 |
Поранення грудної клітки
|
|
|
|
Бувають непроникні і проникні, з ушкодженням і без ушкодження органів грудної порожнини (легень, серця).
Найбільш небезпечними є проникні поранення грудної клітки з порушенням цілості плевральної порожнини, розвитком пневмотораксу і гемотораксу.
Пневмоторакс — це скупчення повітря в плевральній порожнині, при покашлюванні повітря тисне на легеню і вона спадається (колабіруе). Що більше повітря в плевральній порожнині, то більше спадається легеня.
Класифікація
1. За поширенням процесу:
• односторонній;
• двосторонній.
2. За ступенем колапсу легені:
• частковий (колапс легені до 1/3 об'єму);
• субтотальний (колапс легені до 2/3 об'єму);
• тотальний (колапс легені більше 2/3 об'єму).
3. За механізмом виникнення: відкритий;
• закритий;
• клапанний.
Закритий пневмоторакс розвивається при невеликих пораненнях і при швидкому закритті ранового каналу. При цьому відбувається розрив тканини легень і вісцеральної плеври, і повітря однократно на вдиху потрапляє в плевральну порожнину: якщо його небагато, значних функціональних порушень не виникає. При потраплянні великої кількості повітря відбувається колапс легені.
Клінічна картина
Спостерігаються тупий біль у грудях, утруднене дихання, тахікардія і кровохаркання. При перкусії в ділянці пневмотораксу визначається коробковий звук, при аускультації дихання різко ослаблене.
Лікування залежить від наявності дихальних розладів. Якщо їх немає, то проводиться пункція плевральної порожнини у VII—VIII міжребер'ї по задній пахвовій лінії для видалення повітря і розпрямлення легені.
При відкритому пневмотораксі у плевральну порожнину із зовнішнього середовища через рану грудної стінки входить і виходить повітря. У плевральній порожнині тиск від'ємний. При відкритому пневмотораксі повітря, потрапивши у плевральну порожнину, спричиняє спадання легені і зсув середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні й утруднює роботу серця, подразнюються нервові рецептори плеври, виникає синдром кардіопульмональних порушень. Через колапс легені дихання стає парадоксальним, тобто легеня з боку ураження в момент вдиху спадаєтся, а в момент видиху розправляється.
|
|
|
Клінічна картина
Загальний стан тяжкий, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, визначаються зниження АТ і тахікардія. При аускультації — різко ослаблене дихання і задишка на вдиху. При огляді рани спостерігається характерне засмоктування повітря. Біля рани формується невелика підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом з повітрям може виділятись піниста кров. Є ризик розвитку інфекції.
Перша допомога
1. Накладання герметизуючої пов'язки з метою перетворення відкритого пневмотораксу на закритий.
2. Протишокові заходи.
3. Вагосимпатична блокада з боку ураження.
4. Серцеві глікозиди.
5. Оксигенотерапія.
6. Транспортування в положенні напівсидячи.
Клапанний пневмоторакс виникає при порушенні цілості бронхів або спаданні легені, у ділянці рани грудної клітки з прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині, що призводить до спадання легені і зміщення середостіння. Унаслідок колапсу легені, перегину крупних судин і зміщення серця порушуються серцево-судинна діяльність і дихання.
Лікування
При наданні допомоги і подальшому лікуванні проводять плевральну пункцію і відсмоктування повітря шприцом. У хірургічному відділенні застосовують дренування плевральної порожнини за методом Бюлау (у ІІ-ІІІ міжребер’ї під місцевою анестезією (0,5 % розчином новокаїну): скальпелем розтинають шкіру і троакаром по верхньому краю нижчерозташованого ребра роблять прокол плеври. Уводять трубку діаметром не менше 5 см. На зовнішній кінець трубки надівають палець від гумової рукавички з отворами і занурюють у розчин антисептика - пасивний дренаж за Бюлау; якщо ж зовнішній палець трубки приєднують до електровідсмоктувача, то це активний дренаж.
|
|
|
Гемоторакс — це скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок ушкодження міжребрових артерій, крупних судин серця або тканини легені.
