В 1978 г. в Австралии вышла в свет маленькая брошюра "Руководство по антибиотикам", которая с тех пор регулярно обновляется. В ней приводятся руководящие принципы по использованию антибиотиков, разработанные на основе консенсуса специалистов-медиков. В одной больнице образовательная кампания для популяризации этой брошюры, и ее рекомендации привели к увеличению "надлежащего лечения антибиотиками" с 52% до 70% за период с 1978 по 1982 гг. Две следующие кампании в 12 больницах, проведенные в 1985 и 1986 гг., вызвали аналогичные улучшения в лечении. После вычета суммы затрат на проведение кампаний обнаружилось, что удалось сэкономить значительные средства. Образовательная кампания включала лекцию "академического" представителя, рассылку по почте рекламного материала, содействующего рациональному назначению, плакаты в помещениях больниц, лекции и юмористический видеофильм [1].
Плакат, использовавшийся в австралийской кампании за улучшение назначении антибиотиков.
В медицинской амбулатории Небраски, США, для улучшения назначения антибиотиков было создано всестороннее руководство по назначению антибиотиков с данными о чувствительности, которое отражало местные условия. Реакция на него врачей была в целом благоприятной, и эта схема распространилась и по другим больницам в Небраске. Врачи попросили также создать отдельные схемы лечения для амбулаторных пациентов и детей [2].
В Йоркшире, Великобритания, в районной больнице общего типа назначения антибиотиков для профилактики хирургических инфекций менялись каждые полгода, с приходом каждой новой группы молодых врачей. Обследование выявило, что лишь 17% назначений было надлежащими. После введения в практику формального руководства надлежащее назначение улучшилось до 60% случаев. Была также достигнута значительная экономия средств [3].
На Фиджи учебная программа для персонала всех амбулаторий и пунктов первой помощи помогла почти на 50% снизить ненадлежащее использование антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. До начала учебных курсов в 1988 г. антибиотики неправильно назначались для лечения кашля и насморка в 43% случаев. После обучения только 24% пациентов с кашлем и насморком получали антибиотики [4].
Некоторые уроки для лиц, определяющих политику, и администраторов позволяет извлечь опыт больницы на 600 койко-мест в Северной Каролине, США, где была отменена политика ограничения антибиотиков. Было решено, что политика ограничения требовала слишком много усилий и средств. Однако ее отмена привела к увеличению числа терапевтических курсов до 158% (с 413 во время шестимесячного периода ограничения до 1064 за шесть месяцев после отмены ограничений). Расходы на антибиотики выросли на 103%, с 154542 до 313905 долларов. Также увеличилось ненадлежащее использование по крайней мере одного из антибиотиков. Исследователи, изучающие перемены в политике, рекомендовали другим больницам, что план отмены существующих ограничений на антибиотики "следует осторожно взвесить, так как этот шаг может серьезно повлиять на затраты на противомикробные средства и на качество медицинской помощи" [5].
Источники:
1. Landgren, F.T., Harvey, K.J., et al, "Changing antibiotic prescribing by educational marketing", Medical Journal of Australia, Vo] 149, 5-19 Dec 1988, pp595-9.
2. Snyder, L.L., Clyne, K.E. and Wagner, J.C., "Antibiotic sensitivity and the prescribing information sheet: assisting the prescribing physician", American Journal of Infection Control, Vol 18, No 6, Dec 1990, pp399-404.
3. Dobrzanski, S., Lawley, D.I., et al, "The impact of guidelines on peri-operative antibiotic administration", Journal or Clinical Pharmacy and Therapeutics, Vol 16, 1991, pp 19-24.
4. Anon., "Towards a more rational use of antibiotics in acute respiratory infections in children", Essential Drugs Monitor, No 9, 1990, p5.
5. Himmeiberg, C.J., Pleasants, R.A., et al, "Use of antimicrobial drugs in adults before and after removal of a restriction policy", American Journal ol Hospital Pharmacy, Vol 48, Jun 1991, pp 1220-7.
Во многих странах обнаруживается изобилие ненадлежащих антибиотических комбинаций. По словам др. Эдмундо Ферраза [Edmundo Ferraz], президента Бразильской ассоциации по контролю за госпитальными инфекциями, 390 из 795 антибиотиков на бразильском рынке должны быть изъяты, так как являются "неподходящими" комбинациями, которые могут "нанести серьезный вред здоровью". В материалах, поданных в качестве доказательства министру здравоохранения Бразилии, он говорит, что резистентность к антибактериальным средствам в Бразилии стала реальной проблемой из-за ненадлежащего использования этих лекарств [169].
Политика на будущее
Распространено мнение, что единственным способом в борьбе с увеличивающейся резистентностью к антибиотикам является создание новых, более эффективных лекарств. Гонка за "чудо-лекарством", способным победить "супермикроба" уводит от реальности. Реальное решение состоит в том, чтобы устранить ненадлежащее использование. Как заключили авторы одного исследования, "вместо того, чтобы пытаться победить или предвосхитить резистентность назначением еще одного лекарства, задачей должна заключаться в предотвращении резистентности путем ограничения назначений антибиотиков" [170].
Безусловно, наличие большего количества новых лекарств не изменит практику их применения. Фактически, как указал один комментатор,
"Новые средства должны резервироваться для специфических показаний - например, инфекций, вызыванных организмами, которые устойчивы к стандартным лекарствам; или для инфекций, где превосходство нового препарата над более ранними было доказано в сравнительном клиническом испытании" [171].
