Клинические формы недоразвития речи у детей (частная логопатология)

Согласно принципам систематики форм недоразвития речи, принятой нами за основу, их разграничение следует производить не только согласно домини­рующей симптоматике, но и с учетом структуры всей совокупности лингвопатологических симптомов и синдромов. Поэтому вполне оправданно разделять тотальные и парциальные форм HP. Сточки зрения системного подхода при этом разграничиваются формы HP, при которых наблюдается неполноценность всей функциональной системы языка и речи, и формы, где затронута лишь одна из подсистем ФСЯР.

ПАРЦИАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПНР

В предыдущих главах нами приводились факты, доказывающие, что, не­смотря на системную взаимосвязь, отдельные компоненты ФСЯР в опреде­ленной степени автономны в своем развитии и различаются по механизмам. У детей с речевым дизонтогенезом встречается немало примеров, когда нару­шено формирование лишь какой-то одной подсистемы, одной группы языко­вых средств, затруднено выполнение определенных языковых или речевых операций. Такие случаи правомерно рассматривать как парциальные формы речевого дизонтогенеза. Речевое и языковое развитие при этом протекает асин­хронно. Определенные компоненты ФСЯР развиты по возрасту, а другие — существенно отстают. Главная особенность таких состояний — наличие нор­мально или относительно нормально сформированной речевой деятельности в целом, достаточно высокая эффективность работы функциональной систе­мы языка и речи. Во всех подобных случаях клиническая картина представлена главным образом одним из вышеописанных лингвопатологических синдромов. Таким образом, основным критерием парциальности является диссоциация между общим уровнем речевого развития (обычно соответствующим возраст­ной норме) и уровнем зрелости частной речевой/языковой функции.

Функциональная дислалия

Основой аномалии речевого развития при дислалии является дисфункция звуковой стороны речи, ее сегментарного уровня. С момента введения в оби­ход в 30-х гг, клиническое содержание этого термина менялось неоднократно (Хватцев М. Е., 1959, Ляпидевский С. С. 1969, Правдина О. В. 1973, Токарева О. А., 1969). Как самостоятельный вид речевого расстройства дислалия в со­временном понимании этого термина была выделена в 60-х гг. из разнородной группы нарушений звукопроизношения, называемой «косноязычием» (Ляпи­девский С. С, 1969, Правдина О. В., 1973).

Функциональная дислалия как вид дислалии в логопедической литературе противопоставляется, с одной стороны, механической дислалии, с другой — дизартрии. Последнюю оппозицию впервые обозначил A. Kussmaul (1879). Автором данного термина считается профессор Вильнюсского университета, врач И. Франк (1827), применявший его ко всем видам нарушения звукопро­изношения. Швейцарский врач Schultes (1830) сузил это понятие до наруше­ний звукопроизношения, обусловленных анатомическими дефектами органов артикуляции. Сходной позиции придерживались A. Kussmaul (1989) и Н. Gutz-mann(1924).

В 1955 г. М. Seeman одним из первых выделил функциональную форму кос­ноязычия. Позднее О. В. Правдина (1973), О. А. Токарева (1969) и другие ав­торы стали использовать термин «функциональные дислалии» (ФД) примени­тельно к легким обратимым нарушениям звуковой стороны речи, не связанным с дефицитом иннервации артикуляционных мышц. Примерно так же понима­ется «дислалия» в монографии М. Morley (1972). В последнем из руководств по логопедии «дислалия» трактуется следующим образом: «...дислалия — на­рушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата» (Логопедия, 1999, с. 86). Определение «функциональной дислалии» там выглядит иначе: «...дефекты воспроизведения звуков речи (фо­нем) при отсутствии органических нарушений в строении артикуляторного аппарата» (там же, с. 89). Если соотнести эти два определения, то создается впечатление инверсии этих двух понятий: границы функциональной дислалии выглядят шире, чем дислалии, хотя на самом деле должно быть наоборот. Сум­мируя и несколько дополняя эти два определения, мы полагаем, что функцио­нальной дислалией следует считать идиопатические нарушения звуковой сторо­ны речи при отсутствии анатомических аномалий в строении артикуляторного аппарата и нарушений его иннервации. Анализ понятий «функциональное», «на­рушения иннервации», фигурирующих в определениях функциональной дис­лалии, был проведен в главе 4. Поэтому не будем возвращаться к этому вопросу.

