 |
Диф.д-ка суставного синдрома.
|
|
|
|
Билет № 56
1. Аменорея и гипоменструальный синдром. Этиология, клинические формы, принципы терапии.
2. Дифференциальная диагностика при суставном синдроме.
Критерии диагностики и лечение ревматоидного артрита.
1.Гипоменстр-й синдром проявл-ся ↓ функции яичников (ум-е кол-ва теряемой крови (гипоменорея), укороч-е времени менстр-й реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные). Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.
Классиф 1.первичная аменорея центр-го генеза 1.1 орган ическое поражение ЦНС (опухоли головного мозга, хр менингоэнцефалитах, арахноидитах, хр серозном менинтите, эпидэнцефалите), 1.2 психогенная аменорея, 1.3 патология гипоталамо- а) гипофизарной области (адипозогенитальная дистрофия √ в/утробная инфекция, токсоплазмоз. Ожирение по нижнему типу, дефекты развития скелета, гипоплазия внутренних органов и аменорея. б) синдром Лауренса √ Муна √Билда √ наследственное семейное заболевание, обусловлено генными дефектами. Клиника а) + резкая умственная отсталость многочисленные пороки развития. в) гипофизарная кахексия карликовость, половой инфантилизм, аменорея. 2вторичная аменорея центр-го генеза. 2.1 психогенная. Лечение совместно с психоневрологом. 2.2 гипоталамическая форма √ недостаточность гипофизарной зоны, в следствие токсического воздействия. Клиника: снижение массы на 15-20% возрастной нормы, умеренная гипоплазия молочных желез, наружных половых органов, отсутствие аппетита. Работоспособность сохранена. Лечение: полноценное дробное питание, витамины, психотерапия. 2.3 гипоталамо-гипофизарная форма а) гиперпролактинемия (физиологическая, патологическая), различные нарушения гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла. б) гипогонадотропная аменорея. Яичникового генеза 1. поликистоз яичников- гирсутизм, гипертрихоз, ожирение, увеличение яичников, повышение ЛГ, ЛГ/ФСГ, тестостерона 2.синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ) √ возраст менее 40 лет, приливы, потливость, эмоциональная лабильность. Гипотрофия матки и яичников, атрофический кольпит, повышение ЛГ, ФСГ. 3. синдром резистентности яичников √ клиника СПИЯ. 4.постовариоэктомический синдром повышение ФСГ,ЛГ, пролактин снижен или норма, фолликулы сохранены, в анамнезе удаление яичников до 45 лет, приливы потливость, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность. ФСГ повышен. Принципы лечения: опухоли гипофизарно0гипоталамической области √ хирургическое, лучевая терапия. Опухоли яичников надпочечников при повышенной продукции гормонов гормональная терапия (дексаметазон, комбинированные оральные контрацептивы), хирургическое. 3. эстрогенная недостаточность √ заместительная терапия.4. гирсутизм и вирилизация антиандрогены, хирургическое удаление опухоли, при нарушении нормальной половой функции √ коррекция эстрогендефицитных состояний, хирургическая коррекция половых путей. 5.нарушение репродуктивной функции √ индукция овуляции. 6.общеукрепляющая терапия.
|
|
|
Диф.д-ка суставного синдрома.
Ревматоидный артрит(РА) - деформации суставов (отклонение кисти в локтевую сторону - плавник моржа; сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава при одновременном переразгибании в дистальном - типа пуговичной петли; укорочение в сочетании с ульнарной девиацией кисти - рука с лорнетом), ревматоидные узелки, мышечные атрофии, утренняя скованность.
Ревматизм - летучесть болей, поражение крупных суставов, обратимость поражений, симметричность поражения, на первое место выступает поражение сердца.
Деформирующий остеоартроз - поражение дистальных межфаланговых суставов с образованием костных разрастаний - узелки Гибердена (в дистальных суставах) и Бушара (в проксимальных). Поражаются голеностоиные, коленные, тазобедренные суставы, суставы позвоночника. У лиц среднего и пожилого возраста боли возникают при нагрузке, стихают в покое, нет утренней скованности.
СКВ, склеродермия - суставной синдром не является ведущим, миозит, с-м Рейно, ренген изменения незначительны, при СКВ - поражение внутренних органов, при склеродермии - поражение кожи.
