 |
Введение. История хирургии
|
|
|
|
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней № 1, военно-полевой хирургии
с курсом физиотерапии и ЛФК
ЛЕКЦИЯ
Дисциплина Общая хирургия
Тема: «Вступительная лекция. История хирургии. Антисептика. Определение. Значение работ Пастера, Листера, Пирогова. Виды антисептики и современные антисептические вещества. Методы применения и введения антисептиков»
Караганда - 2009
Тезисы лекции
Хирургия - один из древних видов деятельности человека. В многовековой истории хирургии по мнению академика Б.В.Петровского можно условно выделить четыре основных периода: первый - до открытия наркоза, асептики и антисептики (до второй половины 19 века). Второй связан с именами основоположников асептики - хирургов Дж.Листера, Н.И.Пирогова, акушера И.Земельвейса и других ученых (вторая половина 19 века), а также с внедрением наркоза Уэльсом, У.Мортоном, Уореном при операциях. Третий период (начало 20 века) можно назвать физиологическим с широкими экспериментальными физиологическими исследованиями И.М.Сеченова, И.П.Павлова, К.Бернара и др. Эти исследования создали условия для зарождения новых направлений в хирургии - анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, постепенно выделились узкие специальности - урология, нейрохирургия, хирургическая стоматология и др. Четвертый период (современный) - период восстановительной и реконструктивной хирургии стал возможным вследствие достижений современной науки и техники, внедрению в медицинскую практику более совершенной аппаратуры, инструментов, компьютеризации в медицине и много другого.
Говоря об истории развития одной из интереснейших отраслей медицинской науки - хирургии, можно было бы занять любую аудиторию достаточно продолжительное время. И мы еще неоднократно вспомним выдающиеся события при освещении специальных вопросов, с учетом программы общей хирургии.
|
|
|
Проблемы изучаемые студентами медицинских ВУЗов общей хирургии по своей практической значимости в практической деятельности будущих врачей любого профиля достаточно актуальны. Знание их, усвоение практических навыков и применение в повседневной врачебной практике является критериями профессиональной зрелости, что подтверждено достаточным опытом многих поколений врачей.
На нашей кафедре изучаются общие вопросы хирургии и ухода за хирургическими больными: организация хирургической помощи, особенности обследования хирургических больных, асептика и антисептика, общие вопросы анестезиологии и реаниматологии, предупреждение и остановка кровотечений, переливание крови, подготовка больных к операции и послеоперационное ведение больных, общие вопросы травматологии и гнойной хирургии.
Многие разделы хирургии, а именно асептика и антисептика, обезболивание, шок, учение о ранах и др. имеют большое значение не только для изучения хирургии, но и для освоения основ акушерства и гинекологии, урологии, глазных болезней, ЛОР-болезней и конечно же стоматологии.
Для правильного понимания современного состояния и прогнозирования будущего всякой науки надо знать историю ее развития.
Хирургию можно считать древнейшей отраслью медицины. В своем примитивном, зачаточном состоянии она берет начало со времен первобытного человека. Полагают, что хирургия зародилась в период первобытно-общинного строя, еще в период матриархата. Охота за животными сопровождалась травмами. Поэтому приходилось оказывать помощь и лечить раны, переломы и вывихи. Подобная помощь требовалась часто и в период перехода человека от охотничьего хозяйства к скотоводству, т.е. в период патриархата, когда во главе рода стоял уже мужчина, а не женщина. С развитием родовых отношений возникали и столкновения между родами и племенами. Это влекло за собой значительное количество травм, требовавших их лечения.
|
|
|
Введение. История хирургии
Развитие хирургии можно представить в виде классической спирали, каждый виток которой связан с определенными важнейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины.
История хирургии состоит из 5-ти основных периодов:
I. Эмпирический период. Он охватывает время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры, который включает хирургию:
1. Древнего мира.
2. Средних веков.
