 |
Деформирующие артрозы суставов стопы.
|
|
|
|
Заболевание протекает тяжело, вследствие максимальной нагрузки на эти отделы. В клинической практике наиболее часто встречаются посттравматические артрозы голеностопного, подтаранного суставов, деформирующий артроз 1 плюснефалангового сустава как следствие отклонения 1 пальца кнаружи. Так же причиной артроза могут быть воспалительные, аллергические, метаболические процессы.
Принципы консервативного лечения сходны с предыдущими и включают: разгрузку сустава, ношение ортопедической обуви, ортезов, физиолечение, медикаментозное, местное (компрессы), санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение заключается в артродезирующих операциях, артропластике.
КИСТОВИДНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА СОЧЛЕНЯЮШИХСЯ КОСТЕЙ.
Эта форма отличается от деформирующего артроза развитием кистовидных образований в суставных концах сочленяющихся костей.
Этиология, как и при деформирующем артрозе, до конца не ясна. некоторыми авторами рассматривается как диффузно расположенные мелкие очаги асептического некроза губчатой кости. В последнее время склоняются к мнению, что появление кист свидетельствует о тяжести течения деформирующего артроза.
Особенности патогенеза.
Разрушение суставного хряща происходит в местах максимальной нагрузки; если же компенсаторные механизмы подлежащей костной ткани недостаточны, то происходит локальная резорбция, которая в последующем оформляется в кистовидное образование. В тазобедренном суставе кистовидные образования локализуются в шейке и головке бедренной кости, в крыше вертлужной впадины. В коленном суставе – во внутреннем мыщелке бедренной кости, в кисти – в эпифизе луча, полулунной кости. Сформированное кистовидное образование покрыто тонкой замыкательной пластинкой, иногда окруженной зоной склероза. Участки окружающей кости так же могут склерозироваться. Обычно развивается несколько больших кистовидных образований или множество мелких. Стенка кисты может повреждаться, что ведет к внутрисуставному кровоизлиянию – результатом является асептический артрозо-артрит.
|
|
|
Клиника и диагностика.
Также как и при артрозе, основной симптом – боль, сначала не очень выраженная, со временем болевой синдром становится интенсивным, постоянным, увеличивается после физической нагрузки. Со временем нарушение функции сустава, которое сопровождается мышечной контрактурой. С возникновением асептического артрозо-артрита течение заболевания. утяжеляется, могут появляться кратковременные признаки воспаления, сопровождающиеся приступами резких болей, ограничивающих движение. После подобных приступов развивается вторичный деформирующий артроз.
Окончательный диагноз ставится по рентгенологической картине, для которой характерно: резкое сужение суставной щели, костные разрастания, наличие кистовидных просветлений в субхондральной кости, являющихся результатом микропереломов костных пластинок, очагов асептического некроза и последующего остеолиза.
Дифференциальный диагноз следует проводить с деформирующим артрозом, артритами инфекционной этиологии.
Консервативное лечение сходно с таковым при деформирующем артрозе. Особенность – тепловые процедуры на сустав противопоказаны.
Хирургическое лечение: в случаях вторичного деформирующего артроза и дисплазии показаны различные виды остеотомий. (межвертельные, чрезвертельные, коррегирующие), артропластика, тотальное эндопротезирование. Применяют операции, направленные на реваскуляризацию губчатой кости (см. ниже).
- АСЕПТИЧЕСКИЙ ОСТЕОНЕКРОЗ.
Наиболее часто и наиболее тяжело протекает асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК).
|
|
|
Этиология. Возникновение болезни объясняется врожденными или приобретенными дефектами кровеносных сосудов, питающих тазобедренный сустав (отсутствие некоторых из них, сужение диаметра и т.п.) в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, повышение атмосферного давления и др.).
Патогенез. В силу указанных причин развивается ишемия головки бедренной кости. Возникают патологические процессы, ведущий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное давление, что в конечном итоге обуславливает некроз костной ткани.
Клиника. Ранним проявлением АНГБК являются боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе (особенно внутренняя ротация, отведение), нарушение походки. В дальнейшем развивается контрактура тазобедренного сустава, компенсаторные деформации таза и позвоночника. Болевой синдром имеет свои особенности: вначале боли кратковременные, могут иррадиировать в коленный сустав, голень, стопу, проходят после отдыха. Во время приступов признаков воспаления нет.
Выделяют 5 стадий АНГБК:
0 стадия – дорентгенологическая.
I стадия – мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, симптом «яичной скорлупы» (линия пониженной плотности под субхондральным слоем головки бедра), контуры сустава не изменены.
II стадия – импрессионный перелом верхненаружного сегмента головки. Четко обозначен участок некроза, контуры изменены, суставная щель расширена.
