Афазия и мышление (интеллект)

Вопрос о состоянии мышления у больных с афазией — один из самых дискуссионных. Ученые до сих пор спорят о том, нарушает ли афазия мыслительную деятельность больного. Многолетние наблюдения свидетельствуют, что в мышлении больных с афазией существует ряд несоответствий, не позволяющих сделать однозначного вывода о его состоянии. Это объясняется тем, что мышление (интеллект) по своей структуре неоднородно. Прежде всего мыслительные операции делятся на две большие группы. К первой относятся задачи, решаемые с помощью речи, а ко второй — те, которые могут решаться относительно независимо от нее. Такая автономия возможна потому, что речь в свое время выполнила необходимые функции, помогла овладеть мыслительным навыком, причем настолько, что он может осуществляться без ее непосредственного участия.

Вполне естественно, что мыслительные операции, требующие опоры на речь, при афазии будут в той или иной мере страдать, а те, которые получили способность осуществляться без ее непосредственного участия, могут оставаться сохранными. Так, больной афазией, профессор-математик, полностью потерявший после инсульта речь, справлялся со сложнейшими математическими задачами и даже, находясь в больнице, правил диссертационные работы аспирантов, легко оперируя цифрами и формулами. При этом он не мог ничего написать словами.

Таким образом, состояние речевого и неречевого мышления у больных афазией может в значительной степени различаться. Более того, даже речевое мышление может расстраиваться в разной степени, со значительным разбросом показателей. Но это уже тема для особого обсуждения.

Итак, хотя мышление больных афазией в целом изменяется, по качеству его нельзя отождествлять ни с одним из известных интеллектуальных расстройств. Мышление больных-афазиков существенным образом отличается от мышления больных с психическими заболеваниями, т.к. при афазии отсутствуют нарушения сознания. Больной не совершает нелепых поступков. Он не откроет, когда не нужно, газ, не оставит на улице ребенка, если пойдет с ним гулять, не будет без причины ссориться с кем-либо, и т.д. Точно так же мышление больных афазией отличается и от деменции (слабоумия), когда уровень мыслительной деятельности снижается во всех ее проявлениях.

Следует признать, что вопрос о состоянии мышления при афазии требует дальнейшей разработки специалистами разных научных областей: врачами (прежде всего психиатрами), психологами, педагогами.

Дизартрия

Мы уже говорили о том, что дизартрия — это расстройство артикуляции. При дизартрии больные не теряют представления о звуках речи, буквах, словах, могут составлять предложения. Им мешает говорить парез (неполный паралич) органов артикуляции: губ, языка, мягкого нёба, голосовых связок, дыхательной мускулатуры (диафрагма, бронхи, легкие).

В отличие от больных с афазией больные с дизартрией (и даже с анартрией) могут читать и писать, они хорошо понимают речь. Состояние их внутренней речи не претерпевает существенных изменений.

Формы дизартрии

В стволе мозга расположены ядра, от которых отходят так называемые черепно-мозговые нервы. Они расположены парами. Эти нервы связывают ядра с теми отделами коры головного мозга, которые дают двигательные команды исполнительным органам. Среди ядер черепно-мозговых нервов имеются такие, которые иннервируют («снабжают» нервными импульсами) органы артикуляции. При поражении ядер этих нервов возникает вялый парез или паралич органов артикуляции. Их мышцы становятся слабыми, язык как тряпка лежит у нижних зубов, губы распущены, нёбная занавеска провисает. Объем движений этих органов резко ограничен, что естественно приводит к выраженным дефектам речи в виде дизартрии. Эта форма дизартрии носит название бульбарной.

При поражении специальных проводящих путей, соединяющих ядра черепно-мозговых нервов с определенными участками коры мозга, возникает центральный спастический парез, или, иначе, псевдопарез, поскольку в этом случае страдают нервные пути, а не сами ядра. Псевдобульбарный парез характеризуется напряжением (гипертонусом) мышц (в отличие от бульбарного — вялого). Объем движений органов артикуляции при этом также ограничен. Данную форму дизартрии называют псевдобульбарной. Для того чтобы она возникла, необходимо поражение проводящих путей с обеих сторон. При одностороннем поражении работа противоположной стороны усиливается, дефицит движения компенсируется, и дизартрия может не возникнуть. Иначе говоря, проводящие пути, расположенные на одной стороне, начинают работать за обе, и артикулирование осуществляется.

