 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Острую крапивницу чаще всего приходится дифференциацией ваты с детскими инфекционными заболеваниями (корь, красную ха), инфекционным мононуклеозом, геморрагическим васкулитом, мультиформная эритема.
В случае развития хронической рецидивирующей крапивницы насам перед проводят дифференциальную диагностику с уртикарной васкулитом (диагностические критерии уртикарных васкулита по данные в предыдущем разделе).
Нередко хронический вариант заболевания приходится ди ференциюваты с пигментной крапивницей (мастоцитоз или болезнь тучных клеток). Это заболевание характеризуется диффузным увеличение тучных клеток (тканевых базофилов) в коже. На коже, как правило, находят плотные пигментные пля мы. Для мастоцитоз характерный симптом Унна: при механи ночном раздражении элемента сыпи появляются эритема и пузырек вследствие выброса биологически активных веществ из тка Нинни базофилов (тучных клеток).
Кроме указанных выше заболеваний проводится дифференциальной иально диагностика хронической крапивницы с тиреоидит, сис темными заболеваниями соединительной ткани, псориазом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение острой крапивницы
Этиотропная терапия предусматривает прекращение поступления причинно-значимого аллергена в организм (индивидуальная гипо- аллергенное диета; отмена счета, который спровоцировал проявления кро пивьянкы т.д.).
Для уменьшения всасывания и выведения остатков аллергий на из пищеварительного тракта проводится промывание кишечника 1 раз в день в течение 3 дней. Для этого применяется гипертонический раствор поваренной соли (1 л на год жизни, не более 5 л). Назначается частое теплое питье (щелочные минеральные воды).
|
|
|
Как медикаменты патогенетической действия применяются анти гистаминовые препараты. В случае появления интенсивных проявлений roc трои крапивницы показана комбинация препаратов первого и второго поколения, причем антигистаминные лекарства первого по покалывание вводятся парентерально.
Для уменьшения выраженности метаболической интоксикации, сни жение сенсибилизации к пищевым аллергенам назначаются энтеросорбенты (карболонг, активированный уголь, Силард), фер цементных препараты (фестал, мезим форте), желчегонные средства (магния сульфат и т.д.).
В случае прогрессирования сыпи и нарастание интенсивности отека вводятся мочегонные препараты (чаще всего лазикс парентерально).
Если указанные выше лечебные мероприятия неэффективны, при определяются глюкокортикостероиды. Чаще всего применяют преднизолон в дозе 1-2-3-5 мт / кг тела парентерально. Возмож ва комбинация парентерального и перорального применения ГКС.
Обязательным условием успешного лечения острой кро пивьянкы санация хронических очагов инфекции в организме.
Основные принципы терапии хронической рецидивирующей крапивницы
Лечение хронической рецидивной крапивницы визначаеть ся этиологическими факторами, патогенетическими механизмами и фазой заболевания. Терапия обострения хронической рецидив ной крапивницы принципиально не отличается от ведения го костюмы крапивницы.
Приоритетной в случае хронической крапивницы является превентивная терапия, цель которой - профилактика рецидивов. Она должна быть индивидуальной и базироваться на результатах проведенного дифференциально-диагностического поиска.
При хронической рецидивирующей крапивнице особенно эф тивной является этиотропная терапия, направленная на устранение кон такта с факторами, которые вызывают крапивницу. Это могут быть аллергены различного происхождения, лекарственные средства, пищевые добавки, химические вещества и различные физические факторы. При чиной развития крапивницы иногда является хроническая инфекция, именно поэтому санация ее очагов, дегельминтизация больного и членов его семьи очень важны.
|
|
|
Псевдоаллергические крапивница нередко бывает проявлением заго стрення многих соматических заболеваний, особенно гастро энтерологического профиля, поэтому этиотропная терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания и пре нения его обострений.
Медикаментозная терапия
Как лекарство патогенетической действия в основном применяются антигистаминные препараты. К сожалению, такая терапия не всегда дает желаемый эффект, что связано как с индивидуальной чутли вестью к антигистаминным препаратам, и с природой самого кро пивьянкы. Наличие индивидуальной чувствительности диктует по требу кропотливой работы по подбору антигистаминных препаратов.