Во всех приведенных определениях функциональной дислалии (включая последнее) присутствуют лишь так называемые «критерии исключения». Традиционно это расценивается как признак слабой изученности явления. Это согласуется и с мнением Б. М. Гриншпуна о необходимости пересмотра пред­ставлений, установившихся в логопедии по этому вопросу (Логопедия, 1999).

Неопределенность в критериях отграничения ФД естественно привела в разноречивости представлений о ее клинической картине. Многие авторы вы­сказывали предположение о неоднородности функциональной дислалии как клинической группы (Токарева О. А., 1969, Соботович М. Ф., 1970, Гриншпун Б. М., 1999, Seeman M., 1962).

Б. М. Гриншпун предложил свою классификацию форм ФД. В ее основе — синтетический принцип: психофизиологически-лингвистический. Им выде­ляются следующие формы ФД: акустико-фонематическая, артикуляторно-фонематическая и артикуляторнб-фонетическая. Безусловным шагом вперед является рассмотрение автором в числе механизмов нарушения звукопроиз­ношения дисфункций языкового и метаязыкового уровня. Из всех существую­щих систематик именно в данной классификации ФД, пожалуй, набольшее внимание уделяется механизмам. Недостаток экспериментальных данных, кли­нически верифицированных фактов вынуждает автора ограничиться гипоте­тическими построениями, которые не всегда подтверждаются в эксперимен­те. Например, при акустико-фонематической форме ФД предполагается наличие несформированности операций переработки акустических парамет­ров в сенсорном звене механизма восприятия речи, что, по мысли автора, затрудняет опознание фонем. В наших экспериментах не было обнаружено на­рушений выделения речевого сигнала из шума даже у детей с грубыми наруше­ниями звуковой стороны речи (Королева И. В., Люблинская И. В.,КорневА. Н., Ягунова Е. В., 1998). С психологической точки зрения в данной классифика­ции смешиваются нарушения уровня восприятия и уровня представлений, пер­цепции и апперцепции.

При артикуляторно-фонематической форме ФД в качестве основного ме­ханизма Б. М. Гриншпун рассматривает несформированность «операций от­бора фонем по их артикуляторным параметрам» (Логопедия, 1999, с. 94). Ав­тор выделяет два варианта этой формы: а) с неполной сформированностью, редуцированностью артикуляторной базы и б) с полностью сформированной артикуляторной базой. Описание варианта (а) позволяет предположить, что основой его механизма является неполноценность артикуляционного праксиса, хотя автор об этом не пишет. По существу, он оставляет открытым вопрос о психофизиологическом механизме этого варианта ФД. Более того, описание этого варианта, данное автором, позволяет поставить под сомнение функцио­нальную природу самого расстройства, что будет подробно мотивировано нами ниже на основе собственных наблюдений. Вариант (б) вообще выглядит идио-патическим, с неясной природой и неизвестным механизмом. Как пишет ав­тор, в этом случае «усвоены все артикуляторные позиции, необходимые для производства звуков, но при отборе звуков принимается неправильное реше­ние, вследствие чего звуковой облик слова становится неустойчивым (ребенок может произнести слово правильно и неправильно)» (там же, с. 95). Судя по описанию, имеется в виду этап усвоения артикуляторных навыков, когда не достигнута их полная автоматизация. Как отмечалось в главе 4, это может наблюдаться в норме или при конституционально замедленном темпе усвоения артикуляторных навыков. Отнесение подобных случаев к патологии дискус­сионно.

Достаточно определенной и традиционной является выделенная автором артикуляторно-фонетическая форма ФД. Она совпадает с типовыми описани­ями функциональной дислалии, сделанными другими авторами (Токаре­ва О. А., 1969, Правдина О. В., 1973). В таких случаях фонематический выбор и отбор артикулем не нарушен. Страдает лишь моторная реализация артику-лем по параметрам точности, способа или, что реже, места образования.

Этиология и патогенез ФД слабо изучены. Высказываются предположения о влиянии подражания (при наличии в семье других случаев с расстройством речи), наследственности, соматических вредностей, неблагоприятной речевой среды, «неправильного речевого воспитания», задержки психического развития и про­сто идиопатической природе данного состояния (Правдина О. В., 1973, Токаре­ва О. А., 1969, Соботович Е. Ф., 1976, ВолковаЛ. С, 1985, Morley M., 1972). Как видно из приведенного перечня, они носят весьма разнородный и скорее гипо­тетический, чем экспериментально или клинически обоснованный характер. Ни одна из перечисленных причин клинической, экспериментальной проверки не прошла.