II. Анатомический период - с конца XVI века до конца XIX века.
III. Период великих открытий конца XIX века - начала XX века.
IV. Физиологический период - хирургия XX века.
V. Современная хирургия (период восстановительно-реконструктивной хирургии, период высоких технологий, период органо-сохраняющих операций).
История древней хирургии не может обойтись без упоминания о первом известном враче Гиппократе (460-377 гг. до н.э.). Прошло уже более 2000 лет после Гиппократа, а медицина многим обязана ему. До сего времени живут принципы врачебного искусства, впервые высказанные и проведенные им в жизнь: «Врач всегда должен ставить интересы больного выше своих собственных. Главной целью медицины является практическое лечение больного и этому искусству можно научиться только у постели больного. Опыт - истинный учитель врача».
Какое гениально утверждение, подтвержденное всей историей последующего развития клинической медицины!!! Не зря именно клятву Гиппократа произносят люди, готовые всю жизнь посвятить этой тяжелой, но прекрасной профессии.
Гиппократ различал раны, заживавшие без нагноения, и раны, осложнившиеся гнойным процессом. Причиной заражения считал воздух. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту, использовал кипяченную дождевую воду, вино. При лечении переломов Гиппократ применял своеобразные шины, вытяжение, гимнастику. До сих пор известен способ вправления вывиха в плечевом суставе по Гиппократу. Для остановки кровотечения он предлагал возвышенное положение конечности, еще до нашей эры осуществлял дренирование плевральной полости. Гиппократ создал научные труды о различных аспектах хирургии, ставшие своеобразными учебниками для его последователей.
|
|
|
В Древнем Риме наиболее известными последователями Гиппократа были Корнелий Цельс (30 г. до н.э. -38 г. н.э.) и Клавдий Гален (130-210гг. н.э.).
К.Цельс был выдающимся представителем того времени. Он написал трактат (энциклопедию) по хирургии, куда вошли все разделы хирургии, которые были тогда известны: описаны многие операции (камнесечение, трепанация черепа, ампутации, лечение вывихов и переломов, способы остановки кровотечения. Но среди всех его заслуг очень высоко оцениваются два его достижения.
1. Цельс впервые предложил накладывать на ткани, особенно на кровоточащий сосуд, лигатуру.
Лигирование (перевязка) сосудов до сих пор являются одной из основ хирургической работы.
2. Цельс впервые описал классические признаки воспаления: color (жар), dolor (боль), tumor (опухоль, отек, припухлость), ruber (краснота), functia laesae (нарушение функции), без которых невозможно изучение воспалительного процесса и диагностика хирургических инфекционных заболеваний.
С начала упадка в Римской империи начинается перемещение хирургической мысли на Восток, ярким представителем которого является Ибн-Сина (Авиценна, 980-1037гг.), таджик по национальности. Он был ученым-энциклопедистом, образованным в философии, естествознании и медицине, автором около 100 научных трудов. Он оставил после себя бессмертное наследие - "Канон врачебного искусства", который служил настольной книгой для врачей вплоть до XII века (в 5 томах). Он занимался хирургией, вправлял вывихи, накладывал гипсовую повязку, предложил гибкий катетер и др.
В средние века развитие хирургии, особенно в Европе, значительно замедлилось. Господство церкви делало невозможным научные исследования, были запрещены операции, связанные с «пролитием крови», и вскрытия трупов. Во многих университетах Европы открывались медицинские факультеты, но официальная медицинская наука невключала хирургию.
|
|
|
Французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590гг.), являясь военным хирургом, продолжал усовершенствовать методы лечения ран. В частности, он предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим, выступая против заливания ран кипящим маслом. А.Паре разрабатывал технику ампутаций, кроме того, ввел новую акушерскую манипуляцию - поворот плода на ножке. Самым главным в деятельности А.Паре было изучение огнестрельных ран. Он доказал, что они не отравлены ядами, а являются разновидностью ушибленных ран. Важным для дальнейшего развития хирургии было и то, что А.Паре вновь предложил использовать уже забытый к тому времени способ перевязки сосудов, введенный К.Цельсом еще в первом веке.