Предпочтение следует отдавать антигистаминным препаратам II по покалывание, которые характеризуются:
• высокой специфичностью и высоким сродством к Н1 рецепторов
• значительно меньше или отсутствующим седативным эффектом
• большей продолжительностью действия (до 24 ч);
• отсутствием привыкания при длительном применении.
Сейчас в Украине уже зарегистрирован антигистаминный пре парат,
который относят к третьему поколению - Телфаст. Он конечным фармакологически активный метаболит НИ-антагон Иста II поколения - терфенадина.
Продолжительность терапии антигистаминными препаратами может быть различной - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет.
Исследования многих авторов и наш собственный опыт показа ли, что в случае развития хронической рецидивирующей крапивницы до цельно комбинировать не- и Н2-антагонисты (ранитидин, фамо- тидин). Такая комбинация позволяет очень эффективно бороться с выраженным зудом.
Несколько слов о популярном среди практических врачей ке-тотифен. Он особенно эффективен в дозе, значительно выше чем рекомендуемая, а это увеличивает риск развития побочных эффектов.
Для уменьшения признаков метаболической интоксикации у больных хронической рецидивирующую крапивницу используется эн теросорбция. При этом назначают различные препараты: активи ване угля, карболонг, Полисорб, энтеросорб, пектиновые таб летки и тому подобное. Эти препараты назначаются повторными короткими курсами (до 10-14 дней).
|
|
|
Хроническая рецидивирующая крапивница почти всегда сопро лирования изменениями со стороны пищеварительного тракта (заболевания пищеварительной системы, хронические гастрит, дуоденит, энте рыть, колиты, дисбиотические сдвиги в кишечнике).
Лечение гастроэнтерологической патологии назначают инди видуально после тщательного дополнительного обследования.
Особого внимания заслуживает гепатопротекторное терапия и ко рекции нарушений биоценоза кишечника, поскольку такое лечение нужно назначать почти каждому больному с хронической ре цидивну крапивницу.
Гепатотропные средства и гепатопротекторы:
• улучшают обменные процессы в печени;
• повышают устойчивость гепатоцитов к внешним негативным факторам различного происхождения;
• способствуют более быстрому восстановлению структуры и функции гепатоцитов.
К этой группе препаратов относятся Гепабене, Карсил, Есен- социал, Легалон тому подобное.
Среди препаратов растительного происхождения успешно ис пользуют Гепабене, в котором гепатопротекторный эффект силимарину удачно совмещен с желчегонным действием травы дымянки лекарственной. Такая комбинация действующих веществ обеспечивает высо ку эффективность препарата. Дозировка - 1 капсула 3 раза в день в течение 3-4 недель.
Пробиотики назначаются поочередно, длительно, в зависимости от результатов исследования кала на микробный пейзаж.
В последние годы широкую популярность среди педиатров здо был препарат
Хилак - стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника, который содержит молочную кисло ту, лактозу, аминокислоты, жирные кислоты. Эти вещества спо яють восстановлению биологической среды для существования нор мальной микрофлоры в кишечнике и подавляют рост патогенных бактерий. Удобный режим дозирования (в каплях) и возможность применения у грудных детей повышают рейтинг этого пре парата.
|
|
|
Необходимым условием для успешного лечения дисбактерио зу кишок рядом с назначением биопрепаратов является одновременное восстановление ферментного статуса. Арсенал ферментных пре парата, которые используются в комплексной терапии хронич ной рецидивной крапивницы довольно широк. Чаще стосовуються лекарства, содержащие панкреатические ферменты (ами лаза, липаза, протеаза): панкреатин, мезим форте, креон, фес тал, панзинорм и др.
Восстановление функционального состояния центральной и вегета тивной нервных систем - важный компонент комплексного лечения больных хронической рецидивирующей крапивницей. В и ких детей часто нарушаются сон, эмоциональное состояние, зминюеть ся поведение. Иногда наблюдаются невротические реакции и фор муються психопатологические черты личности. Любые стрессовые ситуации, конфликты в школе или в семье, гнев, страх, тревога и другие состояния нервного напряжения могут привести к загос трення симптомов заболевания.
Таким детям следует как можно быстрее назначать седативное фито терапию (настои или отвары трав, официнальным препараты). Чаще всего применяют валериану, пустырник, мелиссу. Хорошо зарекомендовал себя новопассит.
