 |
Классификация повреждений черепа и мозга
|
|
|
|
Классификация ЧМТ по глубине поражения.
1. закрытая (повреждение черепа и мозга без повреждения покровных тканей);
2. открытая (повреждение черепа и мозга с повреждением кожи или слизистых);
а) непроникающая (раневой канал не проникает под твердую мозговую оболочку, т.е. нет сообщения между субарахноидальным пространством и внешней средой);
б) проникающая (раневой канал проникает под твердую мозговую оболочку и в результате сообщения между субарахноидальным пространством и внешней средой возникает ликворея, а также инфицирование ликвора и оболочек мозга и появляется большая опасность развития менингита).
Классификация переломов черепа:
1. переломы костей лицевого черепа;
2. переломы свода черепа;
3. переломы основания черепа;
а) через переднюю черепную ямку;
б) через среднюю черепную ямку;
в) через заднюю черепную ямку.
Классификация внутричерепных гематом:
1. эпидуральные (источником могут быть эмиссарные вены, синусы твердой мозговой оболочки и средняя менингеальная артерия);
2. субарахноидальные (источник - синусы твердой мозговой оболочки или артерии мозга: передняя, средняя, задняя и базилярная);
3. внутрижелудочковые (источник – сосудистые сплетения желудочков);
4. внутримозговые (источник – внутримозговые артерии и вены).
Классификация повреждений мозга:
1. сотрясение мозга (commotio cerebri);
2. ушиб мозга (contusio cerebri);
а) легкой степени;
б) средней степени;
в) тяжелой степени.
3. сдавление мозга (compressio cerebri).
Патогенез ЧМТ. Кроме прямого действия травмирующего агента имеет значение «противоудар» свободно лежащего в ликворе мозга о противоположную стенку черепной коробки и костные выступы. Вторичное повреждение мозга и черепно-мозговых нервов возникает при переломах черепа со смещением отломков. В раннем посттравматическом периоде опасность несут нарушения гемо- и ликвородинамики. Грубые нарушения в виде кровотечения в полость черепа или выраженной ликворной гипертензии приводят к сдавлению мозга и вклинению продолговатого мозга в большое отверстие, что сопровождается угнетением в нем дыхательного и сосудодвигательного центров и наступлением смерти. Кровотечение в полость черепа в объеме 150 мл. смертельно для человека. Местные нарушения гемодинамики в виде венозного полнокровия, стаза и отека приводят к ишемическому и последующему реперфузионному (перекисное окисление липидов) локальному поражению мозга. Нервная ткань чрезвычайно чувствительна к ишемии. Клинические проявления зависят от функциональной значимости пораженного участка.
|
|
|
Клиника. Различают 5 групп симптомов при ЧМТ:
1. Общемозговые симптомы: потеря сознания, ретроградная амнезия, головная боль, головокружение.
2. Вегетативные симптомы: тошнота, рвота, тахикардия, брадикардия, неустойчивость пульса, гипотония, нарушение терморегуляции, нарушения дыхания.
3. Очаговые симптомы: судороги, парезы и параличи мышц, выражающиеся в нарушении активных движений или снижении мышечной силы, отсутствие или асимметрия рефлексов, нарушения чувствительности, моторная и сенсорная афазия (утрата речи или понимания речи соответственно). Их появление связано с ушибом мозга или внутримозговым кровоизлиянием. Из-за перекреста нервных путей очаговая симптоматика в зоне иннервации соматической нервной системы проявляется на стороне, противоположной поражению в мозге. Особое значение имеют симптомы нарушения функции черепно-мозговых нервов: нистагм, анизокария, снижение прямой и содружественной реакции зрачка на свет, сглаженность носогубной складки, невозможность зажмурить глаз и надуть щеки, девиация языка, вестибулярные нарушения и нарушения зрения. Чаще всего эта симптоматика связана с поражением самих черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа и проявляется на стороне повреждения. Реже она обусловлена поражением ядер в стволе мозга, при этом выражена вегетативная симптоматика.
|
|
|
4. Симптомы сдавления мозга: Сдавление мозга происходит под воздействием гематомы или при вдавленных переломах черепа. Классическую триаду симптомов образуют анизокария, брадикардия и повторная потеря сознания. Последний симптом обусловлен тем, что после первой потери сознания после удара происходит его возвращение, но при этом скопление крови в полости черепа повышает давление в нем. Это сопровождается нарушением венозного оттока и усилением общемозговой симптоматики вплоть до повторной потери сознания. Естественно, что при вдавленных переломах и при кровотечении из крупной артерии этот симптом не развивается. О начинающемся вклинении продолговатого мозга в большое отверстие свидетельствуют прогрессивное нарушение дыхания и прогрессирующая гипотония.
5. Менингеальные симптомы: Являются следствием раздражения богатой болевыми рецепторами твердой мозговой оболочки кровью и свидетельствуют о наличии субарахноидального кровоизлияния или о проникающем характере травмы. Большинство из менингеальных симптомов представляют собой разновидность защитного мышечного напряжения. К ним относят:
1) симптом ригидности затылочных мышц при сгибании головы;
2) симптом Кернига – ригидность сгибателей ноги при попытке разогнуть согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу;
3) верхний симптом Брудзинского – сгибание ног при насильственном сгибании головы;
4) средний симптом Брудзинского – сгибание ног при нажатии на область лонного сочленения;
5) нижний симптом Брудзинского – сгибание ноги при попытке разогнуть другую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах;
6) выраженная головная боль при перкуссии скуловых дуг;
7) головная боль при взгляде на свет;
8) кровь в ликворе при пункции.
