Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля.

Заключение преподавателя.

Ы Вёрстка Вставить файл «Формула Глава 10 Коэффициент атерогенности»

 

Модуль 13
НАРУШЕНИЯ ВОДНО‑ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА.
ОТЁК

Цель модуля

Сформировать умение решать профессиональные задачи врача на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней,связанных с расстройствами водно-электролитного обмена и развитием отёков.

СОДЕРЖАНИЕ модуля

Контроль и коррекция исходного уровня подготовки.

А. Тестовый контроль.

Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:

1. Типовые формы нарушений водного обмена: гипо- и гипергидратации, их виды и характеристика понятий.

2. Отёк, характеристика понятия, виды.

3. Характеристика основных патогенетических факторов развития отёков.

4. Общие и местные изменения в организме при отёках, механизмы их развития.

5. Принципы и методы устранения отеков.

Выполнение обучающих заданий.

Задача 1.

С целью изучения влияния фармакологических эффектов различных доз катехоламинов на гемодинамику лабораторной крысе в/в ввели 0,1% раствора адреналина из расчёта 0,004 мл на 1 г веса. Сразу после введения адреналина кожные покровы и слизистые побледнели, АД от 120/70 мм рт.ст. поднялось до 210/175 мм рт.ст., развилась тахикардия с экстрасистолией, участилось дыхание, р_аО₂ осталось неизменным, а р_vСО₂ снизилось. Через 12 мин на фоне гипервентиляции видимые кожные покровы, кончик носа, хвост, лапки приобрели серый цвет; газовый состав артериальной крови существенно не изменился, отмечено нарастающее снижение р_vО₂. В ближайшие 4 мин развились признаки нарушения внешнего дыхания, которое стало неритмичным, тяжёлым, с влажными хрипами на выдохе, АД снизилось, пульсовое давление уменьшилось, развилась аритмия. При этом р_аО₂ начало снижаться, а р_аСО₂ возрастать. К исходу 20–й минуты развились клонико‑тонические судороги, агональное дыхание, появились пенистые выделения из полости рта и носа. Животное погибло.

Вопросы

1. Можно ли утверждать, что, несмотря на существенную активацию кровообращения, у животного развилась гипоксия? Если да, то к какому времени после введения адреналина и каков ее патогенез?

2. Каковы наиболее вероятные факторы, приведшие к гибели животного?

3. Какие признаки определенно указывают на развитие отёка лёгких?

4. Какие дополнительные данные могут подтвердить наличие отёка лёгких?

5. Каков патогенез острого отёка лёгких в данном опыте?

6. Какие причины могут привести к острому отёку лёгких у человека?

Ответы

1. Да, у животного развилась гипоксия. Она выявляется уже к 12–й минуте после введения адреналина (когда начал изменяться цвет кожных покровов и газовый состав венозной крови). Вначале гипоксия имела гемодинамическое происхождение и была обусловлена как расстройством микроциркуляции (ангиоспазм), так и нарушением работы сердца (аритмия). Снижение р_vО₂ и нарастание артерио–венозной разницы по кислороду свидетельствуют о замедлении кровотока в тканях. Позже появляются признаки респираторной гипоксии, о чем свидетельствуют нарушение дыхания, артериальная гипоксемия, гиперкапния.

2. Наиболее вероятными факторами гибели животного были острое нарушение газообменной функции лёгких, развитие острой дыхательной недостаточности и гипоксия респираторного типа.

3. О развитии отёка лёгких свидетельствуют влажные хрипы при дыхании, нарушение ритма и глубины дыхания, пенистые выделения из полости рта и носа.

4. Такими данными могут быть результаты вскрытия и патологоанатомический анализ препарата лёгких (наличие в них кровоизлияний, жидкости в бронхах и альвеолах, увеличение ПФ, а что это такое? В учебнике не сказано. ЭГ лёгочно-соматического коэффициента).

5. У человека к острому отёку лёгких может привести острая левожелудочковая недостаточность (например, при остром инфаркте миокарда): ® острый венозный застой в сосудах малого круга кровообращения (гемодинамический фактор) ® повышение проницаемости сосудистых мембран, обусловленное циркуляторной гипоксемией, перерастяжением микрососудов лёгких (мембраногенный фактор) и токсическим действием продуктов деградации адреналина ® отсутствие необходимого противодавления жидкости, выходящей в просвет альвеол. Это делает отёк фатальным. К этому же могут привести попадание в легкие высоко токсичных газов, а также гиперкатехоламинемия при феохромоцитоме.

Задача 2.

Пациенту Д. 42 лет в стационаре поставлен диагноз «Миокардиодистрофия в стадии декомпенсации». Д. нормального телосложения, подкожная клетчатка развита слабо. При росте 165 см масса тела составляет 81 кг. При осмотре: вынужденное полусидячее положение, одышка, акроцианоз, пастозность нижних конечностей, застойные хрипы в лёгких, признаки скопления жидкости в брюшной полости, увеличение печени. Ударный и минутный объёмы сердца снижены, гематокрит 38%. Диурез снижен. В крови обнаружено увеличение уровня ренина и натрия.

