Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.
Стр 1 из 4Следующая ⇒ Заболевания детей в периоде новорожденности. Асфиксия. Асфиксия новорожденных – это состояние, при котором при наличии сердечной деятельности отсутствует дыхание или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния). Этиология: Асфиксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) – первичная асфиксия, и в послеродовом периоде (постнатально) – вторичная асфиксия. Факторы риска развития заболевания: 1. В антенатальном периоде: · Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.) · Инфекционные заболевания беременной. · Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие) · Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики). · Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной. 2. В интранатальном периоде: · Преждевременные роды · Быстрые, стремительные или затяжные роды. · Роды в ягодичном и тазовом предлежании · Аномалии положения плаценты, ее преждевременная отслойка. · Выпадение или обвитие пуповины, короткая пуповина. · Органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга). · Внутриутробное инфицирование. Механизм патологического процесса: При недостаточном поступлении кислорода в организм плода, в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния), что ведет к накоплению в организме кислых продуктов обмена и развитию ацидоза. Вследствие этого, повышается проницаемость сосудов и развивается тканевая гипоксия (в результате чего клетки теряют способность поглощать кислород). Повышенная проницаемость сосудов ведет к возможности кровоизлияния в различные органы, а в сочетании с тканевой гипоксией – к нарушению функции жизненно важных органов (головной мозг, сердце и т.д.).
Клиническая картина. Для оценки состояния новорожденного используется шкала Апгар, по которой оценка проводится по пяти наиболее важным признакам:
Состояние новорожденного ребенка оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности: · Общая оценка 0 – клиническая смерть · Общая оценка 1-3 балла – очень тяжелое состояние. · Общая оценка 4-5 баллов – тяжелое состояние. · Общая оценка 6-7 баллов – состояние средней тяжести. · Общая оценка 8-10 баллов – состояние удовлетворительное. Таким образом, опираясь на признаки шкалы Апгар, можно представить клиническую картину асфиксии в зависимости от степени тяжести: Клиника первичной асфиксии (по степеням тяжести).
Основные принципы лечения первичной асфиксии:
Лечение ребенка, родившегося с асфиксией, начинается в родильном зале с оказания реанимационных мероприятий, причем для принятия решения о начале реанимации не следует ждать одну минуту, достаточно оценить состояние новорожденного по трем основным показателям: · Характер дыхания. · Частота сердечных сокращений. · Цвет кожных покровов. Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа: Первый этап. Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей. Мероприятия: · При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа. · Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла). · Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания). · Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик). · Повторно отсосать слизь из полости рта и носа. · Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам). · Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.
Второй этап. Цель: восстановление дыхания. Мероприятия: · ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%. · При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа. · После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения. · Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин). · Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий. Третий этап. Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Мероприятия: · В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов. · Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ. · Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести допамин. · Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).
· При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии). Реанимацию проводят в течение 20-25 минут с момента рождения ребенка. Если через 20-25 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга. Постреанимационное лечение и уход: 1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений. 2. В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде). 3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде). 4. Кормление сцеженным грудным молоком: · При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки. · При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки. · При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка). 5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача: · Продолжение инфузионной терапии. · Кардиотропные и вазоактивные средства. · Противосудорожные препараты. · Мочегонные препараты. · Симптоматические средства, витамины. Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия». Осложнения: Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести. Прогноз. Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. При I-II степени асфиксии, как правило, прогноз благоприятный. При III степени асфиксии прогноз чаще неблагоприятный, до 50% детей погибают, еще 20-30% - имеют неврологические нарушения. Профилактика. 1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери. 2. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции. 3. Профилактика или отказ от вредных привычек, профессиональных вредностей. 4. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.
5. Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии плода. 6. Бережное ведение родов.
Сестринский процесс при асфиксии новорожденных. Возможные проблемы ребенка: · Нарушение дыхания, апноэ, гипоксия. · Гипотония мышц. · Снижение физиологических рефлексов. · Нарушение двигательной активности. · Поражение ЦНС и других жизненно важных органов. · Высокий риск присоединения внутрибольничной инфекции. · Угроза жизни. Возможные проблемы родителей: · Тревога за ребенка при получении информации о заболевании. · Дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося. · Перевод ребенка для дальнейшего лечения в специализированное отделение. · Разлука с ребенком на период госпитализации. · Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе. · Преждевременное горевание. Сестринские вмешательства: 1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития асфиксии, особенностях течения, возможном прогнозе. 2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии (по возможности, перевести его в отдельный стерильный бокс), поддерживать оптимальный температурный режим, предупреждать его переохлаждение и перегревание, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции. 3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки. 4. Проводить мониторинг состояния ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, цвет кожных покровов, отмечать наличие рефлексов, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов. 5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять То тела каждые 2 часа, проводить смену положений ребенка для профилактики застойных явлений, туалет кожных покровов и видимых слизистых, проводить оксигенотерапию. 6. Своевременно проводить санацию трахеобронхиального дерева для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. 7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами. 8. Проводить забор материала для лабораторных скрининг программ. 9. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. 10. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, строго выполнять назначения врача. 11. Убедить родителей в необходимости этапного, комплексного лечения асфиксии, перевода ребенка в специализированное отделение и динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям (после выписки его из стационара). 12. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки. Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – это заболевание, обусловленное гемолизом эритроцитов, вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода. Частота гемолитической болезни составляет 1 случай на 300 новорожденных детей. Этиология: Причиной развития ГБН является несовместимость крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, резус-фактору D, C, Е (92% всех случаев), групповым антигенам (по системе АВО – 7%), и очень редко, по другим факторам крови (1%). Факторы риска развития заболевания: · Гемотрансфузии, проводимые ранее девочке – будущей матери. · Искусственные прерывания беременностей, предшествующих настоящей. · Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная – у отца. · Повторные беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови · Группа крови матери О(I), а группа крови ребенка А(II), реже В(III). Механизм патологического процесса: При рождении первого ребенка происходит сенсибилизация матери, вследствие проникновения резус-положительных эритроцитов плода в кровеносное русло резус-отрицательной матери, где образуются антирезусные антитела. При повторной беременности резус-положительным плодом (в 1-2% случаев уже при первой беременности) антирезусные антитела проникают в кровь плода и вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к анемии и накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина. Скорость разрушения эритроцитов часто превышает способность печени обезвреживать токсичный непрямой билирубин (вследствие недостатка фермента – глюкуронилтрансферазы – который переводит токсичный билирубин в нетоксичный). Поэтому, попадая в кровеносное русло, непрямой билирубин вызывает развитие желтухи. Кроме того, непрямой билирубин способен накапливаться в органах, богатых липидами (мозг, печень, надпочечники). Являясь нейротоксичным ядом и достигнув критического уровня в головном мозге, он может привести к развитию «ядерной» желтухи (билирубиновой энцефалопатии). При групповой несовместимости крови матери и плода материнские иммунные антитела класса Ig G могут вызвать гемолиз эритроцитов ребенка уже при первой АВО-конфликтной беременности. Клиническая картина. Различают три основных клинических формы ГБН: 1. Анемическая форма (легкая) ~10% случаев. 2. Желтушная форма (средней тяжести) ~ 88% случаев. 3. Отечная форма (тяжелая) ~ 2 % случаев. Клинические проявления анемической формы ГБН: · Ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало или не нарушено. · К 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой. · Печень и селезенка слегка увеличены в размерах, плотные на ощупь. · Гемоглобин снижен незначительно (до 140 г/л), билирубин – слегка повышен (~ 60 мкмоль/л). Исход благоприятный. Клинические проявления желтушной формы ГБН: · Желтуха быстро нарастает сразу после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом желтый цвет имеют околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску. · Моча интенсивно темного цвета, цвет стула не изменен. · Ребенок вялый, плохо сосет грудь, срыгивает. · Снижены физиологические рефлексы и мышечный тонус. · Печень и селезенка увеличены в размерах, плотные. · Гемоглобин снижается до значительных цифр (ниже 14. г/л) · Билирубин в пуповинной крови на 3-4 сутки более 85 мкмоль/л · Уровень непрямого билирубина достигает критических цифр (307-341 мкмоль/л). По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение ГБН – поражение ЦНС («ядерная» желтуха): · Состояние резко ухудшается, нарастает вялость, сонливость. · Лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка. · Повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад (ригидность затылочных мышц), руки сжаты в кулачки. · Пронзительный «мозговой» крик. · Могут появиться тремор, судороги. При своевременном лечении этой формы заболевания прогноз благоприятный, при появлении симптомов «ядерной» желтухи – ребенок может погибнуть в течение 36 часов или у него развивается тяжелая неврологическая симптоматика. Клинические проявления отечной формы ГБН: · Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром. · Отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка), выраженный отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота и т.д.). · Восковая бледность кожных покровов, иногда с незначительным лимонным оттенком. · Резко снижен мышечный тонус, угнетены рефлексы. · Резко увеличены печень и селезенка. · Ярко выражена анемия. Прогноз при этой форме заболевания неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и погибает через несколько часов. Методы диагностики: 1. Антенатальный период: · Определение титра резус-антител в крови беременной женщины в динамике. · Исследование околоплодных вод на билирубин · УЗИ 2. Постнатальный период: · Определение резус-фактора и группы крови ребенка · Определение гемоглобина в периферической и пуповинной крови · Иммунологическая реакция · Определение непрямого билирубина в периферической и пуповинной крови, его почасовое нарастание. Прогноз. Даже легкие формы ГБН, возникшие вследствие иммунологического конфликта, в дальнейшем могут быть причинами развития у ребенка аномалии конституции, повышенной аллергической настроенности организма, нарушений со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и т.д. В настоящее время летальность новорожденных от ГБН снизилась до 2,5%. Физические и психомоторное развитие большинства детей, перенесших желтушную форму, соответствует возрасту, лишь у 5% детей оно ниже среднего, а у 8% - отмечаются патологические изменения со стороны ЦНС. В тоже время индекс здоровья детей раннего возраста остается низким, они часто имеют фоновые заболевания, патологические реакции на профилактические прививки, хронические заболевания гепатобилиарной системы и психо-вегетативные расстройства. Основные принципы лечения ГБН: 1. Неотложные мероприятия в родильном зале при развитии тяжелой степени ГБН: · Быстрая первичная обработка новорожденного и перевязка пуповины с температурной защитой. · Интубация трахеи и проведение ИВЛ (по показаниям). · Катетеризация пупочной вены и снижение давления в ней путем взятия крови из вены (медленно около 10 мл/кг массы тела). · Экстренная трансфузия О-резус-отрицательной крови или эритроцитарной массы. · При выраженном гидротораксе или асците – медленная пункция. · Коррекция ацидоза, дигитализация путем внутривенного введения дигоксина, фуросемида и т.д. · Заменное переливание крови. · Непрерывная фототерапия. Заменное переливание крови. Показания: · Раннее возникновение и быстрое нарастание желтухи сразу после рождения. · Увеличение размеров печени и селезенки. · Повышенное содержание билирубина в пуповинной крови (выше 51 ммоль/л). · Уровень гемоглобина при рождении менее 160 г/л. · Почасовой прирост билирубина более 5,1 ммоль/л. · Появление симптомов билирубиновой энцефалопатии, нарастающая вялость, снижение физиологических рефлексов. · Сохраняющийся почасовой прирост билирубина после проведенного заменного переливания крови. Техника проведения: Переливание проводят через вену пуповины. Количество крови, необходимое для проведения манипуляции составляет 150-170 мл/кг массы тела. Кровь подбирается резус-отрицательная с учетом групповой принадлежности ребенка по системе АВО. За 20-30 минут перед началом переливания вводится 20% раствор альбумина в дозе 10-15 мл/кг через вену пуповины (для мобилизации билирубина из тканей в сосудистое русло). Процедуру начинают с выведения крови ребенка, дробными дозами 20 мл крови выводят и вводят 20 мл донорской крови. После переливания 100мл крови вводят 2 мл 10% раствора глюконата кальция и 2 мл 5% раствора глюкозы. Рекомендуемая скорость переливания 10 мл/мин, продолжительность процедуры около 2-х часов. В конце процедуры вводится 25 мл плазмы или раствора альбумина, 5-10 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната. Объем введенной крови обычно превышает объем выведенной на 50мл. При выполнении процедуры требуется строгое соблюдение правил асептики и антисептики для профилактики бактериальных осложнений. 2. Ребенку назначается лечебно-охранительный режим. Кормление сцеженным материнским или грудным донорским молоком из рожка (для снижения физической нагрузки, которая может усилить гемолиз эритроцитов), к груди матери можно прикладывать после уменьшения желтухи и снижения уровня билирубина в крови. 3. При желтушной форме средством выбора является фототерапия, под ее воздействием происходит распад билирубина посредством фотоокисления. Процедуры проводятся ежедневно, по 12-16 часов (по 2 часа с перерывами на 2 часа). На глаза ребенка необходимо надеть защитные очки, половые органы укрыть пеленкой. Курс около 24-48 часов. Во время процедуры ребенка необходимо часто поить 5% раствором глюкозы (возрастает потребность организма в жидкости ~ на 20%). 4. Для ускорения фотоэффекта назначается витамин В2 по 5 мг 2 раза в сутки. 5. При содержании билирубина в сыворотке крови на верхних пределах нормы ежедневно вводят альбумин (для увеличения билирубиносвязывающей способности сыворотки), а при нарастании цифр непрямого билирубина – проводится повторное заменное переливание крови, гемосорбция, плазмоферез. 6. Медикаментозная терапия: · 5% раствор глюкозы, АТФ, витамин Е – для уменьшения темпов гемолиза · Фенобарбитал 10 мг/кг массы тела в сутки – для ускорения метаболизма и выведения билирубина · Энтеросорбенты (карболен, полифепан) – для абсорбции билирубина в кишечнике и выведения его из организма · Желчегонные средства (фламин, сульфат магния) – для купирования синдрома сгущения желчи. · Промывание желудка – для ускорения прохождения мекония. Профилактика. · Каждая девочка потенциально должна рассматриваться как будущая мать, поэтому чтобы избежать предшествующей сенсибилизации, играющей большую роль в возникновении ГБН, рекомендуется проводить гемотрансфузии только по жизненным показаниям. · Необходимо постоянно проводить разъяснительную работу с женщинами о вреде аборта (особенно при первой беременности). · Родильницам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует вводить антирезус-иммуноглобулин. · Беременным женщинам с высоким титром резус-антител на 16-32 неделе необходимо 2-3-хкратно провести плазмоферез. · Родоразрешение беременных женщин с высоким титром резус-антител необходимо проводить на 38-39 неделе беременности (путем кесарева сечения).
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|