Б-нь Бехтерева: анкилозирующий спондилоартрит - поражение мелких суставов позвоночника, распространяется снизу вверх от сакроилеальных суставов до шейного отдела. Боли в спине, ограничение подвижности позвоночника. При переферической форме поражаются коленные, голеностопные, тазобедренные суставы. Болеют мужчины в молодом возрасте.
Псориатический - у больных псориазом. Дистальные суставы кистей и стоп.
Синдром Рейтера - хламидийной этиологии поражение урогениталий. Полиартрит, уретрит, коньюктивит. Поражаются суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные), ассиметрично, снизу вверх часто сочетается с сакроилеитом, поражением ахилового сухожилия, подошвенным фасциитом.
Подагра - резкие болевые приступы после провоцирующих факторов (вино красное, мясо белое). Мужчины среднего возраста, моноартикулярное поражение плюснефалангового сустава большого пальца стопы, реже свода стопы, голеностопного, коленного суставов. Сустав опухает, багрового цвета, деформируются, образование тофусов на ушных раковинах, локтях, пальцах, гиперурикемия. Часто сопровождается мочекаменной болезнью.
+ Инфекционно-аллергический артрит, аллергический, узелковый периартрит, дерматомиозит, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, туберкулезный, септический артриты, артрит при лимфогранулематозе, злокачественных опухолях, гемофилии.
Ds РА по наличию 4 и > критериев:1.скованность кистей или ступней по утрам (min 60 мин),2.артрит 3-х и >суставов,3.артрит суставов кисти,4.симметричный артрит,5.ревматоидные узелки(безболезн подкожн узелки, обычно в местах давления на кости),6.ревматоидный фактор в крови,7.Rg изменения.
|
|
|
Лечение РА: 1. Системное лечение боли в суставе:НПВС ацетаминофен (декстропропоксифен),2. Системное лечение воспаления сустава (симптоматические противоревматические препараты): Золото внутримышечноСульфасалазин Ауранофин Противомалярийные препараты D-пенициллиамин Метотрексат Азатиоприн Циклоспорин (Циклофосфан) Глюкокортикостероиды;3. Локальные инъекции: Глюкокортикостероиды
Химическая синовэктомия тетроксидом осмия
Инъекции радиоактивных изотопов;4. Хирургическое лечение: Ранние репаративные операции (синовэктомия, теносиновэктомия).5. Реабилитация: Трудовая терапия
Физиотерапия
Обучение
Оценка потребности в помощниках и вспомогательном оборудовании
|
|
|
Билет № 57
1. Дисфункциональные маточные кровотечения. Клинические формы. Принципы терапии.
2. Сахарный диабет: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, осложнения, течение, критерии тяжести, лечение. Неотложная помощь при комах, связанных с сахарным диабетом.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) кровотечения свзанные с нарушением цикличности гонадотропной секреции. Овуляторные ДМК (меноррагии)- кровотечения при 2х фазном цикле, фазы протекают патологически. а) II фаза укорочена 7 дней, гиполютеинизм, недостаточность II фазы менструального цикла (повышение базальной температуры на 7-9 день). б) II фаза удлинена до 3 недель, персистенция желтого тела. Ановуляторные ДМК (метропатии) при однофазном цикле, нет фазного колебания гормонов, а)персистенция фолликула (более обильное и менее длительное)√ увеличение эстрогенов √ выраженные пролиферативные процессы эндометрии (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полопоз); б) атрезия фолликула (выделения длительные и скудные) √ эстрогенов вырабатывается недостаточно. (гипер (обильно), поли (длительно), пройо (менее 21 дня) 1.Ювенильные ДМК √ кровотечения функционального генеза в период становления менструального цикла. Этиология √пренатальная, интранатальная, постнатальная патологии (ангины, токсикоинфекции, экстрагенитальная патология) √ановуляция √кровотечение. Для постановки диагноза следует исключить: гормонпродуцирующую опухоль яичников (фолликулома, гранулезоклеточная опухоль √эстрогены √раннее половое созревание), tbc, мезотелит, воспалительные забол евания, миому, эндометриоз. Лечение основано на максимально щадящем подходе, по нарастающей. I этап Са хлорид, этамзилат, аминокапроновая кислота 5-7 дней нет эффекта, гормональная остановка кровотечения однофазные препараты средне или низко дозированные (мерсилон, логест, левонергестрол) 1й день √ 6 таблеток, 2й- 5, 3й √4 4й √3, 5й- 2, по 1 таблетке 16 дней. Если в течение 3х дней нет эффекта, более вероятна органика, следовательно выполняется ЛДВПМ. II этап регуляция цикла: начинается с простого, т.