Распределение симптоматики закрытой ЧМТ в зависимости от характера повреждения мозга можно в общем виде представить следующим образом – таблица 1.
|
|
|
Таблица 1. Симптоматика различных повреждений мозга.
| Характер повреждения мозга | Группы симптомов | ||||
| общемозговые | вегетативные | очаговые | сдавления мозга | менингеальные | |
| Сотрясение | ++ | +- | - | - | - |
| Ушиб легкой степени средней степени тяжелой степени | ++ ++ ++ | +- + ++ | + ++ ++ | - - +- | - +- +- |
| Сдавление | ++ | +- | +- | ++ | + |
Примечание: ++ - симптомы выражены;
+ - симптомы маловыражены;
+- - симптоматика нехарактерна, но может присутствовать;
- - данная симптоматика при таком диагнозе присутствовать не должна, т.е. степень тяжести травмы выше.
Сотрясение мозга. Главным и обязательным компонентом клинической картины является потеря сознания непосредственно после травмы. Характерна также ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним происходило непосредственно перед травмой), головная боль, тошнота, рвота. Другие группы симптомов отсутствуют.
Ушиб мозга. Принципиальным является появление очаговой симптоматики и выраженность вегетативной. При ушибе легкой степени характерна потеря сознания до 30 минут, очаговые симптомы проявляются в виде рефлекторной асимметрии, остальная симптоматика сходна с сотрясением мозга. При ушибе средней тяжести длительность потери сознания не превышает 2 часов, очаговые симптомы оформляются в виде парезов, афазии и т.д, характерна многократная рвота, лабильность пульса. При тяжелом ушибе принципиальным является потеря сознания от 2 часов до нескольких суток (кома) и крайняя выраженность вегетативной симптоматики (неукротимая рвота, расстройства терморегуляции, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания вплоть до их остановки). Симптомы внутричерепной гипертензии, сдавления мозга и вклинения продолговатого мозга проявляются не сразу и связаны с отеком мозга.
Сдавление мозга. Симптомы сдавления мозга при внутричерепном кровотечении могут появляться не сразу после получения травмы, а через некоторое время (светлый промежуток), поэтому возможна гиподиагностика травмы. Все прочие группы симптомов могут встречаться, но их наличие второстепенно. Преобладание менингеальной симптоматики говорит о субарахноидальном кровоизлиянии, очаговой - о внутримозговом. Эпидуральное кровоизлияние может не сопровождаться этими группами симптомов.
|
|
|
Открытая ЧМТ сопровождается кровотечением и ликвореей из раны, из носа или из уха. Соответственно появляется менингеальная симптоматика. При переломе основания черепа часто встречаются назальная или ушная ликворея, гематомы в области глазниц (симптом очков) и сосцевидного отростка височной кости, менингеальные симптомы и признаки повреждения черепно-мозговых нервов.
Диагностика ЧМТ Перелом костей черепа устанавливается при обязательной для травмы черепа рентгенографии в 2-х проекциях. Внутричерепная гематома диагносцируется с помощью эхографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии и наложения поисковых фрезевых отверстий. Диагностической ценностью при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние обладает спинномозговая пункция. Ее техника идентична таковой при спинномозговой анестезии. При пункции можно оценить давление в субарахноидальном пространстве и наличие крови в ликворе. Спинномозговая пункция категорически противопоказана при вклинении продолговатого мозга в большое отверстие.
Первая помощь. По показаниям выполняют сердечно-легочную реанимацию и остановку кровотечения (давящая повязка, тампонирование раны). При рвоте следует обеспечить такое положение больного, при котором возможен свободный отток рвотных масс во избежание аспирации. Важным моментом является применение местной гипотермии. Кроме того, следует при боли применить анальгетики, наложить асептическую повязку при наличии ран. Специализированным этапом оказания помощи при ЧМТ является нейрохирургическое отделение. Транспортируют больных с повреждениями черепа и мозга исключительно в положении лежа.
Лечение При сотрясении головного мозга показаны госпитализация, постельный режим от 14 дней до 1-2 месяцев, проведение дегидратационной терапии, применение бромидов, анальгетиков, транквилизаторов, по показаниям - спинномозговая пункция (удаление 5-8 мл. спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного).
Лечение ушиба мозга консервативное, то же, что и при сотрясении мозга, но применяется более длительный постельный режим. При наличии парезов, параличей назначается массаж, ЛФК. При тяжелых ушибах проводят симптоматическое лечение (противорвотные препараты, стимуляция гемодинамики, ИВЛ). При повышении внутричерепного давления проводят повторные спинномозговые пункции.
|
|
|
Лечение сдавления мозга только оперативное - экстренная трепанация черепа, ликвидация компрессии отломками, удаление гематомы и мозгового детрита, тщательный гемостаз. В послеоперационном периоде назначается лечение как при сотрясении и ушибе.
При открытой ЧМТ обязательно выполняют первичную хирургическую обработку раны и назначают антибактериальную терапию.
Последствия ЧМТ.
Непосредственные: остановка сердца и дыхания, аспирация рвотными массами, травматический шок.
Ближайшие: менингит, отек мозга.
Отдаленные: стойкие неврологические нарушения (парезы, расстройства зрения и слуха и др.), слипчивый арахноидит, эпилепсия.
|
|
|
