Контроль за введением жидкости и электролитов.

Если содержание креатинина в плазме крови превышает 4 мг % (354 мкмоль/л), но не достигает 15 мг % (1326 мкмоль/л) или величина СКФ составляет 40 мл/мин и, соответствен­но, не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое поддерживает диурез в пре­делах 2—3 л/сут. Такой водный режим даёт возможность предотвратить дегид­ратацию и в то же время способствует выделению адекватного ко­личества жидкости вследствие осмотического диуреза. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, спо­собствует максимальному их выведению.

При тяжёлой дегидратации (рвота, понос) необходимо немедлен­ное введение жидкости внутривенно.

В терминальной стадии ХПН при величине СКФ менее 15 мл/мин (когда больной не может образовывать больше 1 л мочи в день) приём жидкости корригируют по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущий день добав­ляют 300-500 мл).

При развитии у больного олигурии или анурии необходимо введе­ние больших доз фуросемида (до 4 г/сут). Опасность гипергидрата­ции особенно велика у больных, находящихся на лечении хроничес­ким гемодиализом.

Коррекция поступления натрия

Больным с ХПН без отёчного синдрома и артери­альной гипертензии натрий значительно ограничивать не следует. Выра­женное и длительное ограничение приёма хлорида натрия ведёт к дегидратации больных ХПН и может быть даже опасным. Ограни­чивать поступление натрия следует больным с выражен­ным отёчным синдромом или высокой артериальной гипертензией, но не настолько резко, как при этих осложнениях у больных без ХПН - 3—5 г/сут. У больных с пие­лонефритом в стадии ХПН при наличии так называемой сольтеряющей почки и полиурии потребление натрия ограничивать не следу­ет 5—10 г/сут.

Коррекция поступления калия

При умеренной гиперкалиемии (6—6,5 ммоль/л) необходимо ограничить в диете продукты, содержащие большое количество ка­лия, избегать назначения калийсберегающих диуретиков; показа­но использование ионообменных смол.

Таблица 9. Содержание калия в некоторых пищевых продуктах

Продукт	Содержание калия, мг в 100 г продукта
Курага
Финики
Сухие грибы
Шоколад
Сливы
Бананы
Апельсины
Картофель
— хрустящий
— жареный
— печёный
— варёный
Помидоры
Растворимый кофе (1 чайная ложка)   ч.ллжка) ложка).

 

При содержании в крови калия 6,5—7 ммоль/л можно ввести внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина. Выра­женная гиперкалиемия (более 7 ммоль/л) требует немедленных терапевтических мероприятий, направленных на снижение кон­центрации калия в крови, так как имеется риск развития ослож­нений со стороны сердца (нарушения ритма, асистолия). Показа­но введение тех же средств с 20—30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, который.

Все перечисленные методы снижают уровень калия в сыворотке крови лишь на корот­кий срок. Введение гидрокарбоната натрия особенно показано при метаболическом ацидозе и не рекомендуется в случаях, когда про­тивопоказано введение натрия. Борьба с ацидозом позволяет сни­зить гиперкалиемию.

В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.

Практически больной должен получить с пищей 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи.

При развитии гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием, а также калия хлорид внутрь в виде 10% раство­ра, исходя из того, что 1 г калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13,4 ммоль калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39,1 мг).

Предупреждение уремической интоксикации.

Содержание азотистых шлаков в организме уменьшается в пер­вую очередь при ограничении в пище белка. При этом их уровень в сыворотке крови снижается как за счёт уменьшения образова­ния мочевины, так и вследствие её реутилизации.

Существенно улучшает течение ХПН рациональное использо­вание диеты в сочетании с сорбентами. Сорбенты используют и как самостоятельный метод лечения на ранней стадии XIIН или при невозможности соблюдать малобелковую диету.

В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез обладает дезинтоксикационными свойствами, связывает ток­сины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и вы­водит их через кишечник.

Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты — различные виды активированного угля для приема внутрь, лактофильтрум, энтеросгель. Добавле­ние сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

В ряде случаев у больных, получающих малобелковую диету, применение сорбента позволяет увеличить суточную дозу белка без соответствующего повышения азотемии.

При уремии в кишечник выделяется в сутки до 70 г мочевины, 2,9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2,5 г мочевой кислоты. Если уда­лить хотя бы часть этих метаболитов, то можно добиться значи­тельного уменьшения выраженности интоксикации. Учитывая определённую зависимость между содержанием азотистых шлаков в просвете ЖКТ и крови, продолжают использовать такие старые методы, как промывание желудка, кишечника, сифонные клизмы, которые назначают через 1—2 дня, а также так называемый кишеч­ный диализ. Кишечный диализ проводят путём перфузии кишеч­ника специальным раствором (хлориды натрия, калия и кальция в сочетании с бикарбонатом натрия и маннитолом). При приёме внутрь за 3-4 ч 6-7 л этого раствора из ЖКТ удаляется до 5 г не­белкового азота. В результате уровень мочевины крови снижается за процедуру на 20-35%, кроме того, уменьшается выраженность метаболического ацидоза.

Для уменьшения клинических проявлений уремии с достаточ­ным эффектом в последние годы используют также послабляющие средства — сорбит и ксилит. При введении их в дозе 50-75 г раз­вивается выраженная диарея с потерей значительного количества жидкости (3-5л/сут) и азотистых шлаков.

Лечение ацидоза.

Уровень бикарбоната крови необходимо поддерживать в пре­делах 20—22 мэкв/л. При умеренном ацидозе уже ограничение белка в диете приводит к повышению рН. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в сутки. Натрия лактат противо­показан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточ­ности и других состояниях, сопровождающихся образованием мо­лочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно использо­вать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При выра­женном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде 4,2% раствора. Количество необходимого для коррекции аци­доза 4,2% раствора соды около 4 мл/кг. Внутривенное введение раствора соды в количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердеч­ной недостаточности.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается аци­доз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза при­меняют трисамин, однако при его применении на фоне нарушения выделительной функции почек воз­можна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил широкого применения при ХПН.

Относительными противопоказаниями квливанию щелочей являются: отеки, сердечная недостаточность, высокая артериаль­ная гипертензия, гипернатрнемня. При гипернатриемии рекомен­дуется сочетанное применение соды и 5% раствора глюкозы в со­отношении 1:3 или 1:2.

В острых ситуациях при декомпенсированном метаболическом ацидозе гидрокарбонат на­трия можно вводить медленно внутривенно по 300-400 мл 3-5% раствора, однако более безопасным и эффективным является сроч­ный гемодиализ.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: