 |
Основы управления и экономики в здравоохранении.
|
|
|
|
Управление - это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и др.), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.
В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, - объектами управления.
Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления одновременно может выступать и управляющим, и управляемым звеном.
Управление организацией здравоохранения - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся социальной, экономической и политической ситуации, поэтому для оптимального управления необходимо опираться на основные принципы управления:
· принцип целенаправленности - в управлении этот принцип главенствующий, поскольку аккумулирует в себе все составляющие процесса управления. Прежде чем приступить к какому-либо действию, направленному на достижение каких-либо результатов, руководитель (главный врач, заведующий отделением, главная медицинская сестра и др.) ставит перед собой цель.
Формулировка цели должна отвечать конкретным требованиям. Она должна быть своевременной и необходимой, реальной и достижимой, конкретной и согласованной с другими целями, иметь количественную или качественную оценку.
|
|
|
· принцип правовой защищенности управленческого решения -требует от руководителя органа управления или отдельной организации здравоохранения знаний и соблюдения законодательства в технологии разработки и реализации управленческих решений.
| · принцип оптимизации управления –впроцессе управления любой управляемый объект развивается, совершенствуется. В нем возрастает упорядоченность отдельных структурных элементов, оптимизируется структурная организация в целом. · принцип достаточности в централизации и децентрализации управления -централизация функции управления должна гибко сочетаться с децентрализацией и создавать необходимые условия для нижестоящих звеньев в системе управления здравоохранением, позволяющие им эффективно выполнять возложенные на них функциональные обязанности. |
· принцип единоначалия -предоставление руководителю органа управления или организации здравоохранения широких полномочий для выполнения его функций, с установлением персональной ответственности за результаты работы.
· принцип делегирования полномочий -передача руководителем части своих функций подчиненным без активного вмешательства в их действия. В итоге руководитель получает возможность освободиться от текущих дел и сконцентрировать свой интеллектуальный и организаторский потенциал на решении задач более сложного уровня управления.
Методы управления - это способы и приемы воздействия руководителя организации здравоохранения или его подразделения на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в решении поставленных задач. Различают следующие методы управления здравоохранением:
· организационно-распорядительные -позволяют, прежде всего, компенсировать просчеты в планировании, оперативно реагировать на изменяющуюся ситуацию и, внося коррективы, выводить объект управления на новые параметры путем директив, приказов, указаний, распоряжений, резолюций, предписаний и т.д. Этими методами достаточно эффективно можно обеспечивать взаимодействие между отдельными структурными элементами системы или организации здравоохранения.
|
|
|
· экономические - включают в себя экономический анализ деятельности организации здравоохранения, методы планирования и прогнозирования, статистического анализа. Особое значение имеют методы экономического стимулирования, позволяющие материально заинтересовать работников здравоохранения, создать мотивацию для оказания высококвалифицированной, качественной медицинской помощи.
· социально-психологические – совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в коллективе процессы в целом и на отдельных работников в частности. Это умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям, создание благоприятного психологического климата в коллективе.
· общественные или коллективные -подразумевают демократизацию управления, т.е. расширение участия работников в выполнении управленческих функций.
Стратегическое управление - это системный процесс, обеспечивающий создание концепции деятельности организации (стратегии) и ориентирующий всех субъектов системы и все мероприятия на достижение стратегических целей.
Иерархия управления включает 3 уровня:
• стратегический;
• тактический;
• оперативный.
На стратегическом уровне осуществляется формирование стратегии, включающей в себя: анализ; прогноз; планирование; принятие решения о том, что делать. К стратегическому уровню управления в здравоохранении относятся:
• министерство здравоохранения страны;
• органы управления здравоохранением субъектов Федерации и муниципальных образований;
• руководители самостоятельных медицинских организаций.
Тактический уровень управления осуществляет руководство реализацией
стратегии, включающее в себя: планирование и принятие решения о том, как делать. К тактическому уровню управления в здравоохранении относятся:
• руководители основных структурных подразделений органов управления здравоохранением федерального, органа субъекта Федерации и муниципального уровня управления;
|
|
|
• заместители руководителя самостоятельных медицинских организаций; руководители медицинских организаций, входящих в состав медицинского объединения (поликлиника в ЦРБ, поликлиника в составе объединенной больницы).
На оперативном уровне управления осуществляется руководство исполнением конкретных мероприятий стратегии, включающее в себя: организацию, регулирование работ; учет, контроль исполнения, анализ полноты выполнения мероприятий.
К оперативному уровню в здравоохранении относятся:
• руководители низовых структурных подразделений органов управления здравоохранением: отдел департамента (управления);
• руководители структурных подразделений (отделений) медицинских организаций.