Для обеих видов дизартрии — бульбарной и псевдобульбарной — характерно: замедление темпа речи; нечеткость, а иногда и неразборчивость произнесения; снижение выразительности речи (однообразная интонация, бедная сопроводительная мимика); наличие носового оттенка в речи (назализация). Часто к этому присоединяются такие неречевые симптомы, как поперхивание. Для псевдобульбарных дизартрии характерно повышенное слюноотделение (саливация). Обилие слюны также мешает больному говорить и снижает уровень разборчивости речи. Наличие носового оттенка объясняется недостаточной подвижностью небной занавески — маленького язычка. В русском языке всего два носовых звука «м» и «н», остальные — ротовые. Это значит, что при произнесении звуков «м» и «н» выдыхаемый воздух проходит через нос, а при произнесении всех остальных — через ротовую полость. При этом небная занавеска поднимается и закрывает проход в нос. При парезе небная занавеска не успевает подняться, чтобы закрыть проход в нос, и появляется носовой оттенок. Его не следует путать с гнусавостью при насморке, аденоидах и других заболеваниях носоглотки. Такая гнусавость, в отличие от носового оттенка, носит название закрытой, поскольку при ней проход в нос всегда закрыт. По существу, при закрытой гнусавости страдают лишь два звука: «м» и «н», т.е. наблюдается картина, обратная тому, что мы видим при открытой гнусавости, когда именно эти два звука — «м» и «н» — произносятся правильно, а остальные — нет.

Замедление темпа речи при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях объясняется затруднением артикулирования: органы речи плохо двигаются, затрачивается больше времени на перемещение языка, на смену положения губ и т.д.

Нечеткость, смазанность произнесения обусловлена напряженностью или ослабленностью мышц органов артикуляции, невозможностью выполнить движение в нужном объеме. В результате этого звук произносится искаженно, с призвуками других звуков. Например, «ш» больные с дизартрией могут произносить как «шс» (со свистящим призвуком) и т.п. Смазанность речи создается также за счет пропуска звуков (даже целых слогов) слова, особенно при слиянии согласных или в длинных, сложных словах. В некоторых случаях больные не оканчивают слова или меняют составляющие их звуки на другие, переставляют слоги. В результате у больного, знающего все слова и предложения, которые он хочет сказать, речь может стать полностью неразборчивой.

Снижение выразительности речи (интонация, изменение громкости речи, ударение) происходит по разным причинам. Во-первых, больные столько усилий затрачивают на выполнение движения в максимально доступном объеме, что выразительность отходит на второй план. Во-вторых, выразительность речи может быть нарушена из-за дефектов голоса, дыхания, мимики вследствие пареза мышц гортани, дыхательных путей, лица.

Несмотря на наличие описанных выше общих черт, характеризующих бульбарную и псевдобульбарную дизартрии, следует помнить, что сила и объем движений мышц при бульварной дизартрии снижаются из-за их расслабленности, а при псевдобульбарной, напротив, из-за их чрезмерной напряженности. Эти различия очень важны для выбора тактики лечения и методик логопедической работы.

Существуют еще и другие, менее распространенные виды дизартрии, например, мозжечковая. Она появляется при поражении мозжечка мозга. Основной чертой этой дизартрии является атаксия. Она проявляется в выкриках, «выпадах» при произнесении слов и сходна, например, с атаксией при ходьбе, когда человека шатает, «бросает» в стороны. В речи же атаксия приводит к отрывистому неплавному произнесению слов, к неожиданным выкрикам и затуханиям голоса.

Выделяются также дизартрии, условно называемые подкорковыми. К ним приводит поражение тех или иных участков подкорковых зон мозга. Наиболее распространена подкорковая дизартрия, при которой появляются лишние, неуправляемые движения органов артикуляции, носящие название гиперкинезов. Такая форма дизартрии редко появляется после инсульта, поэтому она почти не встречается у взрослых больных. В основном ею страдают дети, перенесшие родовую травму мозга. Как правило, у этих детей гиперкинезы не ограничиваются речевой сферой, а охватывают всю двигательную систему: у них постоянно и беспорядочно (неуправляемо) движутся руки, ноги, корпус, голова и т.д. Движения органов артикуляции у таких детей несоразмерны, неоправданно витиеваты, на них уходит большая часть воздушной струи и звучания голоса. Речь становится малоразборчивой, дыхание «рваным», т.к. неуправляемые процессы имеют место и в области дыхательных мышц. В результате «рваного» дыхания слово произносится толчками, с напряжением и другими характерными особенностями. Гиперкинезы являются наиболее грубым проявлением дизартрии, характерны для ДЦП — детского церебрального паралича (церебральный — мозговой).

Для больных, перенесших инсульт, гиперкинетические формы дизартрии не характерны, однако гиперкинезы могут вплетаться в картину дизартрии другого типа, осложняя диагностику и лечение.

Кроме гиперкинезов подкорковые дизартрии могут проявляться в виде нарушений темпа, пластики и элементарного ритма речи. В этом случае они могут выражаться в патологическом убыстрении речи (тахилалии), «свернутом» произношении («выпаливании»), носящем название батаризма, недоговаривании слов и т.п.

В целом подкорковые дизартрии отличаются нарушением мелодики речи (просодии), а не нарушением звукопроизношения. Как и при других формах дизартрии, при них не расстраивается способность пользоваться средствами языка, писать и читать (не считая трудностей двигательного характера).

Итак, дизартрия, в отличие от афазии, это нарушение преимущественно внешней, а не внутренней речи. Она проявляется в дефектах артикуляции. Вид дизартрии зависит от того, какие участки речедвигательных областей мозга пострадали. Успешность при лечении дизартрии зависит от правильной диагностики ее проявлений.