Вопросы

1. Имеются ли у М.признаки нарушений водного обмена?

2. Какой тип дисгидрии развился у М.?

3. Связано ли этиологически скопление жидкости в подкожной клетчатке, брюшной полости и в лёгких?

4. Что привело к задержке в организме М. избытка ионов натрия и жидкости?

5. Каков патогенез отёка у пациента М.?

6. Каково значение отёка для организма пациента М.?

7. Как препятствовать развитию отёка у М.?

Ответы

1. Да, у М. имеются признаки нарушения водного обмена. К ним относятся увеличение массы тела, скопление жидкости в подкожной клетчатке и брюшной полости, застойные хрипы в лёгких и др.

2. У М. развилась гипергидратация.

3. Да, скопление жидкости в подкожной клетчатке, брюшной полости и в лёгких имееь общую причину – сердечную недостаточность.

4. К задержке в организме М. избытка ионов натрия и жидкости привело снижение сердечного выброса и нарушение почечного кровотока. Это активирует ренин–ангиотензин–альдостероновую систему и обеспечивает задержку, прежде всего в почках, Na⁺, а затем и воды.

5. Патогенез отёка у пациента М. включает следующие основные звенья:

1) Снижение сердечного выброса (левожелудочковая недостаточность) + венозный застой в почках (правожелудочковая недостаточность) ® увеличение выделения в кровь из почек ренина ® образование ангиотензина I и II ® увеличение в крови уровня альдостерона ® задержка Na⁺ ® гиперосмия крови ® усиление выделения АДГ ® задержка воды ® гиперволемия. Гиперволемия и связанное отчасти с этим падение концентрации белка в плазме крови (гемодилюция) вызывают перемещение жидкости (и Na⁺) во внеклеточное пространство. Этому способствует также повышение венозного давления.

2) Левожелудочковая недостаточность ® посткапиллярная гипертензия в малом круге ® повышение давления в микрососудах лёгких и их проницаемости ® скопление жидкости в паренхиме лёгких.

3) Правожелудочковая недостаточность ® венозный застой в печени ® дистрофия печени ® портальная гипертензия ® асцит.

6. Значение отёка для организма М. однозначно отрицательное, т.к. у него возрастает объём плазмы крови (олигоцитемическая гиперволемия). Это увеличивает нагрузку на поражённое сердце. Кроме того, отёк вызывает системные нарушения микроциркуляции (в экстраваскулярном звене); сдавливание тканей и лимфатических сосудов с развитием лимфатической недостаточности.

7. Препятствовать развитию отёка у М. можно путем исключения из его патогенеза нейроэндокринного звена (ренин – ангиотензин – албдостерон), способствующего задержке натрия. Для этого следует блокировать действие альдостерона на эпителий канальцев почки. Необходимо использовать также кардиотропные средства для восстановления контрактильных свойств миокарда.

Задача 3.

У пациента К. 22 лет, спустя 2 нед после перенесённой в тяжёлой форме скарлатины, появились жалобы на головные боли, боли в области поясницы, одышку, сердцебиение. За последнюю неделю она прибавила в весе 11,5 кг. При осмотре: лицо бледное, веки набухшие, глазные щели сужены. Голени и стопы пастозны. Границы сердца расширены, АД 180/100 мм рт.ст. Диурез резко снижен, в моче — эритроциты и белок. В крови повышен уровень антистрептококковых антител.

Вопросы

1. Есть ли основания считать, что у К. возникло поражение почек? Если да, то каков возможный механизм этой патологии?

2. Что обусловливает возникшую гипергидратацию: резкое снижение выделительной функции почек или усиление механизмов активной задержки воды в организме?

3. Каковы механизмы развития данного типа отёка?

Ответы

1. Да, у К. имеются признаки поражения почек. Об этом свидетельствуют значительное снижение диуреза, изменение состава мочи (наличие белка, эритроцитов), боли в области поясницы. Вероятно, речь идет о первичном иммуногенном поражении почек, при котором в качестве антигена может выступать антигентрансформированная под влиянием экзотоксина стрептококка ткань почек. По механизму развития это преимущественно цитотоксический тип аллергической реакции.

2. Гипергидратацию у М. обусловливает и то, и другое. Иммуногенное поражение почек сопровождается уменьшением числа нормально функционирующих клубочков и снижением площади фильтрации. Возникающее при воспалении ткани почек расстройство микроциркуляции и клубочкового кровотока приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациента М. это проявляется усилением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, а также повышением АД.

3. В условиях иммуногенного нефрита у пациента М. повреждены стенки микрососудов не только почек, но и других тканей (развивается диффузный капилляротоксикоз). Учитывая это, есть основания говорить, что в патогенезе нефритических отёков принимает участие и мембраногенный фактор.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: