 |
Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.
|
|
|
|
3.1. Папула — поверхностный инфильтрат (узелок) диаметром до 5 мм.
3.2. Узел — инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.
3.3. Волдырь — острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розовато-красный по периферии.
3.4. Везикула — пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно- геморрагической жидкостью.
3.5. Пустула — пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.
3.6. Пузырь — полостное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Примечание. Возможны сочетания элементов сыпи (розеолезно-петехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.).
Во время осмотра инфекционного больного указывают: сыпи на коже нет, а если она есть, то дают ее подробное описание. Стилистически неправильно писать “кожа чистая”. Перед описанием экзантемы сначала указывают фон кожи (при скарлатине – ярко розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), размеры элементов (в миллиметрах), их локализация, этапность высыпания.
При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты. Подкожную клетчатку характеризиуют степенью ее развития, наличию в ней болезненных узелков.
Видимые слизистые оболочки описывают по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечают: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния.
При ряде болезней изменения на слизистых оболочках типичны для некоторых инфекций уже в начальном периоде, например, пятна Бельского–Филатова–Коплика при кори, симптом Мурсона при эпидемическом паротите, везикулы на мягком небе и небных миндалинах при герпангине, инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с основанием у наружного края глаза с верхушкой, обращенной к роговой оболочке — симптом Пика при лихорадке паппатачи.
|
|
|
Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение с учетом их размеров (в миллиметрах), консистенции, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по отношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, доброкачественном лимфоретикулезе. Особенно типичен тонзиллогенный (углочелюстной) лимфаденит при стрептококковой ангине. Распространенный, генерализованный лимфаденит характерен для инфекционного мононуклеоза, бруцеллеза, туберкулеза, краснухи, ВИЧ-инфекции. Необходимо иметь в виду, что распространенная лимфаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекционной природы (лейкозы, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфатических узлов типично для сифилиса.
При описании небных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие фолликулов, гной в лакунах или на поверхности миндалин, фибринозные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изменения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т.п. Обязательно обращают внимание на распространение налетов за пределы миндалин.
Собственно воспаление миндалин обозначают термином “тонзиллит”. Однако его используют лишь для обозначения синдрома при различных инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни. Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хронического тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболеваниях. Нередкие ошибки в описании миндалин возможны из-за плохого освещения, некачественного осмотра только одним шпателем и т.п.
|
|
|
Состояние опорно-двигательной системы регистрируют очень подробно при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миальгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хронических инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу симптоматики. Следует различать понятия “миозиты” и “миалгии”. Первые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются признаками воспаления. Миалгии же чаще обусловлены синдромом общей интоксикации (грипп и другие ОРЗ) или нарушениями микроциркуляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают все или отдельные группы мышц.
Последовательность описания опорно-двигательной системы: мышцы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т.п.), суставы (форма, подвижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.
Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Поэтому надо обращать внимание на самые разнообразные проявления этих патологических изменений: сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрия, одышку, верхушечный толчок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, частота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление. При некоторых инфекциях (дифтерия, ангина) поражение сердечно-сосудистой системы может быть довольно частым проявлением заболевания. У подавляющего большинства инфекционных больных (свыше 80%) в начальном периоде клиническими методами исследования нарушения функции сердечно-сосудистой системы не выявляются. Их можно установить с помощью специальных и инструментальных методов исследований.
Дыхательная система характеризуется возможными болями в груди, одышкой, кашлем (сухим, влажным, лающим), выделениями мокроты (жидкой, пенистой, слизисто-гнойной, кровянистой), выделениями из носа (обильными, скудными, густыми, бесцветными, гнойными, кровянистыми).
|
|
|
Немаловажное значение имеют нарушения дыхания через нос, движения крыльев носа, носовое кровотечение, экскориации, корки, состояние слизистой оболочки носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Состояние функции внешнего дыхания характеризует число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, его ритм. Данные сравнительной и топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы легких, дыхательную экскурсию легочных краев, изменения перкуторного звука. При аускультации легких определяется характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хрипы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.