III стадия – вокруг некротического участка зона остеолиза и склероза. Умеренные костные разрастания по краям головки и вертлужной впадины, кистевидные просветления. Контуры сустава резко изменены.
IV стадия – значительная деформация сустава с кистовидными просветлениями в головке бедра и вертлужной впадине, грубые краевые разрастания.
Рис. 21. Двусторонний асептический некроз головок бедренных костей
III-IV стадий.
В диагностике АНГБК основное место принадлежит ЯМР — исследованию, а так же термографии, измерению внутрикостного давления, внутрикостной контрастной флебографии, радионуклидному методу.
|
|
|
При медицинской термографии на стороне поражения при дорентгенологической стадии АНГБК температурная асимметрия превышает 0,2°. Внутрикостное давление выше нормального в 1,5—2,5 раза. С помощью ЯМР диагноз можно поставить в первые часы возникновения заболевания.
Лечение:
1. Консервативное – разгрузка конечности (костыли, трость, вытяжение), симптоматическое лечение, витаминотерапия, бальнеотерапия, массаж, ЛФК. В/венные инфузии сосудорасширяющих препаратов.
2. Оперативное –осуществляется в соответствии со стадией заболевания.
- Туннелизация шейки и головки бедра. Цель: сброс избыточного внутрикостного давления.
- Межвертельная остеотомия, цель: снижение внутрикостного давления и изменение биомеханики сустава (выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки бедренной кости). Операция применяется на I-III стадии.
- Костнопластические операции – костный аутотрансплантант на мышечной ножке имплантируется в сформированный канал в шейке и головке бедра. Показания I-IV стадии АНГБК.
- Артродезирование – показано лицам физического труда с односторонним процессом IV стадии.
- Эндопротезирование –в настоящее время является операцией выбора, при поражении II-III(IV) стадиях патологических процессов суставов и не срастающихся околосуставных переломах костей.
После радикальных хирургических вмешательств больные помимо лечебной должны получать и социальную реабилитацию.
Методики кафедры.
Приоритетными направлениями в плане научных разработок нашей кафедры являются дегенеративно-дистрофические процессы, развивающиеся в крупных сустава нижних конечностей.
Основываясь на концепции сосудистых нарушений, основной задачей перед нами стоял поиск новых способов диагностики и лечения на ранних (0-I) стадиях болезни, направленных на улучшение либо восстановление условий кровообращения в губчатой кости физиологичными методами. Поскольку вне зависимости от имеющегося заболевания патология гемодинамики (в различной степени) на уровне МЦР всегда присутствуют в метаэпифизах сустав образующих костях. Итогами этих изысканий явились защиты диссертаций.
|
|
|
Е.А.Назаров: его работы посвящены диагностики ранних стадий АНГБК методом тепловидения (кандидатская диссертация 199 г.) и разработке нового метода оперативного лечения асептического некроза: реваскуляризации шейки и головки бедренной кости сосудистым комплексом нижней надчревной артерии (докторская диссертация 199 г.)
А.А. Зубов: работа посвящена консервативным методам лечения ДДЗТС с применением сосудорасширяющих препаратов, в частности раствора нитроглицерина как патогенетического (улучшающего: реологию крови, переносимость гипоксии тканями, а так же обладающего мощным вазодилятирующим эффектом) и обезболивающего средства, при невозможности оперативного лечения.
Рис. 22. Схема операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости сосудистым комплексом нижней надчревной артерии.
В.Ю. Леднев: разработан метод паллиативного лечения ДДЗ коленного и тазобедренного суставов с использованием внутрикостного и внутрисуставного лазерного облучения, направленного на улучшение условий микроциркуляции в губчатой кости.
|
|
Рис. 23. Методика внутрикостной лазеротерапии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного (А) и тазобедренного (Б) суставов.
В настоящее время ведется работа по выбору оптимальных методов лечения, с учетом условий кровообращения в зоне голеностопного сустава при его патологиях (А.В. Селезнев).
|
|
Рис. 24. Схема операции туннелизации таранной и большеберцовой
костей с последующей внутрикостной лазеротерапией и
активной аспирацией раневого детрита.
Контрольные вопросы.
1. Классификация, этиология, патогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний (концепция кафедры).
2. Деформирующий коксартроз, этиопатогенез, клинико-ретгенологическая характеристика стадий заболевания, лечение.
3. Гонартроз, клиника, диагностика лечение. ДОА суставов стопы, причины, клиника лечение.
4. Кистовидная перестройка, этиопатогенез, клиника лечение.
5. Остеонекроз, этиопатогенез, клинико-ретгенологическая характеристика стадий заболевания, лечение.
6. Научные разработки кафедры.
|
|
|
