 |
Нарушение функции почек при ХПН
|
|
|
|
Уменьшение количества функционирующих нефронов приводит к нарушению всех функций почек:
• экскреция конечных продуктов азотистого обмена, чужеродных веществ, избытка ряда органических веществ – аминокислот, глюкозы;
• участие в регуляции объема крови и внеклеточных жидкостей (волюморегуляция);
• поддержание стабильной концентрации осмотически активных веществ в крови и других жидкостях тела (осморегуляция);
• регуляция ионного состава крови
• сохранение кислотно-щелочного равновесия;
• участие в метаболизме белков, углеводов и липидов;
• регуляция артериального давления;
• регуляция эритропоэза;
• участие в кальциевом обмене;
• секреция таких физиологически активных веществ, как ренин, эритропоэтин, активная форма витамина Д3, простагландины, серотонин.
Нарушение экскреции конечных продуктов азотистого обмена ведут к развитию азотемии и уремии. Еще недавно считалось, что клинические проявления уремии обусловлены задержкой мочевины и креатинина. Исследования последних лет не подтвердили эти предположения. Так при создании во время процедуры гемодиализа у больных высокой концентрации мочевины не наблюдалось каких-либо болезненных симптомов, кроме нарушения толерантности к глюкозе. Так же мало доказательств имеется в отношении токсичности креатинина. В последние годы, в качестве «уремических токсинов» рассматривались гуанидин и его производные, полиамины, и так называемые «средние молекулы» (вещества с молекулярном массой от 300 до 5000 дальтон – остатки аминокислот, полипептиды, олигосахара, производные глюкуроновых кислот и спиртов). В опытах на животных метилгуанидин – метаболический предшественник креатинина, вызывал многие симптомы уремии, а при значительном повышение его концентрации приводил к гибели животных в течении 15 дней. Со «средними молекулами» связывали токсическое действие на органы и системы, подавление реакции клеточного иммунитета, развитие полинейропитии, нарушение толерантности к глюкозе. Вместе с тем высокое содержание средних молекул в сыворотке обнаруживали при многих острых и хронических заболеваниях, не имеющих отношения к уремии (инфаркте миокарда, панкреатите, экзогенных отравлениях и др.), а перевод больных на гемодиализ с использованием фильтров, имеющих высокий клиренс «средних молекул» не приводил к улучшению состояния больного. Это заставило усомнится в ведущей роли «средних молекул» в развитии симптомов ХПН. В 1985 году Sh.Massry и соавторы предложили использовать как истинный критерий уремической интоксикации паратгормон (ПТГ), гиперсекреция которого изначально направлена на компенсацию гипокальциемии и гиперфосфатемии, а затем приводит к ренальной остеодистрофии, гипертриглицеридемии и усугубляет анемию. Определенная роль придается β - микроглобулину, метаболизм которого происходит в почках, а при развитии ХПН, повышенный уровень β - микроглобулина в сыворотке способствует развитию диализного амилоидоза. Таким образом, основная часть веществ, рассматриваемых в качестве уремических токсинов, представляют собой соединения, экскретируемые или метаболизируемые нормальными почками.
|
|
|
Нарушение выделительной функции почек происходит к задержке в организме «уремических токсинов», которые влияют на ЦНС и другие органы и ткани, что проявляется клинически синдромом уремической интоксикации и астеническим синдромом (слабость, быстрая утомляемость, вялость, нередко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности).
|
|
|
Нарушение функции осморегуляции (поддержание стабильной концентрации осмотически активных веществ в крови и других жидкостях тела), волюморегуляции (регуляция объема крови и внеклеточных жидкостей) и поддержание электролитного (ионного) состава крови. Нарушение этих функции почек проявляется уже на ранних стадиях развития ХПН в виде неспособности обеспечить поддержание водно-электролитного баланса и проявляется неспособностью почек концентрировать мочу, вследствие чего развивается:
· Изостенурия (относительная плотность мочи равна относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы - 1010-1012, в норме относительная плотность мочи составляет 1005-1025).