Система органов пищеварения должна оцениваться по таким данным как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос.
Описание начинают со слизистой оболочки полости рта: окраска (гиперемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъязвления, афты, пятна Бельского–Филатова–Коплика; состояние зубов и десен. Особо отмечают изменение языка: влажный, сухой, “лакированный”, “малиновый”, обложенный. Характер налета на нем (густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый). Необходимо обратить внимание на глотание – свободное или затруднено.
Состояние органов брюшной полости описывают по традиционной схеме. Живот: его величина, форма (вздутый, втянутый), симметричность, участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, размеры печени по Курлову, симптом Падалки. Напряжение брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины. При болях в животе обязательная проверка симптомов раздражения брюшины с записью ее результатов. В случаях болезненности при пальпации точно указывают ее локализацию. Отмечают также урчание, диаметр, тонус толстой кишки (спазм), размеры селезенки (определяются в правом боковом положении больного методом Н.И.Рагозы и пальпацией). Оценивают на сколько селезенка выступает из подреберья, какова ее консистенция, характер поверхности, края, степень болезненности. Оценивают мезентериальные лимфатические узлы: размеры, плотность, болезненность (в том числе в точке Трусевича).
|
|
|
Особое диагностическое значение имеет гепатолиенальный синдром и степень его проявления. Сочетание поражения печени и селезенки можно объяснить тесной связью обоих органов с системой воротной вены, с изменениями элементов ретикулогистиоцитарной системы и общностью иннервации. Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях.
При обследовании мочеполовой системы обращают внимание на мочеиспускание — произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области — острые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде “мясных помоев”, “темная” моча.
Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость, симптом поколачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуют предстательную железу. У женщин отмечают также цикличность менструаций, при необходимости проводят гинекологическое исследование.
При исследовании нервной системы необходимо выявлять: двигательные реакции – есть ли парезы или параличи, мышечную атрофию, фибриллярное подергивание, дрожание, клонические или тонические судороги, оживление или снижение рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гийена, Маринеску–Радовичи, Бабинского, Оппенгейма, Гордона, скованность, маскообразное лицо, птоз, реакцию зрачков на свет и аккомодацию, особенности зрения, нарушения различных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной). При необходимости для оценки неврологического статуса привлекают невропатолог.
4. ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Предварительный диагноз. Осмотр завершается формулировкой предварительного диагноза, который должен представлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.
Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания. Следует учитывать, что некоторые синдромы (гастроэнтероколитический, минингеальный и др.) могут быть проявлением неинфекционного заболевания, следствием отравления, травмы. В это же время для большинства инфекций типичным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость).
|
|
|
Предварительный диагноз, как правило, должен отражать нозологическую форму заболевания, т.е. его этиологию. В случаях спорадических синдромосходных заболеваний (острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания) допускается общая формулировка предварительного заболевания с указанием ведущего синдрома. Например, “Острое респираторное заболевание по типу ринофарингита”, “Острый гастроэнтерит”. При этом необходимо указать предположение о возможной нозологической форме заболевания. Но если больной поступает из очага известной инфекции, то нозологическая диагностика обосновывается клиническими проявлениями болезни и эпидемиологическими данными.
В предварительном диагнозе обязательно указывать тяжесть состояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.
При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указывают осложнения или сопутствующие заболевания.
Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.
При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям относят также редкие, не свойственные типичному течению поражения отдельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпидемическим паротитом и т.п. К осложнениям относятся также критические состояния.
К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состояний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.
При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать синдром критического состояния или угрозу его развития.
Окончательный диагноз. При типичном течении инфекционного заболевания, наличии патогномоничных симптомов (пятна Бельского–Филатова–Коплика и др.) возможно установление сразу окончательного диагноза.
Окончательный диагноз предполагает установление нозологической формы заболевания, для чего учитываются результаты лабораторных и специальных методов исследований. Выделение возбудителя не всегда является основанием для окончательного суждения о нозологической форме заболевания. Более достоверными являются результаты серологических исследований, особенно при нарастании титров антител в динамике болезни (через 7–10 дней). При острых респираторных заболеваниях, краснухе, кори, эпидемическом паротите диагностическим считается не менее чем четырехкратное нарастание титров специфических антител по сравнению с начальным периодом болезни.
В случаях лихорадок неясной этиологии с выделенным из крови возбудителей, особенно относящихся к условно-патогенной флоре, обязательно ставят реакцию агглютинации с аутокультурой. Отрицательная реакция, особенно в динамике, позволяет исключить этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении заболевания. Допустимо ретроспективное уточнение окончательного диагноза в случае, когда серологические исследования получены после клинического выздоровления и выписки больного.
5. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного должен разделяться:
Ÿ по основному заболеванию;
Ÿ по осложнению;
Ÿ по прогнозу неблагоприятного течения болезни;
Ÿ по критическому состоянию;
Ÿ по сопутствующим заболеваниям.
В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы:
1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным:
Ÿ общеклинический анализ крови;
Ÿ общий анализ мочи;
Ÿ исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;
Ÿ рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).
2. Обязательные исследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показаниям в соответствии с действующими директивными документами.
3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
Ÿ бактериологические;
Ÿ вирусологические;
Ÿ серологические;
Ÿ аллергологические и др.
Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.
Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7–10 дней).
Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.
Однако по существующим директивным документам Госсанэпиднадзора иерсиниозы, псевдотуберкулез, тифы, сальмонеллезы, кишечные инфекции, малярия, обусловленные условно-патогенной флорой и некоторые другие заболевания без соответствующего подтверждения, как правило, не регистрируются, особенно в спорадических случаях.
4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см. выше) микробиологические и другие методы.
5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.
Объем исследований определяется основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.
План обследования — руководство к действию. Он может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.
6. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
При определении тактики лечения инфекционного больного необходимо в каждом конкретном случае стремиться определить главное звено патогенеза, воздействие на которое будет решающим (например, этиотропная терапия). В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия:
Ÿ лечебное питание;
Ÿ особенности режима и ухода за больным;
Ÿ необходимость наблюдения дежурным врачом;
Ÿ воздействие на возбудителя болезни (этиотропная терапия);
Ÿ воздействие на патологические проявления в организме больного (патогенетическая терапия);
Ÿ профилактику осложнений основного заболевания, обострений или декомпенсации сопутствующей патологии.
В периоде реконвалесценции назначают средства, способствующие восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).
Лечащий врач должен тщательно выбирать лекарственные средства с учетом переносимости и совместимости препаратов, а также наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия. В последующем в лечение вносят коррективы.
В критических состояниях или угрозе их развития проводится неотложная помощь и интенсивная терапия.
7. ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Этот раздел истории болезни имеет форму дневника. Существующий форменный бланк содержит четыре рубрики: дата, температура тела, собственно текст дневника (течения болезни) и назначения.
Записи дневника — врачебное искусство. В дневнике не должно быть упущено существенное из того, что произошло с больным за прошедший период времени. Записи врача должны отражать динамику болезни и мнение лечащего врача о характере ее течения. Недопустимы стереотипные одинаковые записи.
В дневнике дается оценка результатов клинических, микробиологических, биохимических, иммунологических исследований по дням болезни, обосновываются новые (дополнительные) диагностические и лечебные назначения. В нем приводятся дополнительные данные к анамнезу болезни, полученные в процессе наблюдения за больным, результаты консультаций, консилиумов и т.п.
В связи с ухудшением состояния, проведением консилиумов, переводом в палату интенсивной терапии может быть по 3–5 записей в день.
По правому краю страницы истории болезни выделяют графу ежедневных лечебно-диагностических назначений. Обязательно над ежедневным назначением пишут дату – день назначения, а при отмене — дату отмены препарата. Лечебные и диагностические назначения могут записываться в отдельном листе назначений.