е. регуляция режима труда и отдыха (на 1 год только школа), полноценное питание, витаминизация. 1 фаза витамины гр В- эндоназальный электрофорез, фолиевая кислота по 1т х 3 р/д, 2 фаза витамин С по 500 мг/сут, витамин Е весь цикл, ФТЛ: гальванизация воротниковой зоны 15 процедур м/у менструациями, электро стимуляция шейки матки, электрофорез на низ живота с Сu и Zn в первую и вторую фазы соответственно. Гормональные препараты на фоне поликистоза яичников на 6 мес. 2 Репродуктив ный возраст для диагностики ДМК исключить: начавшийся самоаборт, аборт в ходу, неполный самоаборт, внематочную беременность, пузырный занос, хорионэпителиому, воспалительные заболевания, миома, онкологию. Тактика: раздельное ЛДВПМ, регуляция цикла зависит от цели беременность- исследование гормонального фона, нет √ гормональная контрацепция. 3.Пременопаузальные, менопаузальные ДМК возникают в следствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение циклического выброса гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликула, нарушение овуляции, недостаток или отсутствие прогестерона, т.е. возникает относительная гиперэстрогенемия, что приводит к развитию пролиферативных процессов в эндометрии. Состояние определяется анемией и наличием фоновой патологии. Диагностика РЛДВПМ с последующей гистологией, гистероскопия, гистеросальпингография, УЗИ, с целью исключить рак эндометрия,, рак яичника, эндометриоз, воспаление. Лечение: РЛДВПМ, под авить цикл приемом гестагенов оргометрил, дюфастон. Удаление матки абсолютные показания: сочетание ДМК с аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза; относительные: сочетание ДМК с железистой гиперплазией у женщин с ожирением, нарушение толерантности к глюкозе, клинически выраженный СД, АГ.
|
|
|
|
|
|
Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся повышением уровня сахара в крови, появлением сахара в моче, нарушением всех видов обмена веществ в результате недостаточности в организме гормона поджелудочной железы - инсулина.
Диабет распространен во всем мире, заболеваемость растет среди всех групп населения. Выделяют два типа сахарного диабета. I тип -инсулинозависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли в результате вирусного или аутоиммунного поражения и не вырабатывают инсулин. Болеют люди молодого возраста. II тип - инсулинонезависимый, когда инсулин в организме есть и даже вырабатывается в повышенных количествах, но он не оказывает воздействие из-за нарушения чувствительности к нему клеток в тканях организма. Заболевание носит наследственный характер, болеют обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением.
Симптомы и течение. Главные проявления сахарного диабета - сильная жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи увеличивается до 8-9 литров. При I типе больные теряют вес до 10-15 кг за месяц, развивается резкая слабость, появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии лечения развивается диабетическая кома, которая приводит к смерти.
У больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы развиваются медленно, могут проявляться кожным зудом, гнойничковым поражением кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическая кома бывает крайне редко.
Сахарный диабет особенно опасен своими осложнениями, которые возникают и при I, и при II типе заболевания. Высокий уровень сахара в крови вызывает разрушение микрососудов - капилляров в различных органах, нарушая их кровоснабжение и функцию. В результате развивается катаракта, кровоизлияния в сетчатку глаз и слепота, поражаются почки, что приводит к хронической почечной недостаточности и уремии (отравление организма шлаками). Бели затронуты сосуды нижних конечностей, возникают трофические язвы и гангрена пальцев и стопы. Нарушается функция периферических нервов - нейропатия, которая проявляется болями в ногах, а затем потерей кожной чувствительности. Развивается импотенция у мужчин. Так каку больных сахарным диабетом резко снижена сопротивляемость организма, к заболеванию присоединяются различные инфекции - туберкулез, воспаления мочеполовых путей. Выраженные изменения наблюдаются в печени, в которой накапливается жир, что приводит к жировой дистрофии и циррозу печени.