· Гипостенурия (относительная плотность мочи ниже относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы и не превышает 1008).
· Полиурия (увеличение суточного диуреза более 1800 мл/сут) и, как следствие, симптомы дегидратации (гипогидратации).
· Дегидратация (гипогидратация) - уменьшение содержания воды в организме. В начальных стадиях ХПН дегидратация возникает в результате усиленного выделения воды через почки и проявляется сухостью кожи, жаждой, умеренным слюноотделением, сухостью языка, отсутствием потообразования, повышением температуры (вследствие уменьшенной отдачи воды кожей физическая терморегуляция не действует), спавшимися венами, понижением артериального давления, снижением массы тела. В крайней степени выраженности присоединяются мозговые явления, бред и кома. В связи с дегидратацией может наступить сгущение крови с последующим повышением концентрации задерживаемых токсических веществ и ухудшением состояния больных.
· Никтурия (увеличение доли ночного диуреза над дневным; в норме дневной диурез составляет 65-80% количества выделенной за сутки мочи).
Нарушение осморегуляции происходит вследствие анатомического повреждения мозгового слоя почки, снижения чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину и развития осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Уцелевшие нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту значительно больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны, для чего им необходимо увеличить объем выводимой мочи.
|
|
|
Между осмотической загрузкой нефронов и массой действующих нефронов установлена прямая отрицательная зависимость, т.е чем меньше нефронов функционирует, тем большую осмотическую нагрузку они несут и тем больше повреждаются.
В дальнейшем теряется способность почки к разведению мочи, а в терминальном периоде количество мочи резко уменьшается и возможны клинические проявления
· Гипергидратации. Гипергидратация (водная интоксикация) – увеличение объема общей воды в организме. Различают состояния, сопровождающиеся увеличением объема внеклеточной внутрисосудистой (гиперволемия), интерстициальной (отечный синдром) и внутриклеточной жидкости. Внутриклеточная гипергидратация проявляется отеком мозга, отеком легких, острой почечной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью. Причиной гипергидратации при почечной недостаточности является неспособность почек выводить излишки воды и избыточная продукции АДГ. Клинически гипергидратация внеклеточного сектора проявляется увеличением массы тела, отечным синдромом, сонливостью, малым диурезом. При присоединении клеточной гипергидратации развиваются судороги, кома. При гипергидратации отмечают снижение концентрации натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л, снижение осмоляльности плазмы, показателя гематокрита крови.
Различают легкую и тяжелую гипергидратацию. При легкой степени внеклеточной гипер 
гидратации появляются отеки в области стоп, голеней, повышение венозного давления, признаки перегрузки малого круга кровообращения (влажные хрипы в нижних отделах легких, усиление прикорневого рисунка легких на рентгенограмме, начинающийся отек легких); тяжелая степень гипергидратации проявляется выпотом в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард), отеком легких, мозга.
Нарушение электролитного состава крови. Объем внутриклеточной и внеклеточной жидкости и осмотическая концентрация ее компонентов являются основными константами организма. Основными осмотически активными веществами в плазме являются натрия хлорид и глюкоза, причем большую роль здесь играет натрий. Нарушения обмена натрия проявляются первично как изменения объема тела. Напротив, нарушение водного обмена проявляются первично изменением содержания растворенных веществ, в частности натрия.