Гастроинтестинальная аллергия (ГА) - аллергическое воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, связанное с непереносимостью белков коровьего молока, яиц, рыбы. Гастроинтестинальная аллергия является одним из клинических проявлений пищевой аллергии. Пищевая аллергия - непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, обусловлена иммунопатологическими реакциями или либерализацией биологически активных веществ с неиммунными механизмами (псевдоаллергия). Чаще всего встречается у детей раннего возраста. Часто клинические проявления БА - гастроинтестинальная аллергия, аллергический дерматит, аллергический риносинусит или их сочетание.
Факторы, которые способствуют развитию ГА: низкая ферментативная активность желудка, тонкой кишки и поджелудочной железы у детей раннего возраста; повышенная проникненнисть кишечного барьера для аллергенов ранний переход на искусственное или смешанное вскармливание; низкая активность секреторного и G А.
Классификация.
И. Изолированная форма
ИИ.Сполучена форма.
Изолированную форму гастроинтестинальной пищевой аллергии диагностируют у детей с заболеваниями ЖКТ. Сопряженную форму диагностируют у детей с заболеванием ЖКТ и атопического дерматита, ЖКТ и дерматореспираторного синдрома, ЖКТ и бронхиальной астмы.
|
|
|
Клиника. Анамнез: начало заболевания с первых месяцев жизни, обычно при введении молочного прикорма и других аллергенных продуктов; ход - прогрессирующий, если не назначается элиминационная диета. Жалобы: боли в животе спастического характера, увеличение размеров живота, метеоризм, урчание в животе появление аллергических высыпаний на коже рвота, срыгивание; изменения стула: полифекалия, чередование запора и диареи, кровь в стуле, гипотрофия, бледность кожных покровов, стойкие опрелости,
Диагностика основывается прежде всего на тщательно собранном аллергоанамнезом с выделением основных причинно-зависимых пищевых аллергенов и анализе пищевого дневника:
гемограмме: анемия, нейтропения, эозинофилия;
копрограмма: стеаторея, эритроциты, мыла, мышечные волокна, непереваренная клетчатка;
аллергологические тесты: кожные пробы с пищевыми аллергенами; РПГА с белками молока (и другими аллергенами) общий уровень сывороточного ИgЕ N или Т; специфические ИgЕ и ИgG (антител) к молоку и других аллергенов ИФА с пищевыми аллергенами;
эндоскопические исследования ЖКТ: налеты по типу «манной крупы» на СО ДПК; афтозни поражения на неизмененной СО прямой и толстой кишок (дуоденит, еюнит, у детей старшего возраста - гастродуоденит)
УЗИ органов брюшной полости.
Характеристика лечебных мероприятий:
диетотерапия:
естественное вскармливание: питание матери с исключением цельного молока, молочных продуктов, облигатных аллергенов искусственное вскармливание: смеси на основе полного или частичного гидролизата белка. Элиминационная диета на 3 6-12 месяцев: яйца, рыба, шоколад, цитрусовые, коровье молоко и продукты питания, которые содержат в своем составе молоко.Соблюдение технологии приготовления блюд, которая направлена на гипоалергизацию: вымачивания овощей, мяса; кулинарная обработка: отваривание, запекание. Постоянное ведение пищевого дневнике, где будет отображаться состояние ребенка и основные продукты, принятые во время каждого кормления, по соблюдению точного времени приема и указания времени возникновения аллергических проявлений;
Основные аллергены - белки коровьего молока, куриных яиц, рыбы, злаков, говядины, сои, а также овощи и фрукты яркой окраски. У детей раннего возраста основной аллерген - белки коровьего молока.
Подходы к диетотерапии в зависимости от степени сенсибилизации к белку коровьего молока:
а) при слабой степени аллергии к белку коровьего молока переходят на использование кисломолочных продуктов или гидролизатов белка со слабым степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси) - «Хумана-ГА1», «Хумана-ГА», «Фрисопен», «Хипп-ГА» сроком на 1 - 3 месяца и дольше;
6) при средней степени аллергии к белку коровьего молока используют соевые смеси (изолят соевого белка) - «Хумана-СЛ», «Нутри-соя», «Фрисосой», «Соя-Сэмп», «Алсой» сроком на 3 - 9 месяцев и более;
в) при сильной степени аллергии к белку коровьего молока начинают с соевых смесей, при непереносимости сои используют белковые гидролизаты с высокой степенью гидролиза - «Нутрамиген», «Прегестимил», «пепто-Юниор», «Альфаре» сроком на 2 - 6 месяцев и более.
