 |
Сестринский процесс при ГБН.
|
|
|
|
Возможные проблемы пациента:
· Расстройство дыхания.
· Нарушение сердечной деятельности.
· Геморрагический синдром.
· Отек тканей, скопление жидкости в полостях.
· Нарушение процессов терморегуляции.
· Психо-вегетативные расстройства, отставание в психомоторном развитии, поражение ЦНС.
· Развитие фоновых заболеваний, иммунопатологических реакций, хронических заболеваний гепатобилиарной системы и т.д.
· Угроза для жизни.
Возможные проблемы родителей:
· Тревога за ребенка.
· Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.
· Неуверенность в благополучном исходе.
· Чувство вины перед ребенком.
· Преждевременное горевание.
· Высокий риск развития ситуационного кризиса в семье.
Сестринские вмешательства:
1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о причинах развития заболевания, особенностях течения и лечения, возможном прогнозе.
2. Поддержать родителей на всех стадиях развития заболевания.
3. Обеспечить ребенку комфортные условия в палате (по возможности, в стерильном боксе), создать возвышенное положение в кроватке, бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить его, обращаться с большой осторожностью.
4. Поддерживать оптимальный температурный режим в палате, соблюдать асептику и антисептику при уходе (профилактика внутрибольничной инфекции).
5. Взаимодействовать в бригаде, помогать врачу при проведении процедуры заменного переливания крови.
6. Осуществлять мониторинг ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: контроль состояния, характер дыхания, ЧДД, ЧСС, АД, изменение окраски кожных покровов, наличие высыпаний, судорог, срыгивания, рвоты, изменение цвета мочи, характер стула.
|
|
|
7. Регулярно проводить забор материала для лабораторных скрининг программ с целью контроля показателей (уровня гемоглобина, непрямого билирубина).
8. Учитывать объем и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия).
9. Проводить по назначению врача фототерапию. Своевременно выявлять осложнения фототерапии (повышение То тела, диарея, аллергическая сыпь, синдром «бронзового» ребенка) и сообщать врачу.
10. Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его состоянием, желтухой, уровнем билирубина в крови. Ритм кормлений и паузы между ними должны чередоваться со временем проведения фототерапии.
11. Обучить родителей особенностям ухода за ребенком в домашних условиях. Уделить внимание рациональному и сбалансированному питанию кормящей матери, убедить ее, как можно дольше сохранить грудное вскармливание. Проконсультировать по вопросам рационального вскармливания ребенка и подбору продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами (в первом полугодии – тертое яблоко, овощное пюре, яичный желток, овсяная и гречневая каши, во втором полугодии – мясное суфле, пюре из печени, свекла, кабачки, зеленый горошек, капуста, гранатовый и лимонный соки). Ограничить в рационе кормящей матери и ребенка облигатные аллергены для профилактики пищевой аллергии, диатезов и анемии.
12. Научить родителей удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка. Помочь им правильно оценивать возможности ребенка, контролировать уровень интеллектуального развития, подбирать игрушки по возрасту, поощрять игровую деятельность.
13. Рекомендовать регулярно проводить курсы массажа, лечебной физкультуры, закаливающие процедуры, ежедневно проводить гигиенические или лечебные ванны (чередовать).
14. Рекомендовать родителям регулярное динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям, т.к. реабилитация после перенесенной ГБН должна быть длительной.
|
|
|
Родовая травма. Родовые повреждения ЦНС.
Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга.
Выделяют:
· Родовую травму и механические повреждения плода.
· Внутричерепную родовую травму (повреждение ЦНС).
По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений:
| Локализация повреждений | Частота, % |
| Перелом ключицы | |
| Кефалогематома | |
| Паралич плечевого сплетения | |
| Паралич лицевого нерва | |
| Перелом плеча | |
| Паралич лучевого нерва | |
| Повреждения внутренних органов | |
| Вдавливание черепа | 0,5 |
| Перелом плеча | 0,5 |
| Перелом бедра | 0,5 |
Этиология:
Причины и факторы риска развития родовой травмы:
1. Недоношенность
2. Внутриутробная инфекция
3. Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности
4. Быстрые, стремительные или затяжные роды
5. Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери)
6. аномалии положения плода или предлежания плаценты
7. Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).