Класифікація
1. Малий гемоторакс — скупчення крові в реброво-діафрагмальних синусах.
2. Середній — рівень крові доходить до середини лопатки.
3. Великий — рівень крові досягає II—III ребер.
Клінічна картина і діагностика
Клінічні ознаки залежать від швидкості кровотечі і кількості втраченої крові.
При невеликій кількості крові спостерігаються біль у грудній клітці, кашель. При збільшенні крововтрати приєднуються задишка, ціаноз, вимушене положення тіла. При перкусії з боку кровотечі визначають притуплення легеневого звуку, а при аускультації дихання не прослуховується.
Вирішальне значення для встановлення діагнозу має діагностична пункція плевральної порожнини — наявність крові свідчить про гемоторакс.
Проба на продовження кровотечі: якщо кров, отримана з плевральної порожнини, протягом 3—15 хв згортається — кровотеча триває; якщо залишається незмінною — кровотеча припинилась (з моменту кровотечі минуло не менше 6 годин).
Лікування
Лікування залежить від кількості крові, що вилилася в плевральну порожнину. Якщо гемоторакс незначний, його не чіпають (він може сам розсмоктатися), середній і великий — пунктирують. При пневмотораксі, що згорнувся, показана торакотомія для видалення згустків фібрину і крові; торакотомія показана при проникних пораненнях з ушкодженням органів грудної клітки для зашивання дефекту.
ПОРАНЕННЯ ЛЕГЕНЬ
Характеризуються кровотечею із рани, інколи легеневими кровотечами, гемопневмотораксом, підшкірною емфіземою.
Клінічна картина
При обстеженні в ділянці ушкодженої легені визначаються притуплення, посилення голосового тремтіння, вологі хрипи.
Остаточний діагноз установлюють при рентгенографії.
|
|
|
Перша допомога
1. Термінова госпіталізація.
2. При транспортуванні положення напівсидячи і місцево холод.
3. При легеневій кровотечі вводять внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію і внутрішньом'язово вікасол.
Лікування
Тільки хірургічне. Проводиться торакотомія зі спиненням кровотечі, зашиванням ран легені або бронха, а при значному пораненні проводять резекцію легені. У плевральну порожнину вводять антибіотики.
ПОРАНЕННЯ СЕРЦЯ
Частіше уражуються передня поверхня серця і лівий шлуночок.
Клінічна картина
У потерпілих виникають біль у ділянці серця, запаморочення і втрата свідомості, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки. При перкусії збільшуються межі серця, серцеві тони різко приглушені.
Лікування
Проводиться термінова лівобічна торакотомія. Рану серця зашивають. Під час операції і в післяопераційний період переливають кров, уводять серцеві засоби, дають зволожений кисень.
АБСЦЕС ЛЕГЕНЬ
Це гнійний осередок у легенях, обмежений капсулою і зоною уражених запальним процесом тканин (так звана зона перифокального запалення). Етіологія
1. Гостре запалення легень.
2. Порушення прохідності бронхіального дерева.
3. Недостатнє кровопостачання легеневої тканини.
4. Зниження імунітету і реактивності організму.
5. Сторонні тіла.
6. Затікання в бронхи блювотних мас, слини.
Зазвичай висівають стафілококи і пневмококи, кишкову паличку. Абсцеси виникають у чоловіків у 3—4 рази частіше і локалізуються у верхньому відділі правої легені (у прикореневій зоні).
Класифікація
1. Одиночні.
2. Множинні.
Клінічна картина
Розрізняють 2 періоди:
1. Формування гнояка.
2. Прорив абсцесу.
Захворювання починається з гарячки до 39—40 °С. З'являються біль у грудній клітці, кашель з виділенням кров'яного мокротиння. Спостерігається загальна слабкість, втрата апетиту, нічна пітливість.
Далі при прориванні в бронх масивно виділяється гній. Кількість мокроти від 100 мл до 2 л за добу. Стан хворого після проривання гнійника покращується, знижується температура тіла.
|
|
|
Можливі ускладнення:
• прорив гнійника в плевральну порожнину;
• легеневі кровотечі;
• метастазування гнійника в протилежну легеню, мозок.
