 |
Оптимальный выбор адсорбентов для выведения веществ
|
|
|
|
Из биологических жидкостей (по Н. А. Белякову, 1991)
| Вещества | Размер молекул, нм молекул, им | Соотношение Vmi/Vme/Vma | Гемосорбент |
| Спирты, мочевина, мочевая кислота, бензол, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, креатинин, мединал, карбофос, хлорофос, барбитураты | Малые молекулы 0.3 < Оэф < 0,6 | 5:3:2 | СКН-М, СУГС, СКТ-6А-ВЧ ФАС, АУВ, ИГИ, ВНИИТУ-1 |
| Билирубин, олигопептиды, кинины, некоторые витамины, инулин, гидролитические ферменты | Средние молекулы 0,6 < Оэф < 2,0 | 2:5:3 | СКН-К, АУВ, СКТ-6А-ВЧ, КАУ-2 |
| Крупномолекулярные белки, иммунные комплексы, фосфолипиды, хиломикроны, бактериальные токсины, надмолекулярные структуры | Большие молекулы 2,0 < Оэф | 1:5:4 | АДБ, АУВ, СКН- ЗК, СКТ-6АМЕ |
Примечание. Оэф – эффективный диаметр, Vmi – объем микропор, Vme – объем мезопор, Vma – объем макропор
Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и реинфузируется — такая операция носит название “плазмосорбция”. Плазмосорбция может быть неселективной (применение в качестве сорбентов активированных углей), полуселективной (применение ионообменных смол) и селективной (применение иммуносорбентов или аффинных сорбентов). С целью активной детоксикации плазмосорбция редко применяется изолированно, однако она часто дополняет плазмаферез. Такая комбинация (плазмаферез + плазмосорбция) целесообразна при всех вышеизложенных показаниях, связанных с эндотоксикозом.
Цитаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Как правило, цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.
|
|
|
Гемоксигенация — метод гемокоррекции, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре.
В зависимости от массообменного устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию и оксигенацию с помощью фторорганического переносчика кислорода. Наиболее физиологичной представляется мембранная оксигенация. По объемной скорости перфузии различают высокопоточную (применяется в аппаратах искусственного кровообращения для замещения функции легких) и малопоточную, которая применяется для экстракорпоральной гемокоррекции. Малопоточная гемоксигенация редко применяется как изолированная операция, чаще всего она используется для потенцирования детоксикационного и реокорригирующего действия гемосорбции, плазмосорбции, плазмафереза.
Основные показания к применению гемоксигенации:
· тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);
· тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;
· респираторный дистресс-синдром взрослых;
· тяжелые пневмонии.
Перитонеальный диализ — метод детоксикации, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану — брюшину низко-, среднемолекулярных токсических субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в естественно существующую полость брюшины. С помощью этой технологии можно удалять из крови и всей внутренней среды организма прежде всего экзогенные и эндогенные водорастворимые вещества.
|
|
|
Показаниями к применению перитонеального диализа считаются:
· хроническая почечная недостаточность;
· острая почечная недостаточность и несостоятельность;
· профилактика прогрессирования эндотоксикоза при деструктивных процессах в животе (перитонит, панкреатит).
Острый перитонеальный диализ
Принцип метода: Использование брюшины как полупроницаемой мембраны, через которую возможно прохождение в брюшную полость токсических веществ, электролитов по градиенту концентрации, а воды- по градиенту осмотического давления. Для этого в брюшную полость вводят специалъные растворы, по ионному составу близкие к ионному составу плазмы крови. Осмотически активным компонентом является глюкоза в концентрациях 1,36% - 2,3%……-3,86% (что соответствует 1,5%- 2,5%- 4,25% концентрациям раствора декстрозы, которая используется в импортных официнальных растворах).
После введения раствора он некоторое время находится в брюшной полости, а затем удаляется и замещается свежей порцией раствора. Цикл повторяется многократно в течение суток.
Основными преимуществами острого ПД по сравнению с другими методами заместительной терапии функции почек (гемодиализ, гемодиафильтрация, ультрафильтрация) являются:
1. Выведение через брюшину не только воды и электролитов, продуктов азотистого обмена, но и среднемолекулярных токсических субстанций. При эндотоксикозах, к которым с полным основанием можно отнести многие инфекционные заболевания, этот метод имеет большие возможности по детоксикации.
2. Возможность использования ПД при развившемся геморрагическом синдроме без риска усиления его проявлений.
3. Доступность и техническая простота метода, отсутствие необходимости в высокоспециализированном оборудовании, расходных материалах. Возможность использования в условиях любого стационара.
4. Отсутствие риска синдрома нарушенного равновесия, стабильность внутрисосудистого объема и возможность плавного выведения жидкости в практически любом необходимом объеме вследствие непрерывности процедуры и управляемости ультрафильтрации.
Основными противопоказаниями к ПД считаются состояния после обширных хирургических операций на органах брюшной полости, спаечная болезнь, беременность, дыхательная недостаточность. Проведение ПД малоэффективно, если масса тела больного превышает 100 кг, так как могут оказаться недостаточными транспортные возможности брюшины как полупроницаемой мембраны.
|
|
|
Методические принципы ПД
1. Хирургический доступ. Предполагает безопасную установку катетера для проведения процедуры. Оптимально использование специального катетера для ПД, т.н. катетера Тенкхоффа, который обеспечивает хорошие условия для циркуляции ПД раствора, не раздражает брюшину и необходим при проведении хронического ПД. При остром ПД может использоваться любой катетер, вплоть до отрезков стерильных пластиковых трубок от систем для переливания крови с отверстиями на дистальном конце. В любом случае катетер должен устанавливаться в полость малого таза. Установка катетера осуществляется либо путем лапаротомии, либо лапароцентеза или лапароскопически. Безопасными местами пункции являются средняя линия живота (на 3 см ниже пупка) и точки посередине линий, соединяющих пупок и передние верхние ости подвздошных костей.
2. Проведение циклов ПД. Цикл включает в себя процесс инфузии, который представляет собой интраперитонеальное введение подогретого до 37 град. С специального раствора в течение 10- 15 минут. Далее следует период экспозиции - от 0 до 6 часов. Цикл завершается эксфузией раствора через тот же катетер в течение 20 минут. Инфузия и эксфузия при " ручном ПД" осуществляется за счет силы тяжести, а при "аппаратном ПД" - за счет положительного или отрицательного давления, создаваемого специальным прибором -циклером. В начале ПД всегда используют малые объемы (1л) ПД раствора и короткие циклы (около 1 часа), при этом за сутки расходуется до 25 литров. По мере коррекции ОПН объемы увеличиваются до 2-2,5 л,а длительность циклов - до 4-6 часов.
|
|
|
