Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Очаговый туберкулез легких




Признаки 1-ого tbs: развивается в неинфицированном орг-ме;может быть только экзогенным;нет старых остаточных изменений;локализуется субплеврально; тесная связь с лимфоузлами(первичный tbs-комплекс – участок затемнения в легком, ↑л/у корня и связывающая их “дорожка”);при обратном развитии кальцинируются(очаг Гона). Очаговый tbs: малая начальная форма вторичного tbs характеризуется наличием тени до 1,0 см. Чаще возникает эндогенным путем, т.е. активируется в постпервичных очагах (Симона). 2 патоморфологических варианта: 1)мягкоочаговый (гранулемы), 2)фиброзноочаговый (фиброз вокруг специфической инфильтрации). Среди впервые заболевших-25%. Особенности клиники: бессимптомное течение, чаще фиброзный очаг. Перкуторно- N, кровь – N. На R-грамме в верхней доле еди­ничные тени до 1 см., средней или слабой интенсивности. При несвоевременной диагностике- каверна. Лечение: как малая форма – тубазид, этамбутол, стрептомицин + комплексное лечение 2-3 мес, затем стрептомицин отменяется и продолж-ся лечение тубазидом и тизамидом до 8-9 мес. Прогноз благоприятный. Исходы:уплотнение очага(малые ос­таточные изменения). Временная потеря трудоспособности до 1 года. ДифД-з с очаговой пневмонией, ОРВИ.

 

2. 1)Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма, по типу острого гастроэнтерита Диагноз на основании клинико –анамнестич-х данных. Острое начало заболевания. Синдром интоксикации (повышение температуры, слабость, озноб), синдром гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в околопупочной области, жидкий, обильный, частый стул зеленоватого цвета), данные эпиданамнеза – употребление в пищу яиц. Исследования: Бактериологический метод – посев испражнений на обычные питательные среды. Серологические методы диагностики – РНГА. Режим, диета. Дезинтоксикационная терапия, энтеросорбенты, пищеварительные ферменты, при необходимости – спазмолитики. Этиотропная терапия показана только при тяжелых формах болезни.

2)Острая дизентерия, колитический вариант. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, частого бескалового стула со слизью и кровью, наличия спазма и болезненности сигмовидной кишки. Специфическая диагностика - бактериологическое исследование кала до начала этиотропной терапии. Серологический метод – РГНА со стандартными эритроцитарными диагностикумами (диагностический титр 1/200). Вспомогательный метод исследования – ректороманоскопия. Диета, постельный режим, этиотропная терапия одним из препаратов: производные фторхинолона, цефалоспорины, аминогликозиды, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная и патогенетическая терапия

Билет № 80

1. Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, лечение, исходы.

2. Ранняя и дифференциальная диагностика заболеваний протекающих с синдромом желтухи (вирусные гепатиты, лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, паразитарные заболевания кишечника).

Инфильтративный туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких.
Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пнев-монический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.
Различают следующие клинико-рентге-нологические типы инфильтратов: 1) бронхолобулярный инфильтрат; 2) округлый инфильтрат; 3) облаковидный инфильтрат; 4) перисциссурит; 5) лобит; 6) казеозная пневмония;
Бронхолобулярный инфильтрат –это фокус, расположенный в кортикальных отделах I или II сегментов верхней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1–3 см. При томографии он состоит из 2–3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения. См. Рис. 25, (a).  
Округлый инфильтрат– это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5–2 см, расположенные чаще в I–II или VI сегментах легких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.Рис. 25. (b).
При рентгено-томографическом исследовании удается выявить включения более плотных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований. При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление признаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости – пневмониогенная каверна. В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.
Облаковидный инфильтратрентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени которого расплывчаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого.См. Рис. 26. (a).
Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн.См. Рис. 26. (b)
  Рис. 26. а) Облаковидный инфильтрат б) тенденция к распаду Рис. 27. а) Перисциссурит б) Лобит Рис. 28. Казеозная пневмония
Перисциссурит,или краевой инфильтрат – это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой борозды.Вершина треугольника обращена к корню легкого, основание – кнаружи. Верхние границы расплывчаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. См. Рис. 27. (a).
 
Лобит– воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого.Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клинической картиной. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междолевой бороздой. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. См. Рис. 27. (b).  
  Казеозная пневмония. У отдельных больных с недостаточной иммунобиологической устойчивостью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают долю и даже все легкое. См. Рис. 28.
Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями туберкулеза. Казеозная пневмония может развиться после легочных кровотечений в результате аспирации крови с туберкулезными микобактериями.
Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических изменений.
Клиника инфильтративного туберкулеза.Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративный туберкулез начинается остро с высокой температуры и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания.
Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. Продолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель.
Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.
При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40-41 °C, гектического типа, с большими перепадами между утренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симптомы туберкулезной интоксикации, наблюдаются резкая адинамия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мокротой, одышка, больные быстро худеют.
При физикальном обследовании начальными признаками инфильтративного туберкулеза являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового дрожания.
Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра.
Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.
Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиями м от пневмоний являются: 1) признаки туберкулезной интоксикации; 2) постепенное начало заболевания; 3) отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей; 4) относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.
При неспецифических пневмониях с высокой температурой состояние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболевания и появ­лением их лишь при прогрессировании процесса с образованием распада.
В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда отмечаются высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ.
Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах (I, II и VI сегментах), а неспецифические воспалительные процессы –в средних и нижних полях. От туберкулезного инфильтрата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по периферии основного фокуса поражения заметны отдельные очаговые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.
В части случаев только динамическое наблюдение за состоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза.
Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30-45%. Эозинофильные пневмонии исчезают бесследно: через 7- 10 дней наступает полное восстановление легочной ткани.
Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинококком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дер-моидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всестороннее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабора-торных данных позволяют правильно распознать характер процесса в легочной ткани.
Лечение. При выявлении инфильтративного туберкулеза лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами первого ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 9-12 месяцев, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии в условиях диспансерного наблюдения.

 

 

2.

лептоспироз псевдотуберкулез гепатит
эпидемиологический анамнез
Алимент-й путь и контактный механизм передачи –: купание в загрязненных водоемах, при употребл некипяченой воды, пищевых продуктов, через предметы быта, загрязненные инфиц-й мочой. Чаще люди, работ-е на рисо-водческих и животно-водческих хоз-вах на мясо-комбинатах, владельцы собак. эпиданамнез сходен, чаще - употребление сырой воды, употребление в пищу непроверенных продуктов без должной предварительной термической обработки.
преджелтушный период
Общее: начало заболевания - острое, характерны симптомы интоксикации
Начало по типу генерализ-й инф. Инкуб п-д 3- 30 дн, токсич-е проявления выражены ярче и имеют особ-ти: жалобы на t 39-40, лихорадка сохр-ся в теч 5-8дн имеет постоянный или ремитирующий хар и ↓ критечески. Характерна сильная головная боль, большая слабость; миалгии, особенно икроножных мышц; одутлорватость лица, гиперемия, расширение сосудов склер и коньюктивы, м.б. герпе-тические высыпания, с 3-6 дн на теле полиморфная сыпь, ув-е ЛУ. Начало м/т по гриппоподобному вар-ту
Инкуб п-д 3-18дн, преджел-тушного периода-1-5дн. Лицо одутловатое, гиперемия коньюктивы, инъе-кция сосудов склер, симптомы «капюшона», «пер-чаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер Зев диффузно гиперемирован, отечен, на слизистой- энантема. Язык обложен белым налетом Инкуб п-д 1-7 нед, преджелтушный период-5-7дн, Спустя 2-4 дн темнеет моча (уробилин и холеурия), в конце данного периода кал может стать ахоличным, при диспепсическом варианте возможна тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастральной области.
Желтушный период
быстро прогрессирует, желтуха приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопров-ся кровоизл-ми в слиз-е об-ки и кожу, м.б. поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмиюлейкоцитурию),. желтуха на высоте лихорадки (связана с наибо-льшей выраженностью инто-ксикации), признаки пораж-я внутр органов, экзантема (2-4дн)- точечная сыпь, кот-я напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко красного на симметричных обл туловища (на боковых поверхностях, в аксил-лярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгиба-тельных поверхностях, м.б. розеолезные или мелкопятнистые высыпания в/г крупных сосудов. На высоте клинических прояв-лений развивается симпто-мокомплекс «инфекционно -токсической почки»: протеи-нурия, микро-гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. С появлением желтухи наблюдается ↓ t тела до N или субфибрильных цифр, улучш-ся самочувствие больного (чего не наблюдается при др заболеваниях). Брадикардия, гипотензия, глухость тонов сердца, обложенность языка, м.б. ув селезенки, отсут-т высыпания на коже и слизистых.
лабораторные методы
в крови нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При ↑ уровне билирубина умеренно ↑ АлАТ, АсАТ, ЩФ. ↓протро-мбинового индекса, не измен-ся белково-осадочные пробы. Гемограмма - типичный для микробных инф-й хар-р: ↑лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ув СОЭ. Гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина, умеренн ↑ АлАТ, АсАТ нейтрофильный лейкоцитоз и ув СОЭ. В б/х:↑АлАТ в 10 раз и более, ув-е содерж-я железа в сыворотки крови, ↓ ур-ня протромбина и др факторов свертывания крови, ↑ ур-ня глобулинов, ↓ сулемого титра и ↑ тимоловой пробы, высокий уровнь билирубина, ГГТП, (+) серологические р-ии зав-т от типа вируса.
         

1)Лептоспироз. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, выраженного синдрома интоксикации с повышением температуры, наличия геморрагий, желтухи, гепатолиенального синдрома, миалгий, симптомами поражения почек, поражения глаз (склерит, конъюнктивит, кровоизлияния в склеры), признаков поражения печени, а также эпиданамнеза – сантехник. Реакция микроагглютинации с лептоспирами, микроскопия цитратной крови, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках, биохимия крови (билирубин, трансферазы, осадочные пробы, креатинин, мочевина). План лечения: диета стол № 5, пенициллин, специфический лептоспирозный иммуноглобулин, дезинтоксикационная терапия, диуретики, гемостатическая, нормализация функции почек.

2)Псевдотуберкулез, генерализованная форма. Обоснование: лихорадка, характерная сыпь, отечность и зуд кистей рук, признаки гепатита, боли в животе. Дифференциальный диагноз с: а)вирусными гепатитами однако, при вирусном гепатите А появление желтухи сопровождается улучшением состояния, нормализацией температуры, высыпания на коже отсутствуют. При вирусном гепатите В возможен артралгический вариант преджелтушного периода и появление сыпи. Но начало заболевания, как правило, постепенное и с появлением желтухи температура снижается.б)с гриппом, осложненным лекарственной болезнью -отсутствует синдромларинготрахеита, не должно быть желтухи. Поражение кистей и стоп патогомонично для иерсиниоза. в)с энтеровирусной инфекцией - отсутствие катаральных явлений, выраженного диспептического синдрома. Характер сыпи, желтуха не свойственны для энтеровирусной инфекции. Бактериологический метод, РПГА с иерсиниозными антигенами, биохимический анализ крови, определение маркеров вирусных гепатитов. Режим, диета- стол №5. Этиотропная терапия: цефлоксацин, доксициклин, рифампицин. Дезинтоксикационная,, десенсибилизирующая терапия.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...