|
|
|
Натрий – основной осмотически активный компонент плазмы, внеклеточная концентрация натрия значительно выше внутриклеточной. В норме почки фильтруют в сутки около 550—600 г и выделяют с мочой 3—6 г натрия. При ХПН достаточно долго почки сохраняют способность выделять с мочой натрий в количестве, приблизительно равном поступившему, несмотря на снижение количества действующих нефронов, за счет адаптивного резкого снижения реабсорбции натрия в канальцах и повышения его экскреции. По мере прогрессирования ХПН механизмы адаптации натриевого гомеостаза истощаются, почки теряют способность сохранять натрий, может развиться клиника солевого истощения. Солевое истощение проявляется слабостью, отсутствием аппетита, артериальной гипотензией, резким снижением функции почек. Последнее обусловлено тем, что при продолжающейся потере натрия с мочой развивается гипонатриемия, уменьшается объем внеклеточной жидкости, развивается гипотензия, которая влечет за собой компенсаторное сужение сосудов почек, и тем самым усугубляется нарушение почечных функций. У большинства больных с ХПН нарушена и способность быстро реагировать на резкое изменение содержания натрия и воды в организме. Понос, рвота и другие потери натрия не сопровождаются компенсаторной его задержкой, что так же приводит к гипонатриемии.
У других больных в терминальной стадии ХПН наблюдается тенденция к задержке натрия, развивается гипернатриемия, что является важной причиной выраженной артериальной гипертензии, которая почти в 100% случаев осложняет течение терминальной ХПН.
Калий – основной внутриклеточный ион, его физиологическое значение - обеспечение электрического потенциала клеточных мембран.
У большинства больных с ХПН почки длительное время поддерживают нормальный калиевый баланс, так как экскреция калия остается равной суточному поступлению его в организм за счет повышения выделения калия дистальными канальцами. Нормальное содержание калия в крови сохраняется до тех пор, пока суточный диурез превышает 600 мл. При прогрессировании ХПН нарушения калиевого гомеостаза проявляются развитием гиперкалиемии или реже – гипокалиемии.
Гиперкалиемия (повышение уровня калия сыворотки крови более 5,0 ммоль/л) наблюдается при терминальной почечной недостаточности в стадии олигоанурии или при выраженном ацидозе. Ее развитию способствует применение калий – сберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, назначения гепарина (гепарин нарушает синтез альдостерона), усиленного метаболизма (инфекция, лихорадка, травма), гемолиза, избыточного поступления калия с пищей. При умеренной гиперкалиемии снижается потенциал покоя мембран мышечных и нервных клеток (в норме он составляет 90 мВ), что уменьшает разницу между потенциалом покоя и действия и резко повышает возбудимость клеток. При повышении уровня калия до 7,5 ммоль/л, потенциал покоя практически равен потенциалу действия, что ведет к полной потери клетками возбудимости и развитию неврологической симптоматики (покалывание, парестезия, слабость, вялый мышечный паралич), брадикардия, остановка сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии служат высокие зубцы Т и уширенный комплекс QRS.
|
|
|
Гипокалиемия (снижение калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л) более характерна для ранних полиурических стадий ХПН или для преимущественно канальцевой формы ХПН. Развитию гипокалиемии способствуют недостаточное поступление калия с пищей и выделение его через желудочно-кишечный тракт, а также применение калий – уретических диуретиков. Клинически гипокалиемия проявляется плохим самочувствием, выраженной мышечной слабостью, гиповентиляцией, одышкой, судорогами, запорам и нарушением проходимости кишечника (вследствие нарушения кишечной перистальтики). Резкое уменьшение количества калия может приводить к параличу дыхательной мускулатуры и рабдомиолизу, непереносимости глюкозы (вследствие недостаточной секреции инсулина). На ЭКГ – нарушение ритма по типу экстрасистолии, желудочковой тахикардии и фибрилляции, уплощение зубца Т и выраженный зубец U.
Хлор. Динамика концентрации хлора несущественна. При неукротимых рвотах и поносах может появиться гипохлоремия, что способствует усилению слабости, снижению аппетита. В терминальном состоянии часто отмечается тенденция к гиперхлоремии (гиперхлоремический ацидоз, который чаще выявляется при поражении канальцев).
Магний как правило, несколько повышен.