Лікування
У період формування абсцесу, як при пневмонії, — парентерально антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори — цефалоспоріни. Ефективне інтратрахеальне введення антибіотиків. Замісна і дезінтоксикаційна терапія. Для підвищення реактивності організму вводять антистафілококову плазму, гаммаглобулін. Хворих поміщають в окремі палати, видають ємкості для збирання мокротиння. При недостатньому дренуванні гнійника — положення на боці з опущеним головним кінцем (постуральний дренаж). При неефективності консервативного лікування, ускладненнях, переході в хронічну стадію проводять дренування шляхом торакоцентезу, пневмотомію — розкриття і дренування абсцесу за допомогою торакотомії, лобектомію — видалення ураженої частки, сегментектомію – видалення сегмента.
ГАНГРЕНА ЛЕГЕНЬ
Це гостре гнійне ураження легеневої тканини без чітких меж, з локалізацією в нижніх відділах легень. Причини захворювання такі самі, як при абсцесі.
Клінічна картина
Сильний біль у грудній клітці, підвищення температури до 30—41 °С, гарячка, кашель з великою кількістю мокротиння, яке має неприємний запах, притуплення в зоні ураження, множинні сухі і вологі хрипи.
Лікування таке саме, як при абсцесі.
ЕМПІЄМА ПЛЕВРИ
Є гнійним запаленням парієтального і вісцерального листків плеври зі скупченням гною в плевральній порожнині.
Етіологія
1. Ускладнення серозного плевриту.
2. Проривання абсцесу в плевральну порожнину.
3. Проникне поранення грудної клітки з інфікуванням.
Класифікація
1. Тотальна.
2. Обмежена.
Патологічний процес характеризується ексудацією. Ексудат: гнійний, гнійно-геморагічний, фібринозний, гнильний. Морфологічні зміни в нижніх відділах плевральних листків — плевральних синусах.
Клінічна картина
Захворювання протікає гостро з вираженими ознаками інтоксикації. Підвищення температури до 39—41 °С, гарячка, потовиділення, гіперемія обличчя, задишка.
Можливі ускладнення:
- пневмоторакальні абсцеси;
- бронхоплевральні абсцеси;
- остеомієліт ребер;
- перехід у хронічну емпієму.
Лікування
Протизапальна терапія — антибіотики широкого спектра в максимальних дозах, плюс сульфаніламідні препарати і комплекс вітамінів, переливання плазми, альбуміну, протешу. Пункція плевральної порожнини і введення антибіотиків. Постійне дренування за допомогою троакара у VII—IX міжреберні по задньопахвовій лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Тяжкий перебіг, неефективність консервативної терапії, наявність ускладнень потребують хірургічного втручання.
|
|
|
Проводиться:
- тампонада плевральної порожнини за допомогою марлевих тампонів, змочених антисептиком;
- декортикація легень — видалення ригідних ділянок, спайок;
- торакопластика.
РАК ЛЕГЕНЬ
Ця злоякісна пухлина вирізняється різноманітністю макроскопічних і гістологічних форм.
Центральний рак виникає з епітелію крупних бронхів — головних, часткових або сегментарних. Характеризується такими симптомами, як кашель, наявність прожилок крові в мокротинні, гарячка, задишка.
Периферійний рак утворюється з епітелію бронхів, менших за сегментарні. Протікає безсимптомно. Перші ознаки захворювання проявляються тоді, коли пухлина досягає великих розмірів.
Клінічна картина
Вираженість клінічних ознак зумовлена проростанням пухлини в плевру або грудну клітку, інколи розпадом пухлини з розвитком перифокального запалення.
Розрізняють 4 стадії раку:
I стадія — невелика пухлина крупного бронха, яка росте ендо- або перибронхіально; невелика пухлина дрібних або найдрібніших бронхів, яка не проростає в плевру; ознак метастазування немає;
II стадія — такого самого або більших розмірів пухлина, не проростає в плевру і сусідні органи; одиночні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
III стадія— пухлина проростає в перикард, грудну стінку, середостіння, діафрагму; регіонарні або віддалені метастази;
IV стадія — пухлина поширюється на грудну стінку, середостіння, діафрагму, плевру; регіонарні і віддалені метастази.