Клиническая картина.
Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.
Клинические проявления:
· Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.
· Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы
· В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.
· Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.
Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.
|
|
|
Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.
Клинические проявления:
· Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.
· Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.
· На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).
· С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.
· При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).
При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение, гипербилирубинемия.
Основные принципы лечения:
Кефалогематома, как правило, не требует специального лечения. Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.
Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект.
Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонков от диска. В случаях тяжелой травмы образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков.
|
|
|
Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга:
· При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
· При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.
· При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный.
Родовая травма и переломы других костей.
Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.
Клинические проявления перелома ключицы:
· Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.
· Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.
· Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.
· Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.
· Крепитация и деформация ключицы при пальпации.
· Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.
Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:
· Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.
· Смещения осколков не отмечается.
· В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.
Основные принципы лечения:
· При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).
· При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.
· Динамическое наблюдение ребенка ортопедом.
Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости:
· Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.
· Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.
|
|
|
· Отсутствие рефлекса Моро.
· Повреждение соответствующего нерва.
Лечение ортопедическое.
Родовая травма и повреждение мягких тканей.
При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.
Клинические проявления повреждения мышц:
· В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.
· При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».
Основные принципы лечения кривошеи:
· Создание корригирующего положения головы с помощью валика или ортопедического воротника.
· Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.
· Проведение физиотерапии (электрофорез с йодистым калием).
· Комплексы массажа, ЛФК.
Родовая травма и повреждение внутренних органов встречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:
· Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.
· Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
· Кровоизлияния в легкие.
Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:
· Состояние тяжелое.
· Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.
· Кожные покровы становятся резко бледной окраски.
· Выражены тахикардия и тахипноэ.
Основные принципы лечения:
При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.
Раннее выявление и своевременное лечение при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.
Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения.
Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва:
· Веки полностью не смыкаются.
· Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.
· Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.
Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.
Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения:
· Опущение плеча.
· Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).
· Рефлексы вялые.
· Мышечный тонус снижен.
Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.
Основные принципы лечения:
Ребенок нуждается в специализированном лечении и последующем динамическом наблюдении невропатолога.
Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.
Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:
К уже перечисленным в начале лекции факторам риска можно добавить следующие:
· Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
· Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).
Механизм патологического процесса:
Ведущая роль в возникновении повреждений ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, которая развивается в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и приводит к расстройству мозгового кровообращения плода, отеку мозговой ткани и кровоизлияниям в мозг (под действием механического фактора во время родов) с последующим вторичным деструктивным повреждением мозговых клеток и нарушением функции различных внутренних органов (появляются дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения, нарушения иммунитета).
Клиническая картина.
Выделяют четыре периода заболевания:
1. Острый период (первые 1-10 дней).
2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
3. поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).
4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).
В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:
· Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.
· Вяло сосет, плохо глотает.
· Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.
· Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.
Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:
· Монотонный «мозговой» крик.
· Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.
· Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).
· Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).
Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:
· Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».
· Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.
· Неустойчивая температура тела.
· Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.
· Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.
В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).
Период остаточных явлений (после 2-х лет): у детей часто выявляются
· Гидроцефально-гипертензионный синдром.
· Задержка речевого и умственного развития.
· Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.
· Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.
· Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
· Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.
Прогноз.
Прогноз определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, своевременностью и адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Возможно полное выздоровление ребенка, но примерно у 20-40% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, развивается неврологическая симптоматика разной степени тяжести.
Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы:
В остром периоде:
1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. В первые дни – холод к голове.
3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток, даже если кровоизлияние «не состоялось».
5. Лекарственные препараты:
· Противосудорожные: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.
· Сосудоукрепляющие: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
· Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д.
· Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
· Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.
· Симптоматические: сердечные препараты и т.д.
В раннем восстановительном периоде:
Лекарственные препараты:
· Стимулирующие трофические процессы в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.
· Ноотропные препараты: ноотропил, аминалон, пантогам, пирацетам и т.д.
· Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, стугерон, циннаризин.
В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются физиотерапия, массаж, ЛФК.
В периоде остаточных явлений – повторные курсы восстановительной терапии.
Профилактика.
7. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.
8. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.
9. Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей.
10. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.
11. Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств.
Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста.
|
|
|