Стратегическое управление включает:
• системный анализ деятельности организаций;
• стратегическое планирование;
• обеспечение соответствия оперативных планов стратегическим;
• формирование и управление организационными структурами, участвующими в выполнении стратегических планов;
• мониторинг и оценку реализации стратегических планов.
Стратегической целью государственной политики в области здравоохранения в России являются улучшение здоровья людей на основе обеспечения населения доступной качественной медицинской помощью, а также развитие культуры здорового образа жизни и расширение профилактических мероприятий.
Функции, лежащие в основе управленческой деятельности руководителей органов, учреждений здравоохранения, других категорий руководящих работников отрасли:
· контроль – процесс обеспечения достижения поставленных целей и проверка правильности принятых решений;
· маркетинг – комплексная система организации производства и сбыта продукции, ориентированная на удовлетворение потребностей потребителей и получение прибыли на основе исследования и прогнозирования рынка (включает в себя анализ рынка (разделение рынков, выделение предпочтительных рынков, сегментацию и позиционирование рынка), разработку товаров и услуг (определение вида и основных характеристик продаваемого товара и услуг), ценовую политику, рекламу);
|
|
|
· мотивация – комплекс мер по стимулированию деятельности индивида или коллектива, направленный на достижение в процессе управления индивидуальных или общих для организации целей;
· координация – функция управления, которая обеспечивает согласованность действий всех участников процесса управления, в результате чего достигается бесперебойность и непрерывность в реализации управленческого решения;
· стандартизация – деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в системе здравоохранения путем разработки и установления требований, норм, правил, характерисик, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг;
· организация – процесс формирования структуры учреждения или предприятия, обеспечения их деятельности финансовыми, материально-техническими, трудовыми, информационными и другими ресурсами, создания оптимальных социально-психологических условий, правовой базы для достижения поставленных целей;
· прогнозирование – представление о том, каким может быть развитие системы здравоохранения при заранее заданных условиях (объем финансирования, уровень заболеваемости, состояние законодательной базы и др.);
· нормирование – применение для расчета прогнозных и плановых показателей здравоохранения нормативного метода (норм и нормативов);
· планирование - это процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения.
Клинико-экономическая оценка - относительно новая сфера исследований, необходимость в которой определяется:
· быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг;
· появлением альтернативных методов лечения (но не излечения) одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость;
· существующим во всех странах отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения от темпов их создания.
Такая оценка позволяет провести анализ клинической эффективности лечения в плоскости стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения, в разрезе отделений клиники и отдельных пациентов. Оценка концентрирует внимание на решении вопроса, во что обходится пациенту, медицинскому учреждению и (или) обществу желаемый результат лечения.
|
|
|
Способы получения информации для клинико-экономической оценки: клинические исследования, компьютерное моделирование, ретроспективный анализ баз данных или их комбинация.
Клинико-экономическая оценка оценивает вмешательство или технологию на основе сравнения эффектов следующих критериев:
1. Измеряемых в натуральных единицах:
- частота летальных исходов, угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, частота повторных госпитализаций и т. д.;
- продолжительность лечения;
- выживаемость, смертность и т. д.
2. Измеряемых в условных единицах "полезности":
- эквивалентные годы здоровья (HYEs - healthy year equivalents),
- годы возвращенной трудоспособности (DALYs - disability adjusted life years),
- возвращенные годы полноценной жизни (QULYs - quality adjusted life years), соотнесенные с показателями в денежном выражении.
В России выделяют четыре метода клинико-экономической оценки, основным из которых формально является анализ "стоимость - эффективность", в котором одновременно анализируются стоимость и эффективность. Остальные методы являются его частными случаями.
Анализ "затраты (стоимость) — эффективность" (cost effectiveness analysis) — тип экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку затрат при двух и более вмешательствах, результат которых измеряется в одних и тех же единицах (годы сохраненной жизни, выживаемость, число предотвращенных осложнений и т. п.).
Анализ "минимизация затрат" (cost miniminization analysis) — тип экономического анализа, при котором сравнивается стоимость двух и более вмешательств, имеющих идентичный клинический результат. При проведении таких исследований учитываются все виды медицинского обслуживания, относящиеся к каждому методу лечения, и определяются затраты на них. В медицинских социально-экономических системах этот вид анализа достаточно редко используется, поскольку чаще оба вида лечения различаются как по стоимости так и по клиническим исходам.
Анализ "затраты (стоимость) - выгода (польза)" (cost benefit analysis) - тип экономического анализа, при котором как стоимость, так и выгода представлены в денежном выражении, что дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с различными результатами. С точки зрения экономической оценки, это наиболее точный вид анализа. К сожалению, в медицинских системах не всегда возможно применить именно этот вид анализа.
Анализ "затраты (стоимость) — полезность (утилитарность)" (cost utility analysis) — тип экономического анализа, при котором результаты вмешательств оцениваются в единицах "полезности", из которых чаще используются стандартизированные по качеству годы жизни.