Все дальнейшие открытия привели к быстрому развитию хирургии. Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же значительным прогрессом в результатах лечения.
Н.И.Пирогов писал «Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии... Благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга... а и от счастья».
Преградой на пути развития хирургии стали три основные проблемы:
1. Бессилие хирургов в предупреждении заражения ран во время операции и незнание способов борьбы с инфекцией.
2. Отсутствие способов обезболивания, позволяющих свести к минимуму риск развития операционного шока.
3. Невозможность полноценно остановить кровотечение и возместить кровопотерю.
Все эти три проблемы были принципиально разрешены в конце XIX - начале XX веков. Развитие хирургии в этот период связано с тремя фундаментальными достижениями:
1. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.
2. Возникновение обезболивания.
3. Открытие групп крови и возможность переливания крови.
Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями было просто устрашающим. Так, у виртуоза хирургии Н.И.Пирогова из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных.
Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н.А.Вельяминов. После посещения одной из крупных Московских клиник он писал: «Видел блестящие операции и... царство «смерти». Эти обстоятельства привели к открытию асептики и антисептики. Это учение возникло не на пустом месте, его появление было приготовлено целым рядом событий.
Во второй половине XIX столетия, а точнее в 1867 г. Листером был предложен антисептический метод проведения операции с широким использованием сильного антисептика - карболовой кислоты для уничтожения инфекционного начала в самой ране, в воздухе операционной и на предметах соприкасающихся с операционной раной.
|
|
|
Антисептический метод был крупнейшим научным достижением, открывшим блестящие перспективы для развития хирургии. Но ядовитые свойства карболовой кислоты, вызывающие отравление, как у больных, так и у персонала, составляли слабую сторону антисептического метода. Начались работы по изысканию заменителей карболовой кислоты и применению менее ядовитых препаратов. Н.В. Склифосовский применял сулему и йодоформ, П.П. Пелехин предложил применять трихлорфенол, С.П. Коломин пользовался салициловой кислотой. Негативное отношение к антисептикам было настолько сильным, что многие хирурги совершенно перестали ими пользоваться.
Метод чистой антисептики, длившийся около 15 лет, должен был уступить место новому методу, более прогрессивному - методу асептики введённому в хирургию немецким хирургом Бергманом в 1881г.
Следует сказать, что к этому времени значительное развитие получает микробиология. Микробиологами было доказано, что уничтожение микробов с помощью высокой температуры и что эта методика более надёжна, чем применение антисептических веществ.
Исследованиями Луи Пастера было установлено, что кипячение и высокая температура убивает бактерии. Эти факты были известны Листеру при создании антисептического метода, но он использовал только химический способ борьбы и предупреждение инфекции, т.к. уничтожение микробов с помощью кипячения белья и перевязочного материала было затруднено и такие попытки были оставлены. Новые возможности открылись после того, как Роберт Кох (1881) предложил для стерилизации питательных сред и лабораторной посуды пользоваться текучим паром. Эта идея была использована при создании автоклавов.
Пирогов в хирургии - это великая величина, гений. Его гений освещал путь не только нашей отечественной хирургии, но и заграничной.
С Пироговым может сравниться разве только Листер, открывший эпоху в медицине. Но, необходимо отметить, что Пирогов до Листера говорит о миазмах и ферментах, т.е. предвосхищает открытие Листера. Гений Пирогова предугадывает существование бактерий. И только отсутствие термина «микробы» не приписывает Пирогову честь открытия их.
Пирогов внес много ценного не только в русскую хирургию, но и в сокровищницу мировой хирургии. Его труды:
1. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций.
. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела (1843 -1844гг.).
3 Топографическая анатомия (атлас), состоящий из 4-х частей.
4. Начала военно-полевой хирургии - стали достоянием мировой науки.
Топографическая анатомия является капитальным трудом в этой области. Другого труда, равного по достоинству, в мировой литературе нет.
Пирогов впервые доказал возможность приживления отломка кости, связанного с мягкими тканями и создал, таким образом, новую главу хирургии - остеопластику. Начало этой главе он положил своей операцией - костно-пластической ампутацией по Пирогову, применяемой до настоящего времени.
Крупнейшей заслугой Пирогова является пропаганда эфирного наркоза и применение его впервые в военно-полевых условиях. Все виды известного нам наркоза: ингаляционного, внутривенного, ректального, желудочно-кишечного, введения в субдуральное пространство и др. берут начало от Пирогова.
Как военно-полевой хирург и организатор военной медицины он является общепризнанным авторитетом мирового значения.
Сортировка раненых на поле боя и эвакуация по назначению применяется в армиях всего мира и сейчас.
Наложение гипсовой повязки при огнестрельных переломах также является достоянием гения Пирогова.
Пирогов первый ввел обслуживание раненых сестрами. Всем известна первая Крестовоздвиженская дружина, после которой по такому же образцу начали применять женскую сестринскую помощь в госпиталях не только в России, но и на Западе.
Это перечень только некоторых важных открытий и нововведений Пирогова. Перечислить же всю разностороннюю педагогическую, лечебную, научную и организаторскую деятельность в одной лекции невозможно, это вместимо только в монографический труд.
Какую бы сторону из перечисленных заслуг Н.И.Пирогова мы ни взяли, везде много оригинального, полезного, преобразующего, вносящего вклад в науку. Так, например, организация госпитальных клиник - заслуга Пирогова. Профилактика эпидемий и заражений в военное время -тоже его заслуга. Он ввел преподавание топографической анатомии в хирургии и т.д. и т.п.
Антисептика
Антисептика (anti - против, septicas - гниение) противогнилостный метод работы. Термин «антисептика» в 1750 г. ввел английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина.
Современная антисептика - комплекс мероприятий с целью уничтожения микробов в ране и вокруг нее, в патологическом очаге или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения.
Термин антисептика впервые предложил английский ученый И.Прингл в 1750 г. для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В 19 в. этот термин распространили на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран. Между тем следует отметить, что история антисептики уходит в далекое прошлое. В народной медицине начала нашей эра для целей антисептики использовали ромашку, полынь, алоэ, розу и другие растения, а также алкоголь, мед, сахар, керосин, серу, морскую соль.
Бурное развитие неорганической, а затем органической химии в 18-19 вв. способствовало появлению антимикробных препаратов. Так, в середине 18 в. установлено противомикробное действие минеральных кислот; в 1798 г. - хлорной извести, в 1786 г. - налажено производство гипохлорида, а в 1822 г. - натрия гипохлорида. В 1811 г. был открыт йод, который впервые применили для обработки ран в 1885 г. В 1888 г. он стал использоваться для хирургической антисептики рук. В 1818 г. синтезирована перекись водорода, а с 1885 г. стали использовать формалин. В 80-х годах 19 в. установлено противомикробное действие калия перманганата, малахитовой зелени, метиленового синего и др. красителей.
В 1963 г. в медицинской практике начали использовать карболовую кислоту, которая благодаря работам Дж.Листера (1867) получила широкое распространение как средство профилактики послеоперационных осложнений.
Современную (научную) историю антисептики сравнивают с именами венского акушера И.Земельвейса и английского хирурга Дж.Листера. Следует также упомянуть, что одновременно с ними или даже раньше их химические вещества в целях профилактики нагноения и лечения ран применяли и другие врачи. К ним с полным основанием надо отнести русского хирурга Н.И.Пирогова, который в 1847-1856 гг. широко использовал раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра.
В настоящее время под термином антисептика подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.
При этом следует отметить, что в последнее время предпринимаются попытки усовершенствовать и унифицировать терминологию в этой области. Причиной этому являются современные представления в экологической микробиологии, эпидемиологии и химиотерапии. Тем более, что антисептика является частью химиотерапии. Для обозначения группы мероприятий прямого повреждающего действия на микробов предлагается термин «микробная деконтаминация» со следующей дезинфекцией: «совокупность мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов». В зависимости от области применения противомикробных мероприятий выделяют микробную деконтаминацию объектов внешней среды - стерилизацию и дезинфекцию и микробную деконтаминацию живых организмов - антисептику и химиотерапию. Такое деление обосновывается тем, что условия деконтаминации живых организмов и неживых объектов внешней среды коренным образом отличаются.
Антисептические средства в зависимости от повреждающего микробов агента разделяют на четыре группы (вида): химические вещества (антисептики), биологические (антибиотики, бактериофаги, анатоксины, сыворотки), механические и физические факторы.
Химические вещества и биологические факторы имеют самостоятельное значение и обеспечивают при их обоснованном и рациональном применении достижение целей асептики. Многие механические и физические факторы также позволяют получить необходимый терапевтический или профилактический эффект, но в основном они применяются в сочетании с химическими веществами, обеспечивая, таким образом синергидный эффект.
Таким образом, комплексное применение различных видов антисептики (смешанная антисептика) нередко и позволяет добиться необходимых результатов.
Химические вещества различного происхождения, состава и назначения, вызывающие гибель или приостановку жизнедеятельности микроорганизмов относятся к классу противомикробных веществ - антисептиков. Следует отметить, что речь в данном случае идет о тех антисептиках, которые могут быть использованы для лечения и профилактики инфекционных болезней человека, животных и растений, не несущих вред их организму.
Применяемые в настоящее время антисептики по источникам получения могут быть разделены на три группы:
антисептики неорганической природы (перекись водорода, калия
перманганат, борная кислота и бораты, неорганические соли ртути, меди, цинка, свинца, селены, серебра, аллюминия), в настоящее время широко применяют перекись водорода и йод;
биорганические соединения (антибиотики, продукты извлеченные из
растений - экстракты и масла из чеснока, календулы, эвкалипта и животных - эктирицид, лизоцим). Привлекает их малая токсичность, мягкое антисептическое действие, стимулирующее регенерацию и иммунитет. Они доступны, экологически чисты;
органические соединения абиогенного (синтетического) характера (происхождения) - органические соединения галогенов (йода, хлора, брома, фтора), органические кислоты (молочная, салициловая, бензойная, оксолиновая), спирты, альдегиды, органические соли ртути, серебра, меди, серы, олова, фенольные производные, красители, поверхностно-активные вещества, препараты 8-оксихолина, нитрофурановые и сульфониламидные препараты местного значения (применения).
Исследования последнего десятилетия многих ученых были направлены на выяснение механизмов действия антисептиков. Они позволили выделить следующие механизмы противомикробного действия антисептиков:
деструктивный, который сопровождается необратимыми изменениями
молекул, их физико-химических свойств и ведет к утрате молекулярной функции. Кроме химических веществ, деструкцию молекул вызывают механические факторы: температура, свет, излучение, ультразвук, осмотическое давление. Деструктивный эффект оказывают: 96% этиловый спирт, высокие концентрации фенола, галогенов, солей тяжелых металлов, поверхностно-активные вещества с высокими тератогенными действиями;
окислительные, которым обладает перекись водорода, калия перманганат, галогены (хлорамин, йодоформ);
мембраноатакующий механизм проявляют поверхностно-активные вещества, антибиотики (полимексины и грамицедины), карбоновые кислоты, полиеновые антибиотики, щелочные мыла, желчные кислоты, йодофоры;
антиметаболический и антиферментный механизм проявляют сульфаниламидные препараты, 8-оксихолины (инактивируют металлосодержащие ферменты), грамицедины (разрывают дыхательную цепь в мезосомах бактерий), соли тяжелых металлов, взаимодействуя с ферментами бактерий, вызывают их инактивацию.
На сегодняшний день нет классификации антисептических веществ, которая могла бы объединить накопленную информацию о их свойствах, эффективности применения в клинической практике.
|
|
|