При лечении ГА в острый период диетотерапию целесообразно сочетать с назначением: антигистаминных и антисеротониновых препаратов (в начале используют быстродействующие препараты 1 и 2 поколения до стабилизации состояния, далее - пролонгированные 2 поколения - длительно на 1-3- 6 месяцев и более):
а) быстродействующие: тавегил, супрастин, фенкарол, пипольфен, терфенадин, зиртек (церитизин)
б) пролонгированного действия астемизол (ГИСМАНАЛ), кларитин (лоратидин), кетотифен (задитен), кромолин натрия (налкром, интал) в течение 2- 3 недель, далее дозу снижают в течение 3 - 6 месяцев; блокаторов Н1 рецепторов гистамина - терфенадин (БРОНАЛ, рапидал) - длительно;
ферментные препараты (ораза, мезим форте, панкреатин, креон, ликреаза, панкреаль) в возрастных дозировках курсами по 2 - 3 недели;
сорбентов: полифипан, энтеросорбент СКН на 3 - 15 дней, смекта 5 дней, мультисорб на 7 - 14 дней
желчегонные препараты - курсами 2 - 3 недели;
препаратов для коррекции дисбиоценозу кишечника (пре- и пробио политики) - курсами 2-4 недели.
На этапе реабилитации - витамины, минералы, иммунокорректоры.
Параллельно при наличии аллергического дерматита применяют кремы, содержащие фторированные кортикостероиды; пасты, содержащие цинк, витамин Е, репаранты.
Материалы для самоконтроля:
тесты:
1. Ребенок 3 мес. в питание введена смесь "Малыш". Мать отмечает, что у ребенка появилось стойкое покраснение в складках кожи. Через 5-6 дней на щеках появились зудящие участки гиперемированной кожи, резко отделены от нормальной кожи, а впоследствии - экссудат, подсыхает в корочки. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Стафилодермии
B. Нервно-артритический диатез
C. Лимфатико-гипопластический ди тезисов
D.- Стрептодермия.
Е. Аллергический диатез
2. Признаками атопии есть все, кроме:
А. Наследственная предрасположенность
В. Гиперпродукция IgE
С. Эозинофилия
Д. Повышение циркулирующих иммунных комплексов
Е. Гиперреактивность шокового органа
3. Для лечения атопического дерматита используют:
А антибиотики
B ремантадин
C мукалтин
D кларитин
E эуфиллин
4. У больного Я., 7 лет, диагностирована истинная экзема. Какой первичный морфологический элемент является главным в клинической картине?
A. Пузырь
B. Пустула
C. Папула
D. везикула
E. Пятно
5. У больного Я., 7 лет, диагностирована истинная экзема. Какой первичный морфологический элемент является главным в клинической картине?
A. Пузырь
B. Пустула
C. Папула
D. везикула
E. Пятно
6. Какой из перечисленных Антимедиаторная препаратов вводится интраназально?
A. Алергодил
B. Семпрекс
C. тавегил
D. Кларитин
E. фенкарол
Задачи
1. Девочки 8 лет обратилась к аллергологу в декабре. Диагностирован аллергический ринит. В настоящее время признаков заболевания не наблюдается.
Что следует назначить ребенку в данный момент?
2. Ребенок 3 года. Температура тела 36,4 ° С, с»появились высыпания. На всем теле имеется пятнистые мелкие розовые высыпания, наиболее выражены на разгибательных поверхностях рук, щеках и ягодицах. Размер затылочных лимфатических узлов круг 5 мм. В анамнезе - пищевая аллергия. Вчера ребенок с "ела плитку шоколада. Какой диагноз наиболее вероятный в данном случае?
Рекомендуемая литература
Основная
литература
Основная литература:
Детские болезни / Под ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного. М.: Здоровье, 1999.-С.
Майданников В.Г. Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2004. - С.
Педиатрия: Учеб. пособие / А.В. Тяжелая, О.П.Винницька, Т.И. Лу тай и др.: Под ред. проф. А.В. Тяжкои. М.: Медицина, 2005.-С.
Дополнительная литература:
Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб. и др.: Питер, 1999.- С.
|
|
|