Комитет экспертов ВОЗ предложил создать в дополнение к Перечню основных лекарственных средств (в который входит 16 антибиотиков) "резервный список" антибиотиков, в который могли бы войти некоторые из цефалоспоринов третьего поколения, хинолоны и ванкомицин. Эти антибиотики, хотя и эффективны в отношении широкого круга инфекций, непригодны для неограниченного использования либо потому, что необходимо снизить риск создания резистентности к ним, либо из-за из высокой стоимости [172].
Вопрос стоимости, безусловно, должен учитываться. Ни в одной области медицины ценовые различия не являются настолько выраженными, как среди антибиотиков. Например, амоксициллин, коамоксиклав, котримоксазол, эритромицин, цефаклор и тетрациклин являются стандартными антибиотиками выбора для амбулаторного лечения негоспительных инфекций верхних дыхательных путей. Ни один из этих антибиотиков явно не превосходит других для начальной стадии лечения; однако, коамоксиклав и цефаклор стоят по крайней мере в три раза больше, чем другие (в США) и безусловно должны резервироваться для особых ситуаций или резистентных организмов [173]. Исследование в Канаде выявило, что, как правило, большинство новых лекарств в 2-4 раза дороже, чем антибиотики, которые имеются на рынке уже несколько лет [174].
Если не установить контроль, в будущем нам угрожает несколько опасностей. В сентябре 1984 г. Национальный институт здравоохранения США [NIH] и ВОЗ организовали крупную конференцию, чтобы рассмотреть на эту проблему глубже, чем когда-либо раньше. Эта конференция представляла угрозу для фармацевтической промышленности. Она была
"... эффективно сорвана фармацевтической промышленностью, и в результате получилось нечто немногим большее, чем "жалкий призыв к дальнейшим исследованиям"... Мы все должны более внимательно следить за фармацевтическими фирмами. Если фирма сбывает устаревшие противомикробные средства в развивающихся странах или ведет политику, способствующую развитию резистентности к новейшим лекарствам, медики и регламентирующие органы в других странах должны просто спросить: Почему? Сбыт противомикробных лекарств - это не просто вопрос денег; это также и вопрос этики... Мы должны сказать нашим друзьям в фармацевтических фирмах, что некоторые их продукты нам действительно необходимы, но мы, безусловно, не всегда согласны с их политикой. Можно ожидать, что более умные фирмы поймут намек о том, как себя вести; если же какая-то фирма этого не сделает, то ее продукты надо будет изъять с рынка. Вопрос о глобальном увеличении резистентности слишком серьезен, чтобы осложнять его беспокойством о свободе и прибыли" [175].
Промышленность. после того, как она помогла превратить группу спасающих жизнь продуктов в группу потенциально жизнеугрожающих, в настоящее время пытается препятствовать масштабным усилиям по спасению ситуации. Резистентность фармацевтической промышленности к переменам так же опасна, как резистентность бактерий к антибиотикам.
В недавном обзоре, напечатанном в The New England Journal of Medicine указывается, что
«если нынешняя практика сохранится, наблюдавшиеся в последнее десятилетие тенденции будут продолжаться и в следующем столетии. Развивающиеся страны и больницы будут питательной почвой и хранилищем для развития и сохранения резистентных генов и полирезистентных штаммов, которые будут мешать сегодняшней и будущей химиотерапии. Есть два главных повода для беспокойства. Во-первых, патогенные микробы в нормальном организме приобретут критическую добавку генов резистентности и вирулентности, что приведет к их широкому распространению и серьезным инфекциям среди населения. Во-вторых, бактерии, резистентные ко всякой имеющейся химиотерапии станут преобладающими нозокомиальными (внутрибольничными) патогенными организмами» [176].
Несколько ведущих экспертов в области инфекционного контроля постоянно убеждают в необходимости ответственного, рационального использования антибиотиков.
"Химики фармацевтических фирм пока еще опережают бактерии на один скачок. Как долго это будет продолжаться - зависит не только от изобретательности химиков, но - что гораздо более важно - от консервативного подхода клиницистов к противомикробной терапии" [177].
"Мы никогда не были впереди больше, чем на один шаг, и сейчас кажется, что есть опасность потерять этот отрыв. Поэтому мы должны напрячь все силы, чтобы использовать антибиотики ответственным образом" [178].
"Снижение использования антибиотиков в конце концов уменьшит пул генов резистентности и... улучшение гигиены сократит потребность в антибиотиках и передачу бактерий при тесном контакте. Тем, кто назначают и используют антибиотики, необходимо воспитать в себе больше уважения к их долгосрочным экологическим эффектам" [179].
"Использовать антибиотики надлежащим образом: это означает использовать антибиотик по возможности самого узкого спектра действия, ограничить дозу и продолжительность лечения оптимальным минимумом, быть особенно осторожным при назначении профилактических антибиотиков, и участвовать в создании и выполнении согласованной Политики в области антибиотиков" [180].
Дополнительная информация дается в главах:
· Противодиарейные препараты
· Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики
· Лекарства от кашля и насморка
· Лекарства при беременности
Рекомендации к действию
1. Следует строго ограничить такие антибиотики, как хлорамфеникоп или применяемый во внутрь неомицин, обладающие потенциальным серьезным риском, но имеющие одно или два полезных показания. Везде, где только возможно, следует изъять их с общего рынка лекарств; они должны назначаться специалистами, осведомленными об их потенциальном риске.