Фосфорно-кальциевый обмен также претерпевает большие изменения. Почки играют важную роль в регуляции кальция — под влиянием фермента 1-гидроксилазы в почках происходит превращение холекальциферола в активную форму витамина D3 — кальцитриол, под влиянием которого усиливается всасывание кальция в кишечнике. Нарушение образования кальцитриола в почках при ХПН приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии, которая по мере прогрессирования почечной недостаточности становится все более выраженной. Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона, развивается вторичный гиперпаратиреоз, играющий с одной стороны, компенсаторную роль (под влиянием паратгормона повышается содержание кальция в крови), с другой стороны - выраженную патологическую роль (развивается системный остеопороз, остеомаляция, деформация костей, полинейропатия.
Кроме того, при ХПН снижается фильтрация и выделение неорганического фосфата, приводя к развитию гиперфосфатемии. По мере накопления фосфата в сыворотке крови, он вступает во взаимодействие с кальцием и образует в плазме соль, которая выпадает в осадок в мягких тканях. Дополнительная потеря кальция усугубляет гипокальциемию. Накопление фосфора в свою очередь угнетает образование кальцитриола, приводя к дальнейшему ухудшению состояния костной ткани. Таким образом, сниженное содержание кальция и кальци-триола стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, вызывая вторичный гиперпаратиреоз. Кратковременный гиперпаратиреоз играет, по-видимому, компенсаторную роль, восстанавливая кальциевый баланс, однако поскольку причина возникновения гиперпаратиреоза (ХПН) не устраняется, скоро он становится вредным фактором, приводящим к нарушениям со стороны костно-мышечной системы.
Нарушение кислотно-щелочного равновесия проявляется в развитии метаболического ацидоза (снижение рH плазмы крови ниже 7,35, стандартного бикарбоната менее 20 ммоль/л, и рН мочи до 4,8-5,0). Ацидоз обусловлен следующими основными факторами:
• снижением (примерно на 40% и более) экскреции с мочой кислотных валентностей;
• выраженной потерей бикарбонатов с мочой вследствие нарушения их реабсорбции в канальцах;
• нарушением способности канальцев секретировать водородные ионы;
• снижением клубочковой фильтрации, что приводит к изменению количества поступающих в канальцы бикарбонатов, фосфатов и других буферных соединений с последующим расстройством транспорта ионов натрия, водородных и других ионов через стенку канальцев.
Ацидоз частично компенсируется при участии костной ткани, что приводит к патологии костей. Умеренный ацидоз, клинически, как правило, не проявляется. С ацидозом связаны выраженная слабость, отсутствие аппетита, тошнота, одышка при незначительных движениях, а иногда и в состоянии покоя. Признаком тяжелого ацидоза служит дыхание Кусмауля.
Нарушение эндокринной функции почек проявляется в нарушении синтеза эритропоэтина (гормона стимулирующего эритропоэз) с развитием нормохромной нормоцитарной анемии и увеличении продукции ренина (участвующего в активации ренин – ангиотензин – альдостероновой системы) с развитием артериальной гипертензии.
У многих больных с ХПН нарушен углеводный обмен, что выражается в нарушении толерантности к глюкозе, гипергликемии, нередко в гиперинсулинемии, увеличении глюконеогенеза. Указанные изменения обусловлены нарушением рецепторов к инсулину в периферических тканях и снижением чувствительности тканей к инсулину, а также нарушением деградации и почечного метаболического клиренса инсулина. У больных с тяжелой стадией ХПН развивается поражение репродуктивной системы — синдром уремического гипогонадизма: метаболические расстройства при ХПН нарушают продукцию тестостерона тестикулами, снижают периферическую чувствительность тестикул к тропным гормонам гипофиза, выраженные морфологические изменения в почках снижают деградацию в них пролактина; гиперпролактинемия блокирует действие гонадотропинов на половые железы и превращение тестостерона в его активную форму дигидротестостерон.
|
|
|
