 |
Опорные диагностические признаки острого гнойного неспецифического лимфаденита
|
|
|
|
§ отсутствие эпидемиологического анамнеза, характерного для инфекционных болезней, протекающих со специфическим лимфаденитом
§ наличие других проявлений гнойно-воспалительных изменений в месте входных ворот инфекции (фурункул, карбункул, панариций)
§ повышение температуры тела, головная боль, недомогание, слабость
§ наличие признаков лимфаденита (лимфатические узлы могут достигать разных размеров, болезненны при пальпации, сливаются между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными)
§ данные гемограммы (лейкоцитоз на фоне повышенной СОЭ)
§ результаты бактериологического исследования пунктата бубона
Опорные диагностические признаки лимфогранулематоза
§ бледность кожных покровов и слизистых оболочек
§ боли различной локализации
§ обильные поты
§ рано развивающееся похудание
§ воспалительные изменения кожи
§ локальное (чаще шейных) или генерализованное увеличение лимфатических узлов (лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей); отсутствие нагноения лимфатических узлов, с нарастанием плотности и увеличения их размера в динамике
§ волнообразная, неправильная или постоянная лихорадка
§ повышение температуры тела до 38-39°С переносится больными легко
§ кожный зуд в области увеличенных лимфатических узлов
§ сплено- и гепатомегалия
§ данные гемограммы (лейкоцитоз (реже лейкопения) с нейтрофилезом и лимфопенией, выраженное увеличение СОЭ)
§ результаты гистологического исследования биоптатов лимфоузлов или селезенки (наличие клеток Березовского-Штернберга)
Опорные диагностические признаки лимфосаркомы
§ значительное увеличение одной из групп лимфатических узлов (на шее, в надключичном пространстве)
|
|
|
§ увеличенные лимфатические узлы очень плотные, безболезненные при пальпации, нет местных воспалительных изменений и признаков общей интоксикации
§ при распаде опухолей могут быть повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации
§ данные гистологического исследования биоптатов пораженных лимфатических узлов
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
В клинику поступил больной В., 48 лет, на 8 день болезни с жалобами на головную боль, повышенную температуру тела, ощущение сухости во рту, общую слабость и отсутствие аппетита. Заболел постепенно: отмечал легкое недомогание и познабливание. В первые 2-3 дня температура тела – до 37,7°С, а в последующие 5 дней постепенно повышалась до 39,2°С. При осмотре больного кожа бледная, на коже живота – единичные розеолы, исчезающие при диаскопии. Пульс – 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Губы сухие. Язык утолщен, с отпечатками зубов по боковым поверхностям, обложен у корня грязно-серым налетом, кончик и края ярко-красного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, положительный симптом Падалки. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо провести?
3. Какие анамнестические данные не выяснены врачом?
Задача № 2
Врач “скорой помощи” вызван к больному Ч., 38 лет. Со слов родственников, Ч. накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появились сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боли в мышцах; температура тела повысилась до 39,2°С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. Больной принял анальгин, но боль в подмышечной области продолжала усиливаться, к вечеру состояние ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной, в связи с чем был вызван врач. При осмотре (1 день болезни): температура тела – 40,0°С, лицо гиперемировано и одутловато, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, слизистая глотки гиперемирована. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В левой подмышечной области определяется плотный, резко болезненный, размером 3,0х3,5 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним не изменена. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет; частота дыхания – 24 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 126 ударов в минуту, мягкий, ритмичный, АД – 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стула в день заболевания не было. Менингеальных симптомов нет. Больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет.
|
|
|
1. Какое заболевание следует заподозрить?
Задача № 3
Больной Щ., 46 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела, слабость, ломоту в теле, головную боль и сильные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 5 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры тела до 38,3°С, тогда же отметил болезненность и наличие какого-то плотного образования в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка 39-40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Накануне вернулся из Астраханской области, где участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией и цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 4,5х6,0 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка приглушены, пульс – 110 ударов в минуту, АД – 115/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
|
|
|
1. О каком заболевании следует думать?
2. На что следует обратить внимание при осмотре?
Задача № 4
Больной Я., 30 лет, обратился к врачу на 6 день болезни с жалобами на повышение температуры тела, головную боль и боли в мышцах. Заболел остро: появились озноб, головная боль, боли в мышцах и слабость; температура тела повысилась до 38,6°С и в последующие дни оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2 дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,4°С. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, склерит и конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный, умеренно болезненный лимфоузел 3,0х4,0 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких – жестковатое дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс – 122 удара в минуту, АД – 105/65 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги по средне-ключичной линии, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Эпидемиологические данные: за 5 дней перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область где подстрелил зайца и разделывал его тушку.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Можно ли думать о диагнозе чумы и на основании каких признаков?