2. Следует запретить комбинированные препараты антибиотиков (кроме таких, как котримоксазол, или если в их состав входят такие вещества, как клавуланат или сульбактум).
3. Правительствам всех стран следует разработать политику в области антибиотиков как часть национальной лекарственной политики. Эта политика должна включать:
a. ограниченный список антибиотиков, с некоторыми резервными лекарствами для использования в борьбе с микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам первой очереди;
b. регулярно пересматриваемые руководства по терапии;
c. исследования применения лекарств для мониторинга использования антибиотиков и, где это необходимо, введение учебных программ для поощрения рационального использования антибиотиков.
4. Информация о продукте должна содержать ясное предупреждение о проблемах резистентности и необходимости тщательной диагностики и избирательного использования.
5. Правительства могут пожелать рассмотреть вопрос о введении запретов, или других мер контроля, на рекламу антибиотиков, так как информация в рекламных материалах фирм-изготовителей часто оказывалась причиной неправильной практики назначения.
6. Органам здравоохранения следует ввести курсы повышения квалификации и другие независимые методы обмена информацией об антибиотиках для работников здравоохранения. Одна из самых важных идей для передачи состоит в том, что новые антибиотики следует использовать осторожно и часто держать в резерве для лечения серьезных инфекций, которые оказываются устойчивыми к другим антибиотикам.
Источники
1. Anon., "Who is responsible for these unnecessary typhoid deaths?", ACASH News, Dec 1990, p1.
2. Australian microbiologist Dr Ken Harvey, quoted in: de Bruxelles, S. and Ferriman, A., "Deadly "super bug" spreads through wards" Observe (London), 31 Aug 1986.
3. Murray, B.E., "New aspects of antimicrobial resistance and the resulting therapeutic dilemmas", Journal of Infectious Diseases, Vol 163, Jun 1991, pp1185-94.
4. Geddes, A.M., "Antibiotic therapy - a resume", Lancet, 6 Feb 1988, pp286-9.
5. Neu, H.C., "Antimicrobial agents: the old and the new", American Journal of Infection Control, Vol 17, No 5, Oct 1989, pp276-85.
6. O'Brien, T.F., et al, "Resistance of bacteria to antibacterial agents: report of Task Force 2" Reviews of Infectious Diseases, Vol 9 (Suppl. 3), May-Jun 1987, ppS244-60.
7. Lester, S.C., Pla, M.dP., et al, "The carriage of Escherichia coli resistant to antimicrobial agents by healthy children in Boston, in Caracas, Venezuela, and in Qin Pu, China", Neva England Journal of Medicine, Vol 323, No 5, 2 Aug 1990, p285-9.
8. de Groot, R., Antibiotic Resistance in Haemophilus influenzas, Rotterdam, Erasmus University, 1991, p13.
9. Jacoby, G.A. and Archer, G.L., "New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents", New England Journal of Medicine, Vol 324, No 9, 28 Feb 1991, pp601-12; Halliday, J., Antibiotics: The Comprehensive Guide, London, Bloomsbury, 1990, pxviii; de Groot, op cit, pp24-7.
10. Jacoby and Archer, op cit, pp601-12; Halliday, op cit, pxviii; Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p124.
11. Levy, S.B., "Starting life resistance-free", New England Journal of Medicine, Vol 323, No 5, 2 Aug 1990, pp335-7.
12. O'Sullivan, N. and Wise, R., "Macrolide, lincosamide, and streptogramin antibiotics", Current Opinion in Infectious Diseases, Vol 3, 1990, pp743-50; de Groot, R., op cit, p20.
13. Reed, B.D., Huck, W. and Zazove, P., "Treatment of beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with cefaclor or penicillin: efficacy and interaction with beta-lactamase-producing organisms in the pharynx", Journal of Family Practice, Vol 32, No 2,1991, pp138-44.
14. Hamilton-Miller, J.M.T., "The emergence of antibiotic resistance: myths and facts in clinical practice", Intensive Care Medicine,Vol 16 (Suppl. 3), 1990, ppS206-11.
15. Anon., "WHO/ATH on the misuse of antibiotics", Scrip, No 1272/3, 8/13 Jan 1988, p26; O'Neill, P. and Mclntosh, S., "Bacteria resistant to antibiotics spread concern", New Scientist, 27 Aug 1987, p16.
16. Marton, A., Gulyas, M., et al, "Extremely High Incidence of Antibiotic Resistance in Clinical Isolates of Streptococcus pneumoniae in Hungary", Journal of Infectious Diseases, 163, 3, Mar 1991, 542-8.
17. Fenoll, A., Bourgon, C.M., et al, "Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolates causing systemic infections in Spain, 1979-1989", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13, No 1, Jan-Feb 1991, 56-60.
18. Anon., "WHO on multiresistant bacteria", Scrip, No 1290, 11 Mar 1988, p20.
19. Barnes, R.C., Holraes, K.K., "Epidemiology of gonorrhea: current perspectives", Epidemiology Review, Vol 6, 1984, pp1-30.
20. Czachor, J.S. and Gleckman, R.A., "Third-generation cephalosporins: a plea to save them for specific infections", Postgraduate Medicine, Vol 85, No 4, Mar 1989, pp169-176; van Klingeren, В., Dessens-Kroon, M., Verheuvel, M., "Increased tetracycline resistance in gonococci in The Netherlands", Lancet, 25 Nov 1989, p1278.
21. Salam, M.A. and Bennish, M.L., "Antimicrobial therapy for shigellosis", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13, Suppl. 4, Mar-Apr 1991, pS336.
22. de Groot, op cit, pp46-7.
23. Pecoul, В., Varaine, F., et al, "Long-acting chloramphenicol versus intravenous ampicillin for treatment of bacterial meningitis", Lancet, Vol 338, No 8771, 5 Oct 1991, pp862-6.
24. Brumfitt, W. and Hamilton-Miller, J., "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus", New England Journal of Medicine, Vol 320, No 18, 4 May 1989, pp1188-96.
25. Maple, P.A.C., Hamilton-Miller, J.M.T. and Brumfitt, W., "World-wide antibiotic resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus", Lancet, 11 Mar 1989, pp537-40.
26. Levy, op cit, pp335-7.
27. Jacoby and Archer, op cit, pp601-12.
28. de Groot, op cit, p19.
29. Anon., "Antibiotic usage in Uruguay", Scrip, No 1276, 22 Jan 1988, p24; Anon., "Importance of training in EDP", Scrip, No 1355, 26 Oct 1988, p20; Anon., "Kuwait's antibiotic consumption", Scrip, No 1335, 17 Aug 1988, p21; Anon., "Misuse of antibiotics in Pakistan", Scrip, No 1339, 31 Aug 1988, p21; Anon., "Inappropriate use of antibiotics in New Zealand", Scrip, No 1313, 1 Jun 1988, p20; Anon., "Combination antibiotics questioned in Brazil", Scrip, No 1296, 1 Apr 1988, p18; Anon., Scrip, No 1272/3, 8/13 Jan 1988, op cit, p26; Anon., Scrip, No 1290, 11 Mar 1988, op cit, p20.
30. Anon., "Swedish antibiotic use in 1988", Scrip, No 1479, 12 Jan 1990, p8.
31. Henry, op cit, p124.
32. Harvey, K., "Antibiotic use in Australia", Australian Prescriber, Vol II No 4,1988, pp74-7.
33. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, p12.
34. Chilnick, L.D. (ed.), The Pill Book, New York, Bantam Books, (4th edn) 1990, p946.
35. Levy, op cit, pp335-7.
36. Kunin, C.M., "The responsibility of the infectious disease community for the optimal use of antimicrobial agents", Journal of Infectious Diseases, Vol 151, No 3, Mar 1985, pp388-98.
38. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, p343.
39. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p284.
40. Frieden, T.R. and Mangi, RJ., "Inappropriate use of oral ciprofloxacin", Journal of the American Medical Association, Vol 264, No 11, 19 Sep 1990, pp 1438-40.
41. O'Neill and Mclntosh, op cit, p16.
42. Hamilton-Miller, op cit, ppS206-11.
43. Lexchin, J., "Doctors and detailers: therapeutic education or pharmaceutical promotion?", International Journal of Health Services, Vol 19, No 4,1989, p675.
44. Anon., "Indiscriminate&qout; antibiotic use in Italy", Scrip, No 1616, 15 May 1991, p8.
45. Harvey, 1988, op cit, pp74-7.
46. Anon., Scrip, No 1313, 1 Jun 1988, op cit, p20.
47. Jones, R.N., "Role of new cephamycins in the management of obstetric and gynecologic infections", Journal of Reproductive Medicine, Vol 35, No 11, (suppl.) Nov 1990, pp1070-7.
48. WHO, The Use of Essential Drugs, (Technical Report Series No 770), Geneva, WHO, 1988, ррЗЗ-4. (The figure excludes drugs for parasitic infections, for leprosy and for tuberculosis.).
49. Parish, op cit, p283.
50. Schlegel, P.N., Chang, T.S.K. and Marshall, F.F., "Antibiotics: potential hazards to male fertility", Fertility and Sterility, Vol 55, No 2, Feb 1991, pp235-42.
51. Steele, R.W. and Kearns, G.L., "Antimicrobial therapy for pediatric patients", Pediatric Clinics of North America, Vol 36, No 5, Oct 1989, pp1321-49.
52. Schorling, J.B., de Souza, M.A. and Guerrant, R.L., "Patterns of antibiotic use among children in an urban Brazilian slum", International Journal of Epidemiology, Vol 19, No 4, 1991, pp293-9.
53. Salam and Bennish, op cit, pS335.
54. WHO, The treatment and prevention of acute diarrhoea: Practical guidelines, Geneva, WHO, (2nd edn) 1989, p3.
55. Anon., Scrip, No 1276, 22 Jan 1988, op cit, p24.
56. Obaseiki-Ebor, E.E., AkereleJ.O. and Ebea, P.O., "A survey of antibiotic outpatient prescribing and antibiotic self-medication", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1987, pp759-63.
57. Anon., Scrip, No 1355, 26 Oct 1988, op cit, p20.
58. Anon., Scrip, No 1335, 17 Aug 1988, op cit, p21.
59. Antibiotic Guidelines Sub-Committee, Health Dept of Victoria; Antibiotic Guidelines (5th edn), Toorak, Victorian Medical Postgraduate Foundation, 1987, p11.
60. Enenkel, S. and Stille, W., Antibiotics in the Tropics: antibacterial therapy with limited resources, Berlin, Springer-Verlag, 1988, p34.
61. Obaseiki-Ebor, et al, op cit, pp759-63.
62. Misago, C. and Fonseca, W., "Antimicrobial drugs advised in pharmacies in Brazil for children with acute respiratory infections", Lancet, Vol 338, No 8768, 14 Sep 1991, p702.
63. Pratt, W.B. and Fekety, R., The Antimicrobial Drugs, Oxford, Oxford University Press, 1986, p14.
64. Erlichman, J., Gluttons for Punishment, London, Penguin, 1986, p44.
65. Spika, J.S., Blake, P.A. and Cohen, M.L., "Chloramphenicol-resistant Salmonella newport traced through hamburger to dairy farms", New England Journal of Medicine, 3 Sep 1987, p632; Ryan, C.P. and Steele, J.H., "Chloramphenicol-resistant Salmonella newport traced through hamburger to dairy farms", New England Journal of Medicine, 3 Sep 1987,p632.
66. de Groot, op cit, pp20-1.
67. Erlichman, op cit, pp58 and 47.
68. Okolo, M.I., "Bacterial drug resistance in meat animals: a review", Int J Zoonoses, Vol 13, No 3, Sep 1986, pp143-52.
69. Piddock, L.J.V., Wray, C., et al; "Quinolone resistance in Salmonella spp: veterinary pointers", Lancet, 14 Jul 1990, p125.
70. Anon., "8% growth for anti-infective market", Scrip, No 1791, 2 Feb 1993, p25.
71. Scrip's 1991 Antibacterial Report, London, PJB Publications, 1991 (One source estimates that the market will be worth more than $25 billion by 1995; see: Anon., "Searle launches Maxaquin in Mexico", Scrip, No 1598, 13 Mar 1991, p22.
72. Geddes, op cit, pp286-9; Liss, R.H. and Batchelor, F.R., "Economic evaluations of antibiotic use and resistance - a perspective: report of Task Force 6", Reviews of Infectious Diseases, Vol 9 (Suppl. 3), May-Jun 1987, ppS297-312.
73. Frieden and Mangi, op cit, pp1438-40; also reported in: Anon., "Overuse ofciprofloxacin in US?", Scrip, No 1558, 17 Oct 1990, p26.
74. Hemminki, E., "Adverse reactions to antibiotic drugs: the present scope of the problem in outpatient care and possibilities for improvement", International Journal of Health Services, Vol 11, No 2, 1981, pp283-301.
75. Wyatt, Т.О., Passmore, C.M., et al, "Antibiotic prescribing: the need for a policy in general practice", British Medical Journal, Vol 300, 17 Feb 1990, pp441-4.
76. Carlson, J.A., "Antimicrobial formulary management: meeting the challenge in a health maintenance organization", Pharmacotherapy, Vol 11, No 1 (suppl.), 1991, pp32S-35S.
77. Lappe, M., When Antibiotics Fail, Berkeley, Calif., North Atlantic Books, 1986, p96.
78. Anon., "Drug promotional problems", Medical Journal of Australia, Vol 150, 17 Apr 1989, p463.
83. Liu, H.H., "Antibiotics and infectious diseases". Primary Care, Vol 17, No 4, Dec 1990, pp745-74.
84. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 22, Sep 1991, p196.
85. Scrip's 1990 Antibacterial Report, op cit.
86. Anon., "European antibiotic mkt projections", Scrip, No 1591, 15 Feb 1991, p6 (citing a 1991 Frost & Sullivan report, The European market for antibiotic products).
87. Gentry, L.O., "Newer concepts in antimicrobial therapy", Clinical Orthopaedics and Related Research, No 261, Dec 1990, pp23-6.
90. Smith, G.H., "Oral cephalosporins in perspective", DICP, The Annals of Pharmacotherapy, Vol 24, Jan 1990, pp45-51.
91. Czachor and Gleckman, op cit, pp169-176.
92. Antibiotic Guidelines Sub-Committee, op cit, p15.
93. Karam, G.H., Saunders, C.V., and Aldridge, K.E., "Role of newer antimicrobial agents in the treatment of mixed aerobic and anaerobic infections", Surgery, Gynecology & Obstetrics, (suppl. to vol 172) 1991, pp57-64.
94. Chapman, S.T. and Walsh, Т.Н., "Which Antibiotic for Surgical Nosocomial Infection?" British Journal of Clinical Practice, Vol 45, No 2, Summer 1991, pp141-4.
95. Rodriguez, WJ. and Wiedermann, B.L., "Progress in antibacterial therapy: cephalosporins and quinolones", Advances in Pediatric Infectious Diseases,, Vol 4, 1989, pp183-210.
96. AMA, 1986, op cit, p1369.
97. Advertisement in Thailand Index of Medical Specialities, Vol 17, No 3, Nov 1988, facing р212.
98. Anon., "Hoechst pharma analysed", Scrip, 25 Nov 1985, p7.
99. Anon., "Hoechst's 1990 pharma sales up 2%", Scrip, No 1619, 24 May 1991, p10.
100. Advertisement in Quereshi, A.H. (ed.), Quick Index of Medical Preparations, Nos 1 & 2, Mar-Aug 1990, facing p2A.
101. Ibid, facing p93.
102. Neu, op cit, pp276-85.
103. DiNubile. MJ., "Antibiotics: the antipyretics of choice?", American Journal of Medicine, Vol 89, Dec 1990, pp787-8.
104. Liu, op cit, pp745-74.
105. Anon., Scrip, No 1598,13 Mar 1991, op cit, p22.
106. Аnon., Scrip, No 1591, 15 Feb 1991, op cit, p6.
107. Frieden and Mangi, op cit, pp1438-40; reported in: Anon., Scrip, No 1558, 17 Oct 1990, op cit, p26; and in: Anon., "Quinolones: costs and benefits", Drug Monitor (Philippines), Vol VI, No. 4, Apr 1991, p42.
108. Tan, M.L., Dying for Drugs: Pill power and politics in the Philippines, Manila, Health Action Information Network, 1988, pp142-3.
109. Advertisement in Thailand Index of Medical Specialities, op cit, facing p234.
110. Advertisement in MIMS Africa, Vol 31, No 4, Jul 1991, p73.
111. Anon., "Top 50 branded products worldwide", Scrip, Review issue 1990, p21 (based on Barclay de Zoete Wedd's Pharmaceutical Industry Perspectives).
112. Steele and Kearns, pp1321-49.
113. Rodriguez and Wiedermann, op cit, pp183-210.
114. Hooper, D.C. and Wolfson, J.S., "Fluoroqumolone antimicrobial agents", Neva England Journal of Medicine, Vol 324, No 6, 7 Feb 1991, pp384-94.
115. Advertisement in MIMS India, Vol 8, No 2, Feb 1988, p83.
116. Neu, op cit, pp276-85.
117. Yeung, K.H. and Dillon, J.R., "Norfloxacin resistant Neisseria gonorrhoeae in North America", Lancet, Vol 336, No 8717, 22 Sep 1990, p759; Jephcott, A.E. and Turner, A., "Ciprofloxacin resistance in gonococci", Lancet, Vol 335, No 8682, 20 Jan 1990, p165.
118. Hedin, G. and Hambraeus, A., "Multiply antibiotic-resistant Staphylococcus epidermidis in patients, staff and environment - a one-week survey in a bone marrow transplant unit", Journal of Hospital Infection, Vol 17, 1991, pp95-106.
119. Trucksis, M., Hooper, D.C. and Wolfson, J.S., "Emerging resistance to fluoroqui-nolones in staphylococci: an alert", Annals of Internal Medicine, Vol 114, No 5, 1 Mar 1991, pp424-6.
120. Anon., "Emerging ciprofloxacin resistance", Scrip, No 1566, 14 Nov 1990, p28.
121. Muder, R.R., Brennen, C., et al, "Association with prior fluoroquinolone therapy of widespread ciprofloxacin resistance among gram-negative isolates in a Veterans Affairs medical center", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Vol 35, No 2, Feb 1991, pp256-8.
122. Steele and Kearns, op cit, pp1321-49.
123. Liu, op cit, pp745-74.
124. Moellering, R.C., "Introduction: Revolutionary changes in the macrolide and azalide antibiotics", American Journal of Medicine, Vol 91 (Suppl. ЗА), 12 Sep 1991, p3A-2S.
125. Rodnick, J.E. and Gude, J.K., "Diagnosis and antibiotic treatment of community-acquired pneumonia", Western Journal of Medicine, Vol 154, Apr 1991, pp405-9.
126. Hampson, N.B., Woolf, R.A. and Springmeyer, S.C., "Oral antibiotics for pneumonia", Clinics in Chest Medicine, Vol 12, No 2, Jun 1991, pp395-407.
127. Advertisement in Drug Index for Malaysia & Singapore, Vol 15, No 2, Jun 1986, facing p16.
128. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p205.
129. AMA, 1986, op cit, p1405.
130. Advertisement and product listing in Philippine Index of Medical Specialities, Vol 17, No 3, Dec 1988, pp217-18.
131. Ibid, p216.
132. Scrip’s 1990 Antibacterial Report, op cit.
133. Parish, op cit, pp290-1.
134. Hu, D.-N., Qiu, W.-Q., et al, "Genetic aspects of antibiotic induced deafness: mitochondrial inheritance", Journal of Medical Genetics, Vol 28, 1991, pp79-83.
135. Wilson, S.E., "Aminoglycosides: assessing the potential for nephrotoxicity", Surgery, Gynecology & Obstetrics, Vol 171 (Suppl.), 1990, pp24-30.
136. AMA, 1986, op cit, p1434.
137. Steele and Kearns, op cit, pp1321-49.
138. Neu, op cit, pp276-85; Bergogne-Berezin, E., "Current trends and new perspectives in antibiotic therapy", Journal of Chemotherapy, Vol 1, No 5,1989, pp285-92.
139. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p202.
140. WHO, 1988, op cit, p35.
141. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p203.
142. Parish, op cit, p291.
143. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p36.
144. AMA, 1986, op cit, p1446.
145. Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The Extra Pharmacopoeia, London, The Pharmaceutical Press, (29th edn) 1989; BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit; AMA, 1986, op cit.
146. Cawson, R. and Spector, R., Drugs and Medicines: a consumers' guide, Oxford, Oxford University Press, 1990, p37.
147. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p206.
148. Parish, op cit, p292.
149. Dunne, M., et al, "Indications and warnings about chloramphenicol", Lancet, 6 Oct 1973, pp781-3.
150. Wolfe, et al, op cit, p343.
151. Advertisement and product listing in Philippine Index of Medical Specialities, Vol 17, No 3, Dec 1988, p175.
152. Pecoul, et al, op cit, pp862-6.
153. Enenkel and Stille, op cit, p14.
154. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p200.
155. Parish, op cit, p290.
156. Advertisement in Drug Index for Malaysia and Singapore, Vol 15, No2, Jun 1986, facing p189.
157. A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p1122 (quoting a 1977 study by Fanning, W.L., et al, "Side effects of minocycline: a double-blind study", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Vol 11, 1977, pp712-17).
158. Advertisement in Thailand Index of Medical Specialities, Vol 17, No 3, Nov 1988, facing p230.
159. Liu, op cit, pp745-74.
160. Letter from MaLAM to Lederle Laboratories, Feb 1991.
161. Hollister, L.E. (ed.), 1988 Year Book of Drug Therapy, Chicago, Year Book Medical Publishers, 1988, p191.
162. de Groot, op cit, pp35-7, 53-4.
163. WHO, The World Drug Situation, Geneva, WHO, 1988, p19.
164. de Groot, op cit, pp35-6.
165. Pauly, D.J., Musa, D.M., et al, "Risk of nephrotoxicity with combination vancomycin-aminoglycoside antibiotic therapy", Pharmacotherapy, Vol 10, No 6, 1990 pp378-82.
166. WHO, 1988, op cit.
167. Steele and Kearns, op cit, pp1321-49.
168. French, G. and Ling, Т., "Amoxycillin/clavulanic acid resistant Escherichia coli", Lancet, 26 Mar 1988, p704.
169. Anon., Scrip, No 1296, 1 Apr 1988, op cit, p18.
170. Wyatt, et at, op cit, pp441-4.
171. Geddes, op cit, pp286-9.
172. Anon., "WHO proposes Oreserve antibiotics", Scrip, No 1493, 2 Mar 1990, p28.
173. Friedman, R.B. and Katt,J.A., "Cost-benefit issues in the practice of internal medicine", Archives of Internal Medicine, Vol 151, Jun 1991, pp1165-8.
174. Bergeron, M.G., "The future of new oral antibiotics including the quinolones", Canadian Medical Association Journal, Vol 138, 1 Jan 1988, pp35-42.
175. Midtvedt, Т., "Increasing worldwide microbial resistance: a worldwide responsibility for all, including the pharmaceutical industry and the World Health Organisation", in Dukes, M.N.G. and Beeley, L. (eds), Side Effects of Drugs Annual 12, Amsterdam, Elsevier, 1988, pp206-8.
176. Jacoby and Archer, op cit, pp601-12.
177. Wise, R., "Antimicrobial agents: a widening choice", Lancet, 28 Nov 1987, pp1251-4.
Правда или ложь? «Нельзя купить более сильное болеутоляющее средство без рецепта» - Сверхактивный Тайленол. «Тайленол снимает боль без раздражения желудка, которое можно получить от аспирина или Адвила». Анацин-3 «рекомендовался свыше 5 миллионов раз от головной боли и от боли других видов». Буферин «поступает в кровоток в два раза быстрее». По мнению американского окружного судьи в Манхеттене Уильяма К. Коннера [William C. Conner], все эти утверждения лживы или вводят в заблуждение. После двухлетнего судебного разбирательства иска и встречного иска фирм Johnson & Johnson и American Home Products, которые боролись за первенство на американском рынке болеутоляющих средств ОБР (отпускаемых без рецепта) общей стоимостью в 1,8 миллиарда долларов, в решение судьи на 65 страницах вошел такой комментарий: «Малые народы боролись за самое свое выживание с меньшими ресурсами и изобретательностью, чем эти противники использовали в своей эпической борьбе за коммерческое первенство на рынке анальгетиков ОБР» [1].
Боль является одним из самых распространенных симптомов и одной из наиболее частых причин, по которой люди обращаются за медицинской помощью [2]. Поэтому неудивительно, что анальгетики (болеутоляющие средства) представляют собой одну из наиболее используемых категорий лекарств [3]. В 1981 г. около 9% всех рецептов в США были выписаны на анальгетики и связанные с ними медикаментозные средства [4]. В Великобритании в 1989 г. продажи анальгетиков составляли 20% от всего рынка ОБР лекарств [5]. Рынок США болеутоляющих продуктов, который включает лекарства, отпускаемые по рецепту; ОБР лекарства; приспособления и альтернативные средства; в 1988 г. оценивался в 5 миллиардов долларов и, по прогнозам, к 1995 г. должен был превысить 7,8 миллиардов, из которых примерно 4,04 миллиарда будут составлять лекарства по рецепту, и 3,61 миллиард будут потрачены на продукты ОБР [6]. Ожидается, что к 1995 г. европейский рынок болеутоляющих продуктов всех видов достигнет 7 миллиардов долларов США [7].
В теле человека находятся тысячи нервных окончаний, очень чувствительных к боли, которые разбросаны по разным тканям. Когда ткань повреждается в результате травмы или инфекции, образуются химические вещества под названием простагландины. Эти простагландины действуют на нервные окончания так, что по нервам в головной мозг поступает сигнал, и нашей реакцией является чувство боли - "неприятные физические и эмоциональные ощущения" [8].
Боль - это не просто ощущение. Это сложное явление или синдром, где чувство, фактически называемое болью, является лишь одним его компонентом. В боль входят 4 основные компонента: ноцицепция (воздействие местного повреждения или травмы на нервные окончания, или ноцицепторы); ощущение боли, которое является психологическим состоянием; страдание как последствие боли (которое обычно проявляется как тревога в случае острой боли и как депрессия - если боль хроническая); и болевое поведение (выражение лица, беспокойное состояние, стремление уединиться или быть в компании, прием лекарства и т.д.) [9]. По крайней мере частично боль - это приобретенная ответная реакция [10].
Исследования на животных показали, что боль и стресс могут подавлять функцию иммунной системы и усиливать рост опухоли. Один из ведущих экспертов в области боли др. Роналд Мелзак [Ronald Melzack] ясно выразил эту мысль в своем обращении к коллегам на Пятом Всемирном конгрессе по боли: "Боль может... иметь большое влияние на смертность и заболеваемость... Она может означать разницу между жизнью и смертью" [11].
Обычно боль описывают как острую или хроническую; разница заключается в ее продолжительности. Например, хроническую боль обычно определяют как боль, которая продолжается дольше, чем ожидаемое нормальное время выздоровления [12]; а острой болью называют ту, окончание которой можно прогнозировать [13]. По крайней мере у детей было предложено делить боль на три категории: острая боль, раковая боль и хроническая незлокачественная боль [14]. В основном боль у детей бывает острой и проходит без лечения. Периодически возникающие в детстве боли - головные боли, спазмы в животе и боль в конечностях - редко требуют фармакотерапии, разве что существует какая-то органическая причина [15].
Хроническая боль является одной из самых дорогостоящих проблем современного здравоохранения в промышленно развитых странах. Согласно подсчетам, в этих странах она поражает 25-30% населения [16]. В США боль ежегодно требует общих затрат в почти 90 миллиардов долларов [17].
Лечение боли
Хотя острую боль часто можно преодолеть относительно простым способом, справиться с хронической болью гораздо сложнее, и здесь все больше и больше приходится опираться на многодисциплинарный подход, который включает широкий круг методов лечения и поддерживающих механизмов [18].
Лучший способ купирования острой боли - попытаться устранить ее причину. Болеутоляющее следует давать только тогда, когда причину боли устранить нельзя [19]. Одним из аргументов в пользу этого является то, что анальгетики не устраняют причину боли, они просто понижают ответную реакцию на боль. Однако снятие боли не обязательно зависит от использования анальгетиков. Холодная вода в месте ожога может облегчить боль; тепло или массаж могут снять мышечную боль; щелочная смесь может облегчить боль от пептической язвы. Недавно появились данные клинических исследований, позволяющих предположить, что акупунктура или элекростимуляция нерва через кожу (чрескожное воздействие) может облегчать некоторые виды боли [20]. Важно также помнить исследование Генри К. Бичера [Henry K. Beecher] в 1955 г., которое обнаружило, что 35% людей, страдающих от разнообразных болезненных состояний, испытывали облегчение после того, как им давали плацебо [21].
Таблица 11.1. Объемы продаж и прогнозы (в миллионах долларов США) для болеутоляющих продуктов на некоторых рынках (1988-1995)
Соединенные Штаты Америки
Всего [1]
OБР [2]
По рецепту [3]
Европейское Сообщество [4]
Всего
противовоспалительные/жаропонижающие анальгетики
местные анестетики
наркотические анальгетики
гомеопатические средства
болеутоляющие приспособления
Германия
Всего
OБР [5]
Великобритания
Всего
OБР [5]
Италия
Всего
OБР [5]
Франция
Всего
OБР [5]
Испания
Всего
Бенилюкс
Всего
Примечания и источники:
1. Эти цифры относятся ко всему объему болеутоляющих продуктов, который включает лекарства, отпускаемые по рецепту; лекарства, отпускаемые без рецепта (ОБР), приспособления и альтернативные виды лечения. Из доклада "Ускоренный рост объема рынков болеутоляющих средств: прогнозы по фармацевтическим препаратам, приспособлениям и альтернативным видам лечения", изданного Market Intelligence Research Company (MIRC). Приводится из "New publications", Scrip, N 1483, 26 янв. 1990, стр. 4
2. Цифра по ОБР-лекарствам за 1989 г. взята из доклада Euromonitor "Анальгетики - международный рынок 1991, приводится из "ОTC analgesic trend "stаtic"", Scrip, N 1587, 1 февр. 1991, стp. 27; Цифра ОБР за 1995 г. из уже упомянутого доклада MIRC.
3. Количество анальгетиков, отпускаемых по рецепту, приводится из уже упомянутого доклада MIRC.
4. Все цифры за 1995 г., относящиеся к Европейскому Сообществу и его государствам-членам, взяты из отчета Frost and Sullivan "Европейский рынок болеутоляющих продуктов - фармацевтические препараты, болеутоляющие приспособления и альтернативные средства". Приводится из "European pain relief market set to rise", Scrip, N 1587, 1 февр. 1991, стp. 27.
5. Все цифры за 1989 г. по доле рынка ОБР в разных странах взяты из упомянутого выше отчета Euromonitor.
Однако создается впечатление, что во многих случаях происходит ненадлежащее назначение болеутоляющих средств. В Италии в одном исследовании 500 пациентов с головной болью обнаружилось, что назначенное врачами лечение "широко различалось; казалось, не было строго взаимосвязано с подвидом боли (напр., мигрень, мышечный спазм) и не отражало рекомендаций в научной литературе по результатам контролируемых испытаний. Использовалось очень большое количество лекарств (76 различных лекарств), часто в комбинированном виде, и некоторые из них почти или совсем не имели рационального обоснования для использования при показании - головная боль" [22].
Один врач отмечает, что большинство анальгетиков на рынке являются просто "модным
Плакат, использовавшийся в австралийской кампании за улучшение назначении антибиотиков.