Под нашим наблюдением находилось 19 детей с функциональной дислали-ей в возрасте 5—7 лет. Среди них было 10 мальчиков и 9 девочек. При решении вопроса о включении в группу мы принимали в расчет как негативные, так и позитивные критерии. Одним из важных позитивных критериев следует счи­тать характер звуковых нарушений, их мономорфность, легкость и быстроту компенсации. Иногда окончательное заключение о диагнозе принималось рет­роспективно. Во всех случаях расстройство проявлялось в виде немногочис­ленных легких нарушений звукопроизношения 1—3 звуков. Обычно это были согласные позднего онтогенеза. В большинстве случаев нарушения звукопро­изношения носили характер искажений, возникающих как при изолирован­ном произнесении, так и в потоке речи. Чаще всего искажению подвергались звуки Р (одноударное Р, велярное Р), Л (губно-губное произнесение), С (меж­зубное произнесение), Ш, Щ (среднее по звуковому эффекту между Ш и С или губно-зубное произнесение), Ж (губно-зубное произнесение). Критическая оценка недостатков собственной речи формально присутствовала, но создава­лось впечатление, что чаще всего это результат влияния мнения взрослых. Лексико-грамматические способности у этих детей соответствовали возрастной норме. По выполнению тестов «Повторение фраз» и «Деформированные грам­матические конструкции» дети данной группы не отличались от здоровых свер­стников. В практике мы встречали и случаи, когда такие же нарушения звуко­произношения сочетались с задержкой лексико-грамматического развития. Вероятнее всего, здесь нарушалось формирование одновременно двух разных подсистем ФСЯР, независимо друг от друга. Аналогичные наблюдения приво­дятся и другими авторами (Соботович Е. Ф., 1976).

Нарушения черепно-мозговой иннервации в виде микросимптоматики встречались не чаще, чем в здоровой популяции. Недостаточность орального праксиса обнаруживалась преимущественно у детей не старше 4 лет, неравномерно по разным пробам. Чаще это выявлялось в таких пробах, как «узкий кончик языка», поднятие кончика языка вверх и выполнение серии движе­ний. Примерно с такой же частотой это наблюдалось нами и у здоровых де­тей того же возраста. У детей старше 5 лет трудности при выполнении проб, оценивающих оральный праксис, встречались лишь единично. В ряде случа­ев обнаруживалась нерезко выраженная неполноценность пальцевого прак­сиса, но частота встречаемости не отличалась отданных, полученных среди здоровых детей.

Психологически это были здоровые дети. Изредка отмечались легкие прояв­ления простого, неосложненного инфантилизма. В целом они были вполне адап­тированы и при поступлении в школу не испытывали каких-либо трудностей. В процессе логопедической коррекции дефекты звукопроизношения устранялись за срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Наши экспериментальные данные и многочисленные наблюдения логопедов-практиков свидетельствуют о том, что обычно в процессе коррекционной работы таким детям достаточно почувствовать верный образец артикуляции или уточнить акустический образ соответствующей фонемы, как произношение быстро нормализуется. В подоб­ных случаях довольно трудно решить, являлось ли исправление звукопроизно­шения результатом коррекционной работы или следствием естественного доз­ревания соответствующих психофизиологических механизмов. Для того чтобы решить, какие варианты ФД с высокой вероятностью могут спонтанно компен­сироваться, а какие требуют коррекционной помощи, необходимы сопостави­тельные лонгитюдные исследования. Пока такие исследования не проведены, коррекционные показания при ФД не вполне ясны и неоднозначны.