Лечащий врач ежедневно оформляет температурный лист с условными (“боткинскими”) знаками как составную часть истории болезни (табл. 24). На температурном листе в цвете и цифрами отражается динамика температуры тела, АД, пульса, дыхания, массы тела, стула, диуреза, количество мокроты, основные средства и методы лечения (антибиотики, гормональная терапия, оксигенобаротерапия и др.), при необходимости — суточный баланс жидкости. На больных с крайне тяжелым течением болезни, (в случаях появления критических состояний или угрозы их развития) ведется карта интенсивной терапии. Таким образом, табло температурного листа должно быть графическим отражением истории болезни.
Обходы (осмотры) инфекционных больных заведующим отделением, профессором, доцентом, заместителем главного врача делятся на плановые и внеплановые. Осмотры больных заведующим отделением осуществляются в первые сутки с момента поступления больного в стационар и ежедневно до установления окончательного диагноза или в случаях тяжелого течения болезни. Число внеплановых осмотров определяется трудностями диагностики заболевания, тяжестью состояния больного, изменениями тактики лечения.
Результаты обходов заведующего отделением и других должностных лиц оформляются в разделе дневниковых записей. В них излагается день болезни, состояние больного, выявленные патологические изменения, заключения в отношении предполагаемого диагноза. Подробно записываются рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного. Запись скрепляется подписью лица, проводившего обход.
8. ВРАЧЕБНЫЕ КОНСИЛИУМЫ
Результаты проведения врачебного консилиума оформляются на отдельной странице (листе) истории болезни. Указывают дату, состав консилиума, занимаемую должность, фамилию, имя, отчество членов консилиума, выносимые на консилиум вопросы. В заключение, кроме течения болезни, подробно излагают клинические данные по состоянию больного на день проведения консилиума, обоснования предполагаемого диагноза, рекомендации по тактике его дальнейшего обследования и лечения. Запись закрепляется личной подписью каждого участника врачебного консилиума.
9. ЭПИКРИЗ
Эпикриз — это достаточно подробный и бесстрастно-объективный итог пребывания больного в стационаре с обязательно полным изложением диагноза, результатов исследований в динамике, видов лечения, констатации клинического исхода, экспертных решений, прогноза и рекомендаций после выписки.
Исход заболеваний представляется в одной из следующих формулировок: 1) полное выздоровление; 2) переход заболевания из острой формы в хроническую; 3) без изменений; 4) ухудшение; 5) умер.
Этапный эпикриз обязательно составляется при существенном изменении состояния больного, уточнении диагноза, изменении лечебной тактики (замена антибиотиков и прочее). При хронических заболеваниях этапный эпикриз пишется через каждые 2–3 недели.
В этапном эпикризе излагают основные особенности течения заболевания, результаты лабораторных и других диагностических исследований, возможные изменения диагноза и его обоснования, программа дополнительного обследования и лечения.
В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. Даются рекомендации по диспансерному наблюдению.
Посмертный эпикриз обычно составляют после обсуждения истории болезни с начальником и врачами отделения. В нем должны быть кратко, но исчерпывающе, изложены течение болезни, результаты лабораторных и специальных исследований, проводимое лечение, включая хирургические вмешательства, диагностические или лечебные врачебно-медицинские манипуляции.
Посмертный эпикриз заканчивается развернутым клиническим диагнозом. Он должен формулироваться по нозологическому принципу с подтверждающими его результатами лабораторных и других исследований.
В клиническом диагнозе выделяются следующие рубрики:
Ÿ основное заболевание;
Ÿ осложнение основного заболевания;
Ÿ сопутствующие заболевания и их осложнения;
Ÿ реанимационные мероприятия (интенсивная терапия);
Ÿ хирургические вмешательства, диагностические или врачебно-медицинские манипуляции.
Посмертный эпикриз подписывается лечащим врачом, начальником отделения, а в клинике, кроме того, помощником начальника клиники по лечебной работе или заместителем главного врача по медицинской части.
|
|
|
