Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу! Архитектура Биология География Искусство История Информатика Маркетинг Математика Медицина Менеджмент Охрана труда Политика Правоотношение Разное Социология Строительство Физика Философия Финансы Химия Экология Экономика Электроника Определение границ абсолютной тупости сердца ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 6Следующая ⇒ При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76), дающей абсолютно тупой перку­торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относи­тельной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю гра­ницы отмечают по краю пальца-плессиметра, обра­щенному к более громкому притуплённому (но не к тупому!) перкуторному звуку. Запомните: Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра. Наиболее часто встречающиеся причины измене­ний границ и конфигурации сердца даны в таблице 3.2. Запомните:. Увеличение размеров относительной тупости серд­ца происходит преимущественно за счет дилатации от­дельных полостей сердца; одна гипертрофия миокар­да (без дилатации), как правило, не изменяет перкутор­ных размеров сердца. Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных за­болеваниях сердца представлены на рисунках 3.77 - 3.83. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). В результате сужения левого атриовентрикулярного отверстия (рис. 3.77) и за­труднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ). При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет ди­латации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация серд­ца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ). Рис.3.77. Изменение границ сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе). Объяснение в тексте.   Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца Таблица 3.2                                 Изменения границ сердца Причины Заболевания и синдромы Смещение правой границы относительной тупости сердца Вправо Дилатация правого желудочка 1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце. Дилатация правого желудочка и правого предсердия. Недостаточность трехстворчатого клапана Дилатация правого предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание) Смещение средостения вправо 1. Левосторонний гидроторакс; 2. Левосторонний пневмоторакс; 3. Правосторонний обтурационный ателектаз; Влево «Висячее» («капельное») сердце Астенический тип телосложения Смещение средостения влево 1. Левосторонний обтурационный ателектаз; 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется) Смещение левой гра­ницы относительной тупости сердца Влево Дилатация левого желудочка 1. Аортальная недостаточность; 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации); 4. Артериальные гипертензии; 5. Острое повреждение миокарда; 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация) Смещение средостения влево 1. Правосторонний гидроторакс; 2. Правосторонний пневмоторакс; 3. Левосторонний обтурационный ателектаз; «Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение) Вправо Смещение средостения вправо 1. Правосторонний обтурационный ателектаз; 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется) Смещение верхней границы относительной тупости сердца Вверх Дилатация левого предсердия 1. Митральный стеноз; 2. Митральная недостаточность; Конфигурация сердца Митральная Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца 1. Митрачьный стеноз; 2. Митральная недостаточность;	Аортальная	Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца	1. Аортальная недостаточность; 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации);
Расширение сосудистого пучка	Вправо	Расширение или аневризма восходящей части аорты	1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Влево	Расширение легочной артерии	Высокое давление в легочной артерии
Расширение нисходящей части аорты	1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Вправо и-влево	Расширение, удлинение и разворот дуги аорты	1. Артериальные гипертензии; 2. Атеросклероз аорты;
Расширение абсолютной тупости сердца	Дилатация правого желудочка	1. Митральный стеноз; 2. Легочное сердце; 3. Недостаточность трехстворчатого клапана;
Экстракардиальные причины	1. Высокое стояние диафрагмы; 2. Сморщивание легочных краев; 3. Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке;
Уменьшение абсолютной тупости сердца	Экстракардиальные причины	1. Эмфизема легких; 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс; 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения)

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78).

Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипер­трофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживани­ем талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупо­сти на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79). Неплотное смыкание створок трехствор­чатого клапана приводит к регургитации части кро­ви из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкус­сии выявляется: 1) смещение правой границы отно­сительной тупости сердца вправо (за счет дилата­ции ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупо­сти сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80). Неп-­
лотное смыкание створок полулунного клапана аор-­
ты приводит к регургитации крови во время диа-­
столы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличе­-
нию преднагрузки на ЛЖ, что, сопровождается его
гипертрофией и тоногенной дилатацией. При пер-­
куссии выявляется: 1) смещение левой границы от­
носительной тупости сердца влево и вниз (за счет
дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация серд-­
ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации
ЛЖ).,.

