — стеноз митрального клапана, стеноз устья легочной артерии и т.п.;

- кровь частично течет обратно- например, при недостаточности митраль- ного клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остается узкая щель;

- врожденный порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном на­прав- лении и таким образом увеличивает ее объем — открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др.

 

Причина внесердечных шумов находится за пределами сердца.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: