Регулирование рождаемости или ограничение народонаселения

Невозможно понять смысл дискуссии о риске и пользе метода контрацепции без рассмотрения вопроса, почему и как используются эти методы; т.е. каковы социальные, экономические, политические и культурные аспекты этого вопроса. При обсуждении технических достоинств одного метода по сравнению с другим эти аспекты зачастую полностью игнорируются.

Создание оральных контрацептивов (ОК) и наделение представителей медицинской профессии правом назначать их привело к росту вмешательств в фертильность женщины. Такое положение вещей продолжается до сих пор как результат научных разработок по созданию новых видов контрацептивных средств, многие из которых усиливают зависимость женщин от медиков в том, что касается их введения и извлечения. ВМС, инъекционные контрацептивы и имплантаты - все они требуют специально обученного медицинского персонала для применения и дальнейшего наблюдения; а также обученного персонала - для извлечения ВМС и имплантатов. Эти "врачебно-зависимые" методы создают возможность злоупотреблений в рамках программ планирования семьи, так как женщина, не желающая продолжать использовать такой метод, не может просто остановиться: она должна найти медицинского работника, чтобы тот извлек контрацептивное средство [15].

Обеспокоенность сложившейся ситуацией еще больше усиливается осознанием того факта, что "программы планирования семьи все больше озабочены благосостоянием общества в целом, чем благополучием конкретной женщины [16]."

На протяжении 1960-х и 1970-х годов страх перед надвигавшимся кризисом перенаселения выразился в том, что регулирование фертильности стало основным приоритетом при выделении средств как на научные исследования, так и на программы помощи. Согласно подсчетам, к началу 1990-х годов на программы планирования семьи уходили ежегодно 5,3 млрд. долларов США; причем две трети этой суммы (3,5 млрд. долларов США) тратились в развивающихся странах [17]. В период с 1970 по 1991 гг. затраты Специальной Программы ВОЗ по исследованиям, разработкам и обучению научных кадров в области репродукции человека составили около 310 млн. долларов США; при этом ежегодный бюджет Программы в начале 1990-ых гг. составлял в среднем около 22 млн. долларов США [18].

Американское Агентство Международного развития [USAID] является "доминирующим донором" в области народонаселения. За 10 лет, начиная с 1981 г., USAID направило примерно 2,6 млрд. долларов США на деятельность в области народонаселения, что составляет примерно 45% всех международных фондов для этой сферы. Только в 1991 г. USAID потратило 330 млн. долларов США на деятельность в области народонаселения. USAID также обеспечивает 75% контрацептивных средств, поставляемых организациями-донорами в развивающиеся страны. С 1968 г. Агентство поставило 1,6 млрд. курсов ОК; 7,8 млрд. презервативов и 50 млн. ВМС [19].

Создание и введение в клиническую практику оральных контрацептивов в 1960-х гг. приветствовалось в индустриальных странах как революция в регулировании фертильности, которая позволит женщинам вести половую жизнь, не опасаясь беременности. Как признал Фонд народонаселения ООН (UNFPA) в 1985 г.,

«в развитых странах женщины в порядке вещей пользуются такими основными репродуктивными свободами, как знания о контрацепции и доступ к ней, что дает им определенный контроль над своей фертильностью.» [20]

В развивающихся странах начальный этап не всегда развивался таким образом. Контрацептивы предлагались там не как средство увеличения репродуктивных альтернатив для женщин, а как элемент национальной стратегии по сокращению населения страны [21]. Причины таких стратегических мер тогда казались очевидными: слишком много людей на имеющиеся ресурсы. Ограничение роста населения способствовало бы экономическому и социальному развитию. Во многих случаях проблема в большей степени заключалась в распределении и потреблении ресурсов. Тем не менее сама идея о том, что регулирование населения является именно способом решения проблем бедности и развития, привела к серьезным искажениям в планировании и игнорировала важные вопросы социальной справедливости.

В начале 1960-х гг. Совет по вопросам народонаселения с центром в США, встревоженный "проблемой неудержимого роста народонаселения", акцентировал внимание на ВМС как способе решения демографического кризиса в развивающихся странах. Совет созвал конференцию, предназначенную дать медикам стимул для новой оценки ВМС как рационального метода контрацепции. Участников убеждали, что такой подход обоснован двумя научными достижениями: новыми разработками в области инертных пластмасс, позволяющими конструировать ВМС так, что их можно было бы легко вводить; и появлением антибиотиков, способных излечить любые инфекции. То, что инфекции будут случаться, принималось как нечто само собой разумеющееся. Один из авторитетных гинекологов, Роберт Уилсон [Robert Wilson], в своем обращении к участникам конференции сказал:

«Если мы посмотрим на это в долгосрочной перспективе... я никогда не высказывал вслух такие вещи и не знаю, как это прозвучит... возможно, в общей системе вещей отдельной пациенткой можно пренебречь, особенно если инфекция, которую она получит, закончится стерилизацией, а не смертью.» [22]

Основной целью многих схем регулирования роста населения было "побудить" людей к осознанию необходимости ограничить размер семьи. Но логика рассуждения Запада (предотвратить нехватку продовольствия или социальные проблемы) отличается от логики в развивающихся странах. Во многих развивающихся странах люди, ведущие полную лишений жизнь, в значительной степени полагаются на детей как на источник пополнения доходов семьи и помощников в выполнении семейных обязанностей. Джон Колдуэлл [John Caldwell], ведущий исследователь в области народонаселения, отметил, что бедные фермеры "вели бы себя неразумно", если бы поощряли политику ограничения числа детей, которые могли бы помогать им по дому и по хозяйству [23].

Многие программы, разработанные с целью стимулирования более широкого использования контрацепции, направлены на женщин. Однако проблема может корениться в отношении мужчин. Врач из мексиканской клиники отмечает, что "когда жена хочет попытаться ограничить количество ртов в семье, муж приходит в ярость и даже бьет ее. Для него неприемлем сам факт, что жена принимает собственное решение. Она ставит под сомнение его авторитет, его власть над нею, - и тем самым само его мужское достоинство [24]."

Случалось, что для поощрения контрацепции использовали давление, сильные аргументы убеждения или различные побудительные стимулы. В таких странах, как Бангладеш, Египет, Индия, Индонезия, Пакистан, Тайвань, Таиланд, Турция, Корея и Объединенные Арабские Эмираты, либо получатели контрацептивных средств, либо те, кто занимался их продвижением (а иногда и те, и другие) получали вознаграждение. Оно было либо в виде наличных денег, либо в виде товаров и услуг (например, одежда, сельскохозяйственные животные, преимущественное право на получение жилья или даже продукты питания) [25].

Там, где стимулы используются вместе с плановыми заданиями по стерилизации, введению инъекций и имплантатов или ВМС определенному количеству женщин ежедневно или ежемесячно, идея о свободном выборе женщиной методов контрацепции быстро исчезает. Женщинам предлагаются лишь конкретные контрацептивные средства, часто с недостаточными предостережениями в отношении побочных эффектов; сами контрацептивы предаставляются плохо обученными медицинскими работниками, на которых оказывается давление для достижения определенных результатов. К тому же, отсутствие возможностей для регулярных осмотров и медицинского оборудования не позволяют выявлять женщин "с риском" (например, в предраковом состоянии или беременных). Как разъясняет Анруд К. Джейн [Anrudh K. Jain], ведущий сотрудник Совета по вопросам народонаселения,

«с течением времени достижение демографических целей стало доминирующим фактором организованных программ планирования семьи, [которые] при определенных обстоятельствах... утрачивали фундаментальный принцип - удовлетворение потребностей конкретных людей.» [26]

Для того, чтобы женщины могли сделать свободный выбор, им нужна полная информация. Однако опыт прошлого показывает, что в развивающихся странах женщинам-участницам программ планирования семьи не всегда сообщали полную информацию о неблагоприятных действиях различных контрацептивных средств [27]. Возможно, не в интересах организаций разъяснять побочные эффекты и других проблемы, связанные с методами контрацепции. Джеймс Шелтон [James Shelton], руководитель научного отдела Управления по вопросам народонаселения USAID, в 1991 г. сказал, что USAID предпочитало не использовать термин "противопоказание", когда речь шла о контрацептивах. "Это термин, который может восприниматься очень негативно и иметь сильный ингибирующий эффект, особенно когда он передается с верхнего уровня системы на нижние. Медику, работающему на нижнем уровне системы здравоохранения, требуется большая уверенность, чтобы пойти против пусть даже "относительного противопоказания" [28].

В Нидерландах Schering рекламирует среди врачей свой оральный контрацептив. The Practitioner, март 1992.

Он также назвал несколько "медицинских барьеров", которые могут препятствовать эффективному выполнению и воздействию программ планирования семьи, особенно - тех программ, в рамках которых предлагалась гормональная контрацепция. В числе таких "барьеров" были: "ненужные лабораторные тесты; чрезмерные физические осмотры (напр., тазовых органов и груди);... слишком интенсивный режим последующих наблюдений;... консервативное медицинское мышление (напр., временная отмена ОК женщине, у которой появляются головные боли, просто с целью "подстраховаться");... слишком подробные беседы и сбор анамнеза;... категорическое исключение клиентов из программы (напр., по спорным критериям возраста и аналогии); категорический отказ от некоторых методов (напр., отказ предоставить ВМС по причине слишком высокой заболеваемости БППП среди населения)...". Многие из этих тестов и критериев для исключения в промышленно развитых странах рассматриваются как стандартный элемент безопасного предоставления населению контрацептивных средств.

Это противоречие коренится в различиях между концепцией регулирования роста населения (иногда насаждаемой извне) и концепцией регулирования рождаемости, оптимизации интервалов между родами и размеров семьи - решений, которые должны принимать те, кого это касается самым непосредственным образом, т.е. женщины и их партнеры. Женщины, а не руководящие организации, "являются правомочными судьями в определении потребностей женщин в регулировании рождаемости" [29].

Кенийка Джейн Маранга [Jayne Maranga], которая работает в Найробийском отделении добровольной службы за рубежом (организация с центром в Великобритании), подчеркивает, что женщины в Кении, "особенно те, которые никогда не посещали школу, по-прежнему не понимают разницу между планированием семьи и регулированием рождаемости. Большинство из них так истолковывают политику правительства: женщинам следует перестать рожать детей. Эта концепция воспринимается как нечто привнесенное извне; поэтому важно, чтобы соответствующие организации дали бы ясно понять, что наши дети могут быть адекватно обеспечены только при планировании семьи [30]."

В последние годы появляются признаки того, что у участников программ планирования семьи складываются более информативно-обоснованные представления и поведение. Все в большей степени то сложное взаимодействие социальных, экономических и культурных факторов, которое обусловливает высокий рост населения в отдельных регионах мира, рассматривается более всесторонним образом, чем в первую очередь полагаясь на технологический эффект сдерживания роста населения. Согласно Фонду ООН для деятельности в области народонаселения, "повышение статуса женщин в развивающихся странах путем предоставления им доступа к адекватному образованию и к работе за справедливую заработную плату является существенным элементом задачи по замедлению темпов роста населения и, следовательно, сокращением бедности [31]."