 |
Лечение инфицированных ран
|
|
|
|
В основе лечения лежит метод механической антисептики – операция первичная хирургическая обработка раны (ПХО раны)
ПХО раны - это хирургическая операция, проводимая в условиях асептики, требующая адекватного обезболивания, связанная с интраоперационным кровотечением и направленная на превращение случайной раны в асептическую.
Цели ПХО: спасение жизни больного, предупреждение и ликвидация инфекции, восстановление анатомической целости тканей, остановка кровотечения.
Показания к ПХО раны – любая случайная рана в пределах 72 часов от нанесения. ПХО не подлежат: ссадины, царапины, колотые раны без повреждения внутренних органов.
Противопоказания к ПХО раны – шок, терминальные состояния, гнойное воспаление.
Этапы ПХО раны
1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)
2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.
3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).
4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.
|
|
|
5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.
6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.
7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.
8. Наложение шва на кожу.
Виды закрытия раны
1. Самостоятельная эпителизация
2. Первичный шов – накладывается на операции ПХО раны
3. Первично-отсроченный шов – накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)
4. Форсированно-ранний вторичный шов – накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.
5. Ранний вторичный шов – накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)
6. Поздний вторичный шов – накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).
7. Кожная пластика.
Виды ПХО
1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.
2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.
3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.
|
|
|
Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).
При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.
ГНОЙНЫЕ РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Классификация
1. Первично-гнойные раны Изначально происходит возникновение гнойного процесса в глубине тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит и т.д.), затем после операции или прорыва гноя возникает рана (повреждение покровных тканей), которая с первого мгновения является гнойной.
2. Вторично-гнойные раны Изначально появляется дефект покровных тканей, затем уже в существующей ране возникает гнойное воспаление (обычно на 3-4 сутки)
Клиника
I. Местные симптомы
Гнойная рана представляет собой дефект тканей, в краях которого определяются 5 классических признаков воспаления, а в просвете имеется гнойный экссудат.
Признаки воспаления: 1. боль
2. гиперемия
3. локальная гипертермия
4. отек
- воспалительный теплый в краях раны, соответствует зоне гиперемии, вызван нарушением кровотока в зоне воспаления
- реактивный холодный дистальнее раны, гиперемии не наблюдается, вызван нарушением лимфооттока, в связи со сдавлением лимфатических сосудов отеком в зоне воспаления.
5. нарушение функции (в связи с болью и отеком)
Гной морфологически представляет собой жидкость, содержащую погибшие лейкоциты, тканевой детрит и микроорганизмы. Характер гноя зависит от вида микрофлоры. Для анаэробной микрофлоры характерен зловонный бурый гной, для стрептококка – жидкий желтый или зеленоватый, для стафилококка – густой белый или желтый, для кишечной палочки – жидкий желто-бурый, для синегнойной палочки – желтый, приобретающий в верхних слоях повязки сине-зеленый оттенок под действием кислорода.
Стенки и дно раны могут быть выполнены некротическими тканями, грануляциями.
|
|
|
II. Общие симптомы
Очаг гнойного воспаления является источником интоксикации, проявлениями которой являются: лихорадка, озноб, слабость, потливость, потеря аппетита, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, наличие белка в моче, а в тяжелых случаях – повышение уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови, лейкопения, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения сознания от заторможенности до делирия и комы.
III. Ближайшие осложнения
Течение гнойных ран осложняют:
- лимфангит – красные полосы на коже по направлению от раны к регионарным лимфатическим коллекторам
- лимфаденит – увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы;
- рожистое воспаление – воспаление кожи вокруг раны – ее гиперемия, болезненность, усиление синдрома интоксикации.
- тромбофлебит – болезненные гиперемированные тяжи по ходу подкожных вен
- контактное распространение инфекции в тканях – гнойные затеки, периостит
- сепсис
Все осложнения вносят коррективы в клинику гнойных ран.
Гнойные раны всегда заживают вторичным натяжением (биология процесса рассмотрена выше)
В иностранных источниках встречается термин – хроническая рана. Под этим подразумевается рана, в которой не наблюдается тенденции к заживлению в течение 4 недель. Сюда относят длительно-незаживающие раны, трофические язвы, пролежни.
Длительно-незаживающая рана – рана, регенерация в которой не выражена по прошествии нормальных сроков заживления гнойной раны.
Трофическая язва – поражение при котором преобладают дегенеративные процессы над регенеративными.
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
Лечение гнойных ран осуществляют в соответствии с фазой раневого процесса по выработанным принципам.
| Фаза | Направления лечебных мероприятий |
| I | 1. Очищение раны (гнойного очага) 2. Ограничение воспалительной реакции 3. Ликвидация возбудителей инфекции 4. Детоксикация (по показаниям) |
| II | 1. Стимуляция регенерации 2. Раннее закрытие раны (вторичные ранние швы, кожная пластика) |
| III | 1. Закрытие раны 2. Стимуляция эпителизации |
|
|
|