Діагностика
Діагноз установлюють за допомогою рентгенографії органів грудної клітки, комп'ютерної томографії, бронхоскопії, торакоскопії, біопсії лімфатичного вузла.
Лікування
1. Хірургічне: лобектомія, пульмонектомія.
2. Променева терапія.
3. Хіміотерапія.
Прогноз несприятливий. Більшість хворих вмирають через 1-1,5 року.
МАСТИТ
Це запалення грудної залози. Мастит частіше виникає у матерів, які годують дітей грудьми, у перші дні і місяці (до 4 міс) лактаційного періоду.
Етіологія
Причинами маститу вважають:
• травматизацію сосків (тріщини, виразки);
• застій молока (лактостаз);
• потрапляння інфекції через епідермальний шар;
• недотримання правил гігієни.
Інфекція поширюється в грудній залозі по грудним протокам, лімфатичним і кровоносним судинам. Основними збудниками захворювання є стафілокок (80%), стрептокок (15 %) і мікробні асоціації.
Класифікація
І. Залежно від поширення і локалізації запального процесу.
1. Дифузний — уражується вся грудна залоза (пан мастит).
2. Обмежений:
• субареолярний — розташований під грудним кружальцем соска;
• інтрамамарний — у тканині залози;
• у грудних протоках;
• ретромамарний — між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м'яза.
II. За патоморфологічними змінами.
1. Серозна форма (початкова).
2. Інфільтративна.
3. Абсцедувальна.
4. Флегмонозна.
5. Гангренозна.
Клінічна картина
Ознаки гострого маститу залежать від фази запального інфільтрату.
Серозна форма маститу характеризується раптовим підвищенням температури тіла до 38,5—39 °С, болем у грудній залозі. Спостерігається її збільшення, при пальпації болючість. Контури залози збережені, шкіра над нею не змінена.
При інфільтративній формі стан хворої погіршується, температура тіла підвищується до 39—40 °С, з'являються гарячка, головний біль, слабкість. Грудна залоза збільшується в об'ємі, шкіра над ділянкою інфільтрату гіперемійована. При пальпації визначається інфільтрат з нечіткими контурами. Як правило, збільшуються пахвові лімфатичні вузли.
Абсцедувальна форма маститу розвивається, коли проведене лікування не зупинило процес у фазі інфільтрації. Характерне наростання клінічних ознак і погіршення стану хворої. При пальпації в грудній залозі визначаються ділянки розм'якшення і флуктуації.
Флегмонозна форма характеризується різким погіршенням стану хворої: виникає гарячка, шкірні покриви бліді, грудна залоза збільшена в об'ємі, шкіра над нею гіперемована, блискуча, з розширеною венозною сіткою, сосок втягнутий, при пальпації визначаються набряклість, біль. Процес охоплює всю або більшу частину залози.
Гангренозна форма розвивається у хворих, які тривалий час не звертались за медичною допомогою, або внаслідок тромбозу судин грудної залози. Стан хворих тяжкий, температура тіла підвищується до 40—41 °С, грудна залоза різко збільшена, шкіра над нею набрякла, покрита пухирями, заповненими геморагічним вмістом, місцями некротизована. При всіх формах гострого маститу в крові виявляється виражений лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, у сечі з'являється білок. При неадекватному лікуванні гострий процес у грудній залозі може перейти в хронічний мастит.
Лікування
На початковій стадії гострого маститу проводять консервативне лікування:
• на уражену залозу накладають підтримувальну пов'язку;
• сосок залишають відкритим для систематичного відсмоктування молока спеціальним відсмоктувачем;
• обмежують споживання рідини;
• призначають антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламідні препарати;
• місцево УВЧ, УФО після відсмоктування молока;
• інфузійна і детоксикаційна терапія.
При появі ознак нагноєння показане хірургічне лікування — розкриття і дренування гнійної порожнини. Після звільнення порожнини від гною її промивають антисептичними розчинами і дренують.
Важливе значення у профілактиці маститів має підготовка сосків, запобігання патології пологів і інфікування грудних ходів у післяродовий період, дотримання правил особистої гігієни.
|
|
|
