 |
Кистовидную перестройку сочленяющихся костей.
|
|
|
|
Асептический остеонекроз.
В основе этих патологических процессов лежат не воспалительные дистрофические изменения хрящевой, костной ткани, капсулы сустава.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ.
Дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов с нарушением формы сочленяющихся костей, нарушением высоты и формы суставной щели. Поражаются преимущественно крупные суставы нижней конечности (тазобедренный, коленный, голеностопный) – 84,3%, реже – суставы верхней конечности (15,7.%).
Этиология и патогенез.
Выделяется три основных направления, с позиции которых рассматриваются причины развития дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов:
- концепция сосудистых нарушений,
- механофункциональная концепция,
- концепция обменных нарушений.
В последнее время предпочтение отдается мультифакторной теории развития заболеваний. По причинным факторам выделяют следующие виды деформирующегоостеоартроза.:
- инволютный,
- диспластический,
- последствия болезни Пертеса,
- вторичный (на фоне асептического некроза головки бедра),
- посттравматический,
- постинфекционный,
- метаболический интоксикационный.
Механизм развития.
Повреждающие факторы (травма, инфекция, и д.р.) вызывают нарушение трофических процессов в зоне сустава через регионарные нервно-сосудистые образования.
Параллельно нарушается трофическая функция нервно-сосудистого аппарата суставной капсулы и субхондральной кости. В суставном хряще активизируются протеолитичекие процессы, разрушаются хондроциты, лизосомы. Возникает деполимеризация протеинополисахаридных комплексов, что приводит к гибели хондроцитов сначала в поверхностных слоях и участках хряща, наиболее подверженных нагрузкам. В этих местах появляются трещины, изъязвления, поверхность становится шероховатой, тусклой, появляются краевые костно-хрящевые разрастания, очаги пролиферации хряща. В последнее время во взглядах на причину и развитие артрозов появились данные о генетической предрасположенности, обусловленной дефектом в синтезе полисахаридов и ферментов хряща.
|
|
|
Вторичные артрозы, бесспорно, возникают на фоне травмы, врожденной дисплазии, нарушения статики и т.п.
КОКСАРТРОЗ.
Стоит на 1 месте по частоте поражения среди других суставов.
Клиника и диагностика.
I ст. К ранним признакам относится ограничение ротационных движений в т/б суставе при отсутствии визуальных изменений (.припухлость, атрофия).
Боль в тазобедренном суставе, возникающая из-за трения шероховатых суставных поверхностей, чаще всего носит «стартовый» характер, а так же усиливается к концу дня и после физической нагрузки (ходьба, бег, подъем по лестнице и т.п.). Часто первоначальная боль локализуется в коленном суставе. На Rg-грамме незначительное сужение высоты суставной щели и небольшие остеофиты по краям суставной впадины, определяется децентрация головки бедра, склероз субхондральной пластинки.
Во II ст. боли в суставе усиливаются, иррадиируют во всю н/конечность, формируется сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе (объем пассивных и активных движений в суставе резко ограничены).
На Rg-граммах: отчетливое сужение суставной щели, краевые костно-хрящевые разрастания вертлужной впадины и головки бедра, нередко происходит дислокация головки, которая находится в состоянии подвывиха и грибовидно сплющивается.
В III ст., особенно при двухстороннем поражении, характерен симптом походки «связанных ног» вследствие выраженной сгибательно-приводящей контрактуры.
На Rg-граммах: суставная щель отсутствует, оголенные и склерозированные суставные поверхности разделены тонкой полоской. Суставная впадина и головка бедра теряют свою форму, деформируются. Строение губчатой кости неоднородно – гипертрабекулярные участки чередуются с участками кистозного просветления, склерозом. Общая масса костной ткани за счет разрастаний резко увеличена.
|
|
|
Коксартроз следует дифференцировать с протрузионным артрозо-артритом, асептическим некрозом головки бедра, кистовидной перестройкой головки бедра.
Лечение.
Консервативное – направлено на улучшение микроциркуляции сустава, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща. Из медикаментозных препаратов применяются артепарон, румалон, контрикал, нестероидные противовоспалительные средства - (индометацин, бруфен, реопирин, диклофенак).
С целью улучшения кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости – внутривенные инфузии раствора нитроглицерина (Зубов А.А., 2000), возможно введение курантила, никотиновой кислоты.
При выраженном болевом синдроме показаны новокаиновые блокады (по Школьникову, подвздошно-поясничной мышцы), а так же разгрузка заинтересованного сустава (трость, костыли, вытяжение, иммобилизация). Физиолечение включает в себя фонофорез гирокортизона, электрофорез лития, сульфидные, радоновые ванны, грязевые, парафиновые аппликации. В последние годы с успехом применяется лечение низкоинтенсивным лазерным светом как накожно (по рефлексогенным зонам), так и инвазивно (внутривенно, внутрисуставно, внутрикостно).