Рис.3.79. Изменение границ сердца при недостаточности трехстворчатого клапана. 1 - абсолютная тупость сердца.

Рис.3.78. Изменение границ сердца при недостаточности митрального клапана.

Рис.3.80. Изменение границ сердца при аортальной недостаточности.

Рис.3.81. Границы сердца при стенозе устья аорты (стадия компенсации ).

Ри£.3.82. Изменение границ сердца при стенозе устья аорты (стадия декомпенсации).

Аортальный стеноз. Сужение аортального отверстия и затрудне­ние тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной ста­дии компенсации порока не сопро­вождается сколько-нибудь значи­тельной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аорталь­ным стенозом развивается миоген-ная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82): 1) смещению левой гра­ницы относительной тупости серд­ца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации серд­ца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ). "

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты, что нередко наблюдается у больных артериаль­ной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значи­тельное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

Рис.3.83. Изменение границ сосудистого пучка при расширении, удлинении и развороте дуги аорты. Синими стрелками показано направление разворота дуги аорты при его выраженной гипертрофии.

3.2.5. Аускультация

Из всех основных физических методов исследо­вания наибольшее значение для диагностики болез­ней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1) При аускультации сердца необходимо соблю-­
дать тишину, помещение должно быть теплым;

2) Аускультация сердца проводится в горизон­-
тальном и вертикальном положении больного, а при
необходимости и после физической нагрузки. Зву-

ковые явления, связанные с патологией митрально­го клапана, лучше выслушивать в положении на ле­вом боку (рис. 3.84 а), а аортального — в вертикаль­ном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками (рис.3.84 б);

3) Выслушивают сердце как при спокойном по­верхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните:

Для синхронизации звуковых явлений с фазами си­столы и диастолы необходимо одновременно левой ру­кой пропалшировать правую сонную артерию пациен­та, пульсация которой практически совпадает с систо­лой желудочков (рис.3.84 в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца распо­лагаются близко друг от друга (рис.3.85.), звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца (1) лучше проводятся зву­-
ковые явления, связанные с деятельностью митраль-­
ного клапана (М);

2)

3) Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки,
проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4) У основания мечевидного отростка, а также
слева и справа от него (4) лучше определяются зву­-
ковые явления, возникающие на трехстворчатом
клапане (Т);

5) Пятая точка аускультации — точка Боткина —
Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — слу­-
жит для дополнительного выслушивания аорталь-­
ного клапана.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления ос­новных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тон сердца возникает преиму­щественно в фазу изоволюметрического сокраще­ния желудочков (рис.3.86 а).

В результате быстрого и резкого повышения вну-трижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемической си­стемы желудочков. С различной частотой колеблют-

Рис.3.86. Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты.

а - 1 тон; б - мышечный, клапанный компоненты; в - сосудистый компонент; 1 – фаза асинхронного сокращения желудочков; 2 - фаза изоволюметрического сокращения; 3 - колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 - колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 - сокращение желудочков (мышечный компонент);

М — мышечный, К — клапанный, С — сосудистый компоненты I тона.

ся атриовентрикулярные клапаны, мышечная стен­ка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является выделение трех компо­нентов I тона сердца: клапанного (рис.3.86 6,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.86 6,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале из­гнания крови — рис.3.86 в, 4 и 5).

II (диастолический) тон сердца возникает в са­мом начале диастолы желудочков - в протодиасто-лический период (рис.3.87 а,1), когда в связи с на­чавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляет­ся назад, клапаны захлопываются и в течение корот-

кого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87 б) и пульмональный (рис.3.87 в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87 б, в).

Запомните:

Аортальный компонент II тона почти всегда (в нор­ме и патологии) предшествует пульмональному компо­ненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Рис.3.87. Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 - протодиастолический период; А - аортальный компонент; Р -пульмональный компонент; К - колебания полулунных клапанов, С - колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV - тоны сердца.

В клинической практике могут встречаться сле­дующие изменения тонов сердца:

1) Изменение громкости основных тонов (I и II);

2) Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3) Появление дополнительных тонов: III и IV то-­
нов, тона открытия митрального клапана, дополни-­
тельного систолического тона (щелчка) и так назы-­
ваемого перикард-тона.