Распознавание заболевания осуществляется исследованием уровня сахара в крови.
Лечение. Одна из труднейших проблем медицины, требует участия самого больного.
При I типе диабета применяют инсулин, полученный из желез крупного рогатого скота. Инъекции его являются жизненно необходимыми для больного. Оптимальным считается 2-кратный режим введения двух видов препарата - короткого и средней продолжительности действия. Лучшими являются очищенные человеческие синтетические инсулины.
При II типе диабета применяют таблетированные препараты - производные сульфо-мочевины (букарбан, манинил), глюринорм, предиаи и др. Максимальная доза - три таблетки в сутки. Данные препараты восстанавливают чувствительность клеток к собственному инсулину.
При любом типе заболевания обязательным условием успешного лечения является диета. Из рациона исключаются сахар, кондитерские изделия, варенье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные напитки, сиропы, виноград, финики. Углеводы должны составлять 60 %, жиры - 24 %, белки - 16 % от общей калорийности пищи. Режим питания - 4-5 раз в сутки. Широко рекомендуются свежие зелень, овощи, фрукты, ягоды, мясо, рыба, птица. Диета составляется врачом с учетом вкуса и привычек больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.
Билет № 58
1. Восходящая гонорея. Клиника, лечение. Критерии излеченности.
2. Гипотериоз: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика, лечение.
Восходящая гонорея.
Гонорея (гонококковая инфекция) - острое или хроническое венерическое заболевание человека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae. Специфические инфекции. Свойства:
1. Передаются половым путем.
2. вызывают двустороннее поражение (гонорея, туберкулез, хламидии)
3. в анамнезе имеется указание на половой контакт и связь с менструациями (как физиологическая провокация).
4. Развитие спаечного процесса, который приводит чаще всего к бесплодию.
5. Антибактериальная терапия дает хороший эффект (особенно при гонококковой инфекции)
Гонорейный эндометрит клиника: острая стадия √ тяжесть внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровянистые выделения. В случае нарушения оттока экссудата появляется температура и схваткообразная боль. Возникает нарушение менструального цикла, нарушаются циклические процессы в эндометрии (поражается базальный слой), менструация запаздывает, обильная, болезненная. При бимануальном исследовании √ матка увеличена, болезненна. Повышено СОЭ без лейкоцитоза. Для хронического процесса характерно наличие воспалительных инфильтратов, очагового фиброза стромы. Жалобы менее выражены, выделения становятся прозрачными. При бимануальном осмотре √ матка увеличена, плотная. Хронический процесс вызывает НМЦ, осложняет зачатие, развитие и сохранение беременности, течение родов и п/родового периода. П/родовый гонорейный эндометрит проявляется через 2-3 дня после родов, выделением гнойных лохий, может быть 1-2 кратный подъем температуры. Гонорейный сальпингоофорит чаще двусторонний. В острой стадии возникает гиперемия и отек складок слизистой губ, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвление и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются своей брюшной поверхностью. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, нарушается моторная функция труб и их проходимость. Поражение вторичное. При катаральном сальпингите отмечается ускорение СОЭ, субфебрильная температура. При бимануальном исследовании с двух сторон определяются болезненные утолщенные придатки. При гнойном сальпингоофорите заболевание протекает остро, с болью внизу живота, ознобом, повышение температуры, лейкоцитоз, СОЭ (40-60). Заболевание протекает длительно, с частыми рецидивами. Хронический сал ьпингоофорит √ постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запоры, снижение либидо, нарушение менструальной и репродуктивной функций, спаечный процесс в малом тазу. При бимануальном исследовании √ плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. Гонорейный пельвиоперитонит процесс начинается с брюшного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза, склонность к образованию спаек. Начало внезапное, резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры. Язык обложен, сухой. Бимануальное исследование - резкая болезненность, пальпация затруднена. Общее состояние удовлетворительное, улучшение через 5-7 дней. Возможно развитие диффузного перитонита, острое начало, резкая боль, положительные перитонеальные симптомы, слабость, тахикардия. Ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Диагностика: анамнез (связана с началом половой жизни, случайная связь), клиника, обязательно √ обнаружение гонококков в выделениях из уретры, половых путей, смывах из прямой кишки, брюшной полости, при бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. При хроническом процессе исследование проводят после провокации. Химическая √ уретру на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1% раствора Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1,5-2 см 2-5% раствором нитрата серебра. Биологическая √ в/м гоновакцина и/или пирогенал. Физиологическая- мазки после менструации на 2й, 3й, 4й дни. Термическая √ физиовоздействие. Механическая √ массаж уретры через заднюю стенку. Алиментарная √ употребление острой и соленой пищи. Лучше применять комбинированную провокацию. Лечение: антибактериальная терапия - пенициллины в сочетании с тетрациклинами, или аминогликозидами, макролидами, сульфаниламидами, трихополом (метронидазолом). Иммунотерапия √ при неэффективности антибиотиков. Специфическая √ гоновакцина в/м и в/к 150-250 миллионов микробных тел, через 1-2 дня, при каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150- 250ммт, всего 6-8 инъекций. Неспецифическая √ пирогенал, начиная с 25-50 МПД, в/м через 1-2 дня, увеличивая дозу на 25-75-100 МПД. Противопоказания: туберкулез, органическое поражение ССС, АГ, тяжелые заболевания печени, анемия, аллергия, беременность, поражение ЦНС. Местно √ марганцевые горячие ванночки, 3% р-р протаргола ванночки, микроклизьмы, инстиляции. ФТЛ √ УВЧ, ультразвук. Дезинтоксикация, десенсидилизация, общеукрепляющая терапия.
Критерии излеченности: мазки сразу после окончания лечения. При отсутствии гонококков через неделю начинают провокацию одним из способов (см. выше). После провокации через 24, 48, 72 ч берут отделяемое из всех очагов. Если после провокации гонококк не обнаружен, повторные обследования повторяются в течении 2—3 месяцев. При благоприятных результатах через 3 месяца женщину считают излеченной и снимают с диспансерного учета.
Гипотиреоз. Угнетение функции щитовидной железы и снижение уровня ее гормонов в крови. Причина заболевания: в 95 % случаев - поражение щитовидной железы в результате воспалительного процесса, оперативного вмешательства, лечения радиоактивным йодом, а также при недостатке поступления йода с пищей, врожденном недоразвитии железы. В 5 % - редкие формы гипотиреоза, обусловленные врожденной низкой чувствительностью к собственным тиреоидным гормонам.
Симптомы и течение. Развивается слабость, утомляемость, выраженная сонли
вость («спит на ходу»). Изменяется внешность - лицо одутловатое, анемичное, бледное. Кожа сухая, шелушится, холодная, приобретает желтоватый оттенок. Отекают веки, разбухает язык, грубеет голос. Характерны заторможенность, тупость, равнодушие к окружающему. Беспокоят зябкость, боли в мышцах, запоры по неделям. Снижается слух. Сердечный ритм замедляется. Гемоглобин крови низкий - анемия.
Распознавание. Основано на исследовании функции щитовидной железы с радиоактивным йодом и определении уровня гормонов в крови. Важно вовремя выявить врожденный гипртиреоз у детей, т.к. он ведет к задержке умственного и физического развития вплоть до кретинизма.
Лечение. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, полученными из желез крупного рогатого скота или их синтетическими аналогами (тиреоидин, л-тироксин).
Билет № 59
1. Опущение и выпадение половых органов. Причины. Лечение. Профилактика.
2. Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, лечение, показания к оперативному лечению. Клиническая картина и неотложная помощь при тиреотоксическом кризе.
Опущение и выпадение матки и влагалища происходят при ослаблении тазовой диафрагмы и связочного аппарата. Часто выпадают стенки мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).
Частота - 10% женщин. Преобладающий возраст - пери- и пост-менопаузный период.
Классификация • Различают опущение матки (влагалища), неполное и полное выпадения • Степени опущения и выпадения влагалища и матки • I - половая щель зияет, стенки влагалища опущены незначительно • II - опущение стенок влагалища, мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки • III - шейка матки опущена до входа во влагалище • IV - неполное выпадение матки (шейка ниже входа во влагалище) • V - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища. Этиология • Повреждение мышц тазового дна • Травма в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуумэкстракция плода) • Глубокие разрывы промежности • Нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы • Spina biflda с параличом III и IV крестцовых нервов - опущение влагалища и матки в детском возрасте • Рассеянный склероз • Врождённые пороки тазовой области • Заболевания соединительной ткани • Состояние после хирургических операций, например радикальной вульвэктомии. Факторы риска • Большое количество родов в анамнезе • Пожилой возраст • Увеличение внутрибрюшного давления (ожирение, опухоли брюшной полости, хронические запоры, болезни лёгких с постоянным кашлем) • Работа, связанная с подъёмом тяжестей. Патоморфология. Дистрофия тканей, ишемия, склероз фиброзно-мышечного слоя влагалища, в дальнейшем - изъязвления слизистой оболочки и кровотечения.
Клиническая картина медленно прогрессирует • Тянущие боли в низу живота, пояснице и крестце • Чувство инородного тела во влагалище • Диспареуния • Нарушения мочеиспускания и дефекации.
Диагностика • Специальные приёмы направлены на определение состояния мочеполовой диафрагмы • Замыкающую способность луковично-пещеристой мышцы исследуют двумя указательными пальцами, введёнными во влагалище • Цистоцеле определяют по степени выбухания в переднюю стенку влагалища введённого в мочеиспускательный канал металлического катетера • Ректоцеле определяют пальцевым исследованием прямой кишки • Дополнительные методы обследования • Анализ мочи для исключения инфекции мочевого тракта • Экскреторная урография при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей • УЗИ, КГ - при подозрении на сопутствующую патологию органов таза.
Дифференциальная диагностика • Киста влагалища • Выворот матки • Родившийся миоматозный узел.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие мероприятия • Амбулаторное ведение, госпитализация при проведении хирургического лечения • Необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей • Диета, направленная на профилактику запоров.
Консервативное лечение • Физические упражнения для укрепления тазового дна и брюшного пресса, например упражнения Кегеля • Ношение бандажа, применение пессариев, маточных колец • Заместительная терапия эстрогенами улучшает кровоснабжение влагалища и может укрепить связочный аппарат внутренних половых органов. Хирургическое лечение
• Показания: II-V степень опущения, неэффективность консервативного лечения I степени.
• Виды оперативного вмешательства.
• Операции с доступом через переднюю брюшную стенку, направленные на коррекцию неправильного положения матки и укрепление связочного аппарата, в настоящее время не применяют из-за низкой эффективности.
• Влагалищные операции направлены на укрепление тазового дна.
• Передняя и задняя пластика влагалища и леваторопластика показаны при опущении матки и влагалища II-I1I степени у женщин любого возраста.
• Срединная кольпорафия (операщяЛефбра-Нойгебауера). Показания: полное выпадение матки у пожилых женщин, не живущих половой жизнью и не имеющих патологических изменений шейки матки, а также нарушений мочеиспускания и дефекации.
• Влагалищная экстирпация матки. Показания: полное или неполное
выпадение матки с выворотом влагалища у пожилых пациенток. • Одновременно проводят оперативное лечение цистоцеле и/или ректоцеле.
Осложнения • Ущемление и отёк выпавшей матки • Пролежень слизистых оболочек влагалища и шейки матки • Инфицирование • Ущемление петель кишечника.
Диффузный токсический зоб. ДТЗ - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция ЩЖ, сопровождающаяся её гиперплазией.
Этиология: Наследств. предрасположенность (HLA-B8, DR3, DR35), очаги хр. Инфекций (тонзиллиты), наличие др. аутоиммунных заб-й: инсулинзав. СД, гипопаратиреоз, первич. Гипокортицизм, витилиго. Патогенез: При ДТЗ имеется дефект в системе иммунного гомеостаза. Снижена супрессорная активность Т-лимфоцитов, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с антигенами ЩЖ (тиреоглобулином, микросомальной фракцией). В процесс вовлекаются В-лимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие Ig Þ взаимодействие с рецепторами, д-ют подобно тиреотропину Þ ф-ции ЩЖ. Клиника: 1) слабость, раздражительность, постоянные сердцебиения, перебои в области сердца, потливость, похудание, бессонница, дрожание рук, ощущение рези в глазах, выпячивание глаз, чувство жара; 2) кожа влажная, эластичная, гиперемированная, диффузное увеличение ЩЖ различной степени; тахикардия; аритмия (нередко мерцательная), увеличение левой границы сердца; мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук (с-м Мари); экзофтальм; нарушение конвергенции (с-м Мебиуса); с-м Грефе (отставание верхнего века от радужки и появление полоски склеры при фиксации; с-м Кохера (то же, что и Грефе, но предмет кверху) 3)тиреотоксический криз – резкое обострение всех симптомов: возбуждение, бред, галлюцинации, тошнота, рвота, профузный понос, потливость, t тела до 40 и выше; сердцебиение; мерц. аритмия; ¯ АД. ОАК: лейкопения, нейтропения, лифоцитоз, СОЭ; БАК: гипохолестеринемия, сод-ния Y-глобулинов, ¯ толерантности к углеводам; сод-я в крови Т3 иТ4; поглощения I-131 ЖЩ; сканирование: ж-зы в размерах и интенсивное накопление изотопа. Лечение: 1) тиреостатики: метимазол (нач. доза-30-40 мг/сут, поддерж.-2,5-10,0), картимазол, мерказолил (н.д. 20-40 мг/сут; поддерж.-2,5-10,0) Лечение поддерж. дозой не менее 12 мес. 2) В-АБ: ¯ тиреотоксикоза: пропранолол 40-120 мг/сут, после достиж-я эутиреоидного состояния доза – 40-120 мг/сут. 3) иммунокорректоры, гепатотропные и анаболические 4) синтетические гормоны ЩЖ для профилактики медикам-го гипотиреоза (тиреотом, L- тироксин) 5) хир. лечение (отсутствие компенсации на фоне терапии в течении 6-8 мес, больш. Размеры ЩЖ с признаками сдавления органов шеи, отсутствие ремисии при отмене тиреостатиков в течении 2-х лет 6) радиойодтерапия I-131 (тяжёлые и осложнённые формы)
Показания к операции
1. Очень большая железа.
2. Недостаточно поддерживающих доз мерказолила.
3. Если лечение длится 1-2 года без ремиссии.
Тиреотоксический криз - внезапное обострение признаков и симптомов гипертиреоза, как правило, через несколько часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии на фоне
недостаточной медикаментозной компенсации. Патогенез обусловлен резким повышением в крови уровня тиреоид-ных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов и/или увеличением чувствительности к ним периферических тканей, а также развитием острой надпочечниковой недостаточности. Клиническая картина.
• Общие проявления • Выраженная лихорадка • Слабость • Гиперемия лица.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы • Тахикардия и тахиаритмия • Повышение или снижение АД в зависимости от преобладания эффектов катехоламинов или гипокортицизма • Развитие сердечной недостаточности.
• Со стороны ЖКТ • Рвота • Диарея • Боли в животе • Желтуха.
• Со стороны почек: снижение диуреза вплоть до анурии.
• Со стороны нервной системы • Тремор кистей • Возбуждение с переходом в ступор и кому.
Диагностики тиреотоксического криза нет. Бывает только у больных с диффузным токсическим зобом.
1. Неорганический йод. 50 капель раствора Люголя внутрь, при рвоте вводят через зонд 3 раза в день, KI и NaI внутривенно.
2. Мерказолил до 60 мг/сут.
3. Бета-адреноблокаторы. Анаприлин 2 мг внутривенно, по мере необходимости повторить, но у больных с ПК может быть сердечная недостаточность, тогда глюкокортикоиды.
4. Раствор глюкозы на физ.растворе 5 л/сут капельно.
5. Глюкокортизон 100 мг внутримышечно через 6 часов 4 раза в сутки. Внутривенно гидрокортизона фосфат или гемисукцинат через каждые 6 часов. Дозу глюкокортикоидов постепенно снижают.
Билет № 60
1. Ракшейки матки. Классификация, клиника, диагностика, методы лечения больных раком шейки матки.
2. Дифференциальная диагностика при отечном синдроме.
Рак шейки матки. Чаще возникает на стыке эпителия. Группы риска: вмешательств а на шейке в анамнезе, рецидивирующие заболевания шейки,старые разрывы шейки, большое количество абортов, более 3 родов. Классификация. По стадиям 0 стадия√ преинвазивный рак, Iа √ опухоль ограничена шейкой матки, с инвазией в строму не более 3мм, диаметр не более 1см; Iб √ опухоль ограничена шейкой матки, с инвазией более 3мм; IIа стадия - опухоль инфильтрирует влагалище, не переходя на н/3 или поражает тело матки. IIб - опухоль инфильтрирует параметрий 1 или 2х сторонне, не переходя на стенку таза; IIIа стадия √ опухоль инфильтрирует н/3 влагалища имеются метастазы в придатки; IIIб √ опухоль инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза, метастазы в регионарные л/у, и/или гидронефроз; IVа стадия - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямой кишку. IVб√ отдаленные метастазы. Классификация по TNM. Т √ первичная опухоль. Тis √ преинвазивный рак. Т1 рак ограничен шейкой матки, Т2 рак распространяется за пределы ш.матки, но не достигая стенок таза, и/или рак переходящий на н/3 влагалища, и/или тело матки. Т3 рак инфильтрирует н/3 влагалища и/или параметрий до стенок таза. Т4 √ рак распространяется за пределы малого таза прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки. N1 имеется поражение регионарных л/у, Nх недостаточно данных для оценки состояния регионарных л/у. М √ отдаленные метастазы, М0 нет признаков. М1 имеются отдаленные метастазы. Мх √ недостаточно данных. Клиника: боль в области крестца, поясницы, кровотечения чаще контактные, бели √ серозные, кровянистые, частые позывы к моччеиспусканию, циститы, запоры, гидронефроз. Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, цитология, гистология. Лечение: 0 стадия √ ампутация шейки или конусовидная диатермокоагуляция, при наличии фоновой патологии √ экстирпация матки. Iа √ экстирпация матки без придатков, лучевая терапия. Iб и более √ комбинированное лечение: расширенная экстирпация и дистанционное или в/полостное га мма-облучение. II √ III - сочетаная лучевая терапия. IV √ симптоматическая терапия. Химиотерапия проводится по протоколам.
ДИФДИАГНОЗ ПРИ ОТЕЧНОМ СИНДРОМЕ.
Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях.
Классификация: от причины и механизма:
Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия;
Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, перефирические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распротраняются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит.
Кахектические (голодные).
Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие ве-ва).
Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз)
Аллергический (отек Квинке, БА).
Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз.
Билет № 61
1. Острая артериальная непроходимость магистральных артерий конечностей. Виды, тактика лечения.
2. Профилактика туберкулеза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Химиопрофилактика. Санитарная профилактика.
Классификация острой ишемии конечностей по Савельеву B. C. (1987) 1. Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление при нагрузке; 2. Ишемия 1 степени. Сохранены чувствительность и движения в пораженной конечности: 1А – онемение, похолодание, парестезии;1Б – боли в дистальных отделах конечности. 3. Ишемия 2 степени: характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в конечности:2А – парез,2Б – плегия. 4. Ишемия 3 степени характеризуется начинающимися некробиоти-ческими явлениями, что выражается в проявлении субфасциального отека (3А), мышечной контрактуры парциальной (3Б) и тотальной (3В).
Классиф-я-стадии ишемии конечности: 1.движ-я в полн объеме,2. снижены, ограничены,3. актив движ отсут-т, пассив-е сохранены,4. актив-е движ-я отсут-т, пассив-е резко ограничены,5. акт-е и пассив-е движ-я отс-т (восстан-е кр/тока пр/пок-но – развитие токсикемиивосстан-е кр/тока пр/пок-но - развитие ограничены,5. нестерпимая ишемич-я)
Острые формы расстр-ва артер-го кровосн-я:1.эмболия,2.остр артер-й тромбоз,3.ангиоспазм.
Эмболия: прич. ревматич-е пороки сердца, атеросклероз с пораж-м стенок артер-х сосудов. Клин: внезапно!-онемение, выпад-е тактил и болев чувств-ти;огранич- актив-х движ-й до парезов и плегий; похолодание, выраженная нестерпимая ишемич-я боль;отсут-е периф-го пульса.
Тромбоэмболия (thrombos сгусток крови + embolē вставка, вторжение) — острая закупорка кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бассейне окклюзированного сосуда, часто заве
|
|
|