Относительно механизмов ФД логично предположить, что здесь имеет ме­сто легкая (темповая) задержка установления интеграции акустического и артикуляционного звеньев функциональной системы речи. Осваивая навыки произношения звуков речи, ребенок двигается от использования звуков-заме­стителей, более простых по артикуляции, к овладению приблизительным произнесением нормативных звуков (Гвоздев А. Н., 1995). Он нащупывает опти­мальный комплекс артикуляторных движений, сопоставляя звуковой эффект собственной артикуляции (в определенных словах) со звуковыми характерис­тиками (в тех же словах) речи взрослых. Слуховой образ, представление нор­мативного фонетического слова — это эталон, к которому постепенно прибли­жается ребенок. Новый звук обычно появляется в новых или недавно усвоенных словах. Скорость перехода от приблизительного (то есть искаженного, но уже узнаваемого) варианта произношения к нормативному зависит от остроты слу­хового внимания, активности самоконтроля. По существу, в этот переходный период решающую роль играет сформированность слухомоторной координа­ции. Если представить этот процесс как самонастройку функциональной сис­темы в соответствии с теорией функциональных систем П. К. Анохина (1975, 1978), решающую роль в нем следует отвести системе обратной связи. Образ нормативного фонетического слова является составной частью так называемого «акцептора действия», то есть образа ожидаемого результата. Система обратной связи включает обратную афферентацию (кинестетическую) от ар­тикулирующих органов и сличение звукового эффекта с ментальным фонетическим эталоном. При ФД, по-видимому, имеет место недостаточность «акцептора действия», обеспечивающего сличение результата артикуляции со слуховым эталоном или образом ожидаемого результата. В соответствии с ин­формационной теорией эмоций П. В. Симонова (1981) и нейропсихологическими данными о роли эмоций в регуляции поведения (Вартанян Г. А., Пиро­гов А. А., 1994) активность самокоррекции, реорганизации функциональной системы в случаях рассогласования результата действия с ожидаемым эффек­том зависит и от остроты переживания эмоционального дискомфорта. Кроме всего прочего на это влияет и уровень эмоциональной зрелости индивида. Этим объясняется связь активности и успешности в преодолении дефектов звуко­произношения с эмоциональной зрелостью и сформированностью мотивации достижения, которая подтверждается логопедической практикой.

Особую категорию составляют дети, которые допускают смешения звуков, артикуляция которых им вполне доступна. Эти взаимозамены

(Ш —С, С — Ш, Р – Л, Л — Р, Д – Т, Т – Д и т. п.) носят непостоянный характер. Например (речевая продукция одного и того же ребенка), /веши/ — весы, /яиша/ — лиса, /сапка/ — шапка, /пуска/ — (пушка,), но /сон/, /сосиска/, /шум/, /чашка/. На наш взгляд, такие случи лишь условно могут быть отнесены к функциональной дислалии. По нашим наблюдениям, такие ошибки могут встречаться при любых формах недоразвития речи: дислалии, дизартрии, артикуляционной диспраксии, ринолалии. моторной алалии. Очень редко они встречаются золирован­но. Короткое время они наблюдаются и в норме, о чем писал еще А. Н. Гвоздев (1948). В случаях патологии, когда эти ошибки являются единственными сим­птомами, при обследовании дети произносят изолированно все звуки правиль­но. В словах же и фразах допускают смешения. Иногда исследование фонема­тического восприятия с помощью слов-паронимов обнаруживает ошибки различения на слух пар слов типа: сок-шок, нос-нож. Однако значительно чаще у них нарушено выполнение проб на сформированность так называемых «фонематических представлений»: повторение серий слогов со смешиваемы­ми согласными (са-са-ша, ша-са-ша, да-та-да, да-да-та, и т. п.). Это не значит, однако, что всегда справедливо обратное. Многие дети, допускающие ошибки в указанных пробах, не смешивают соответствующие звуки в собственной речи. Это означает, что в происхождении таких звуковых ошибок участвует еще ка­кой-то, пока не выясненный механизм. При овладении письмом большинство из таких детей допускают замены соответствующих букв. Данный симптомокомплекс фиксируется в логопедической литературе под разными наименова­ниями: «фонетико-фонематическое недоразвитие», «акустико-фонематическая дислалия». Строго говоря, этот вид нарушений тоже носит функциональный характер. Предполагаемый механизм — недостаточная сформированность аку-стико-артикуляторных перцептивных эталонов, релевантных фонемам (или фонам, то есть конкретным формам звуковой реализации фонем). В логопе­дической литературе это называют «фонематическими представлениями», хотя, на наш взгляд, их правильнее было бы называть «фонетическими представле­ниями». В связи с этим при фонологическом программировании высказыва­ния и переходе к его моторной программе нарушается избирательность, точ­ность фонемного выбора. Как правило, этот недостаток не носит тотальный

характер. Ошибки выбора ограничиваются определенной парой или группой фонем. Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что языковой, топологичес­кий, аморальный уровень фонологической системы в целом при этом не нару­шен. Неполноценна сформированность перцептивных эталонов определенных фонем и их аллофонов.