Utility - полезность (предпочтение) состояния. В широком смысле в экономике под полезностью понимают уровень удовлетворения, полученный индивидуумом от продукта или услуги, когда характеристики продукта или услуги определены. Полезность в узком специальном значении, рассматриваемом в экономике здравоохранения, - численная величина, измеренная в состоянии неопределенности и отражающая меру предпочтения или желания пациента иметь данное состояние здоровья или данный исход (в ходе течения болезни).
Цена – денежное выражение стоимости товара. Она должна возмещать все издержки производства и обращения и приносить прибыль определенных размеров.
Прибыль – представляет собой разность между выручкой (после уплаты налога на добавленную стоимость, акцизного налога и других отчислений из выручки в бюджетные и не бюджетные фонды) и полной себестоимостью реализованной продукции.
Только после продажи продукции чистый доход получает форму прибыли.
Рентабельность – это обобщающий показатель его эффективности, отражающий размер прибыли, приходящийся на каждую денежную единицу производственных фондов. Рентабельность – это относительная величина (комплексный интегральный показатель), выражается в процентах или коэффициентом, и характеризует эффективность применения в производстве (авансированных) ресурсов овеществленного труда или текущих издержек производства. Определяют рентабельность капитала, инвестиций, производства, продукции.
Ц= Ссп (себестоимость продукта) + П (+ НДС + Налог с продаж)
П = В – Ссп
Р = Ц – Ссп/Ссп х 100%
Собственность – основной общественный институт, без которого современное общество просто невозможно представить. Категорию собственности можно рассматривать в юридическом и экономическом плане. С точки зрения юриста - это право владеть, пользоваться и распоряжаться каким-либо имуществом. С точки зрения экономики - это материальные ценности, блага, которыми владеет, пользуется и распоряжается субъект. Основные виды собственности выделяются в зависимости от того, кто является владельцем имущества:
- государственная:
· федеральная - могут находиться любые объекты, в том числе особо перечисленные в конституции: стратегические запасы, вооружение, оборонная промышленность и подобное;
· собственность субъектов федерации: автономных республик, округов и так далее;
· муниципальная, принадлежащая местным органам власти;
- частная (имущество, принадлежащее непосредственно гражданину данного или другого государства).
Первой попыткойреформирования здравоохранения в России были эксперименты по повышению интенсивности использования коечного фонда ЛПУ за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса в 1982-1986 гг. В их основе лежало расширение прав руководителей лечебных учреждений по изменению штатного расписания, нормативов трудовой нагрузки персонала и его материальному стимулированию, для чего в ЛПУ создавались соответствующие фонды. Повышение интенсивности использования коечного фонда осуществлялось путем материального стимулирования персонала без изменений существующего финансово-экономического механизма, поэтому данные нововведения нельзя рассматривать как прообраз реформы здравоохранения. В условиях эксперимента пребывание пациентов в стационаре сократилось на 1,5 дня, оборот койки возрос более чем на 5%. В целом итоги эксперимента были признаны Министерством здравоохранения СССР положительными.
Далее был сделан второй шаг - введен новый хозяйственный механизм (НХМ). Именно тогда была впервые отчетливо сформулирована необходимость оплачивать не развернутую медицинскую сеть, а конечные результаты деятельности ЛПУ.
Система новых хозяйственных отношений опиралась на экономическую самостоятельность трудовых коллективов с приданием учреждениям здравоохранения статуса основного хозяйственного звена. Сущность НХМ заключалась в использовании экономических методов управления, позволяющих органам здравоохранения активно изыскивать внутренние резервы и наиболее рационально расходовать финансовые средства. Переход к экономической самостоятельности ЛПУ предполагал развитие нового для советского здравоохранения производственно-экономического отношения - состязательности.
В новых условиях хозяйствования держателем основных финансовых средств являлась амбулаторно-поликлиническая служба, которая расплачивалась с другими медицинскими учреждениями за стационарное лечение, консультации, скорую и иные виды медицинской помощи. В таких условиях поликлиника была заинтересована в оказании качественной медицинской помощи в максимальном объеме собственными силами. Предполагалось, что произойдет изменение структуры сети медицинских учреждений с преимущественным развитием внебольничных форм деятельности как наиболее массовых, многофункциональных и экономически эффективных.
НХМ в числе одной из основных задач предполагал приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшим продолжением этого направления реформирования здравоохранения планировался постепенный переход на систему врачей общей практики (семейных врачей).
НХМ нацеливал медицинских работников в первую очередь на зарабатывание денег. Основные силы были направлены на совершенствование механизма финансирования, а не организацию медицинской помощи. По-прежнему здравоохранение ориентировалось на лечебную, а не на профилактическую
Тема 23
|
|
|