Задача № 5
Больной В., 48 лет, журналист. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С в течение месяца. Устанавливали диагнозы ОРВИ, ангины, тифо-паратифозного заболевания, исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал профессора-консультанта на дом. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле и снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире; 6 месяцев назад был в командировке в США. При осмотре: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфоузлов до размера 1-1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых наложений на слизистой полости рта. Пульс – 80 ударов в мин., АД – 160/90 мм. рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Селезенка нечетко пальпируется. Дизурических и менингеальных явлений нет.
|
|
|
Общий анализ крови: лейкоциты – 11 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 20%, лимфоциты – 60%, моноциты – 9%, СОЭ – 15 мм/час; среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Результаты РНГА с сальмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста микрофлоры при посеве крови на желчный бульон нет.
1. Ваши предположения о диагнозе?
2. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез?
3. Назначьте план обследования.
Задача № 6
Больной Ю., 16 лет, поступил в больницу на 6 день болезни. До поступления в течение 5 дней была высокая температура тела до 39°С, которая сопровождалась ознобом. Через 2 дня появились боль в горле и затрудненное дыхание. При осмотре: субиктеричность склер, увеличение всех групп лимфатических узлов, особенно заднешейных, которые расположены в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, размеры их – от 0,5 до 1-1,5 см, эластичные, не спаяны; умеренное увеличение печени и селезенки.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
Задача № 7
Больная В., 36 лет, работает дояркой. Поступила в клинику на 40 день болезни. Заболевание началось постепенно: наблюдала познабливание, повышение температуры тела по вечерам до 38°С, головную боль, слабость и повышенную потливость. Затем состояние ухудшилось, беспокоили ознобы, поты и боли в суставах. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к фельдшеру, лечилась от простудного заболевания. Отмечала временное улучшение. Работала. Затем вновь повысилась температура тела до 39°С. Госпитализирована. Объективно: увеличение подчелюстных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до размера боба; увеличение печени и селезенки; в поясничной области – плотные, болезненные узелки величиной менее горошины.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Назначьте план обследования.
Задача № 8
Больная С., 25 лет, студентка, заболела остро: повысилась температура тела до 38,5ºС, появились тошнота, рвота и частый жидкий, водянистый стул без патологических примесей.
|
|
|
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 3 дня до болезни ела немытые помидоры. Госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом: “острый гастроэнтерит”. Получала этиотропное (энтерофурил) и патогенетическое лечение. Существенного улучшения не было. Появились умеренные боли по всему животу. Через 4 дня после поступления в стационар боли в животе усилились, больная вела себя беспокойно, стонала. Вызван на консультацию хирург; симптомов острого живота не выявлено. Пациентку оставили в инфекционном отделении, к лечению добавлены спазмолитики. Улучшения на фоне терапии не было. Такое состояние продолжалось в течение 5 дней. Наблюдалась хирургом, назначен инъекционный ципрофлоксацин, т.к. нормализации стула не было. На 4 день лечения ципрофлоксацином состояние улучшилось. Боли в животе уменьшились, стул постепенно нормализовался.
Гемограмма: лейкоциты – 10 Г/л, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 22%, моноциты – 5%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, эозинофилы – 20%.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
Задача № 9
Больная Б., 40 лет, отмечает в течение 2 месяцев повышение температуры тела до 38,8°С, с периодами нормальной температуры в течение нескольких дней, слабость и потливость по ночам. Лечение пенициллином по поводу предполагаемой пневмонии было неэффективным. При обследовании в подмышечной области выявлено увеличение лимфоузла диаметром до 17 мм, плотноэластической консистенции, безболезненного, не спаянного с кожей. Со стороны других органов и систем – без патологии.
Гемограмма: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 13 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%. При рентгенологическом исследовании обнаружено увеличение медиастинальных лимфоузлов.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какой дополнительный метод исследования является наиболее информативным в данном случае?
3. Постройте дифференциально-диагностический ряд.
Задача № 10
Больная О., 22 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на подъем температуры тела до 37,5°С, увеличение подмышечных и локтевых лимфатических узлов справа. Из анамнеза известно, что за 1,5 недели до заболевания пациентку царапнула кошка. Через несколько дней на месте царапины в проекции правого предплечья больная заметила появление эритемы, на следующий день повысилась температура тела до субфебрильных цифр, увеличились подмышечные и локтевые лимфатические узлы справа, на месте эритемы появилась папула. Объективно: состояние удовлетворительное. Пальпируются увеличенные подмышечные и локтевые лимфатические узлы справа в диаметре 3,0 см, болезненные, эластической консистенции, малоподвижные. В проекции правого предплечья имеется папула с красным ободком 0,5 см в диаметре. В легких – дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 78 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги.
Гемограмма: лейкоциты – 7,0 Г/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 22%, лимфоциты – 58%, моноциты – 7%, СОЭ – 20 мм/час.
1. Выделите основные синдромы.
2. Вероятный диагноз?
3. Следует ли продолжить диагностические мероприятия? Если да, то какие обследования нужно провести?
|
|
|