Оперативное лечение:
1) «Подвешивание» сустава по Фоссу. Долотом сбивают малый вертел с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей и производят миотомию приводящих мышц бедра. Цель операции — снятие избыточного давления на головку и вертлужную впадину в результате мышечной контрактуры.
2) Фенестрация сухожильно-фасциального комплекса в области большого вертела с целью декомпрессии сустава в фасциально-сухожильной части. В области б. вертела иссекается трапециевидный участок, чем и достигается ослабление давления на него и, следовательно, на головку бедра.
3) Межвертельная остеотомия. Цель – оптимизация соотношений головки бедра и вертлужной впадины, выведение измененной части суставного хряща из-под нагрузки, а так же сброс избыточного в/костного давления. Бывает варизирующая, вальгизирующая, флексионно-экстензионная, медиализирующая. Показана при I-II ст. коксартроза при удовлетворительном биомеханическом взаимоотношении в суставе. Создание многочисленных сосудистых коллатералей, уменьшение в/костного давления благоприятствует восстановлению трофики и уменьшению болей.
|
|
|
4) Артропластика показана в III ст. коксартроза при выраженной деформации суставных поверхностей. Моделируются суставные поверхности, удаляются костно-хрящевые разрастания, очаги некроза и кист, дефекты заполняются аутокостью или же пористыми керамическими имплантатами. Иногда производится криообработка жидким азотом суставных поверхностей.
5) Артродез – операция, направленная на замыкание суставных поверхностей. Противопоказана при двустороннем процессе. В настоящее время применяется редко.
6) Эндопротезирование.
ГОНАРТРОЗ.
Дегенеративно-дистрофическое поражение коленного сустава. По частоте и тяжести стоит на 2-м месте после коксартроза. Этиология и патогенез схожи с таковыми при коксартрозе. Особенностью является более частые травмы в анамнезе (повреждение связок, менисков, внутрисуставные переломы).
Клиника и диагностика: Наиболее характерными являются боли в коленном суставе при движениях (приседания, спуск и подъем по лестнице), после переохлаждения, к концу дня. Типичен синдром утренней скованности. С прогрессированием заболевания боли становятся постоянными и интенсивными. Возникает деформация сустава, сглаженность его контуров, в суставе может появиться жидкость. Могут отмечаться блокады, ущемление между суставными поверхностями гипертрофированных синовиальных ворсин, остеофитов и пр. Формируется стойкая артрогенная сгибательно-разгибательная контрактура. Диагноз подтверждается рентгенологически: неравномерное сужение суставной щели, особенно в участках, которые испытывают перегрузку, склерозирование субхондральной кости, краевые остеофиты, заострение контуров эпифизов, межмыщелкового возвышения, надколенника. Особенно важна рентгенодиагностика для выявления диспластического гонартроза. Тщательно проведенная рентгенометрия всей нижней конечности с определением ее биомеханической оси, измерение углов наклона суставной впадины большеберцовой кости помогают поставить правильный диагноз.
|
|
|
Рис. 20. Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава II стадии.
Гонартроз следует дифференцировать с туберкулезными и другими воспалительными заболеваниями (РА).
Лечение.
Консервативное лечение: В начальной стадии ограничение нагрузки (костыли, трость, вытяжение), спиртовые и другие согревающие компрессы, УВЧ, фонофорез гидрокортизона, диатермия, грязевые аппликации, ЛФК, массаж. Пункцию сустава проводят лишь в случаях скопления избыточной жидкости и с диагностической целью. Эффективно внутрисуставное введение артепарона, кислорода, бальнеотерапия, сульфидные, радоновые ванны, бишофит. В последнее время с успехом применяют лечение низкоинтенсивным лазерным светом (гелий-неоновый лазер) накожно, внутрисуставно и внутрикостно.
Оперативное лечение:
1. Чрезмыщелковая остеотомия большеберцовой кости. Этим достигается улучшение кровообращения, уменьшение болевого синдрома. При вальгусной или варусной деформации выполняется корригирующая остеотомия большеберцовой кости. Костные фрагменты фиксируются Г-образной металлической пластиной, стержневыми аппаратами.
2. Артродез — показан при одностороннем поражении и выраженном разрушении сустава. В настоящее время применяется редко.
3. Артролиз. Показан при гонартрозе 2—3 степени. 0перация мобилизирующего характера, суть которой — в удалении утолщенной измененной синовиальной оболочки, краевых остеофитов, избыточной жировой ткани, спаек. Операция эффективна только.при правильной оси конечности и нормальных взаимоотношениях суставных поверхностей.
4. Артропластика — резекция остатков суставного хряща с формированием искусственных суставных поверхностей. В настоящее время применяется редко из-за послеоперационной нестабильности сустава.
1. При тяжелых поражениях коленного сустава операцией выбора является эндопротезирование.
|
|
|
