Психологическое сопровождение семей в ситуации перинатальной потери: диагностическая и основная стадии.

Психологическое сопровождение включает в себя следующие стадии: диагностическая стадия и основная.

Особенности диагностической стадии. Работа по психологическому сопровождению личности предполагает знание особенностей жизненной ситуации человека, как внешних, так и внутренних ее аспектов. Надо знать особенности образа мира человека: его представления о жизни, его образ Я, представление и отношение к другим людям и миру в целом; причины неблагополучия (резкое ухудшение внешних условий бытия, снижение уровня жизни или устойчивая дисфункция). Это знание будет определять первоочередные задачи и ход психологи­ческого сопровождения [1,11].

Проблема психологической диагностики сама по себе доста­точно сложна, а в психологическом сопровождении — особенно: на первый план выступают этические аспекты. Специалист, хоть раз работавший с человеком в период кризиса, знает, как непро­сто быть допущеннным в его внутренний мир, как сложно разоб­раться в причинах неблагополучия. Но даже если человек доверит­ся психологу, необходимо осознавать всю меру своей ответствен­ности, понимать, ради чего и для чего проводится диагностика.

Как известно, диагностика может осуществляться в двух пара­дигмах:

1. В субъект-объектной парадигме действует схема «диагноз — про­гноз — управление». Диагностика приобретает характер эксперти­зы.

2. В субъект-субъектной парадигме схема принципиально иная: совместное исследование жизненной ситуации человека — при­нятие клиентом решения об изменении — совместная работа как событие клиента и психолога — позитивное развитие человека. В этом случае осуществляется принципиально иной подход: психолог не изучает человека, а вместе с ним отсле­живает и осознает состояние его системы представлений и от­ношений с самим собой, другими людьми, с внешним миром. Клиент становится активным участником процесса: вместе с пси­хологом включается в осмысление особенностей собственной жиз­ненной ситуации [21]. В этом случае суть проблемы определяется в процессе полу структурированного интервью, в ходе которого клиент излагает собственное понимание проблемы, а психолог с помощью раз­личных психотехник (активное слушание, метамодели языка, по­строение вопросов и др.) создает условия для естественности этой беседы и направляет ее в нужное русло. В результате совместной работы по исследованию пробле­мы у клиента, как правило, появляется новый взгляд на свои Жизненные затруднения. Следующая особенность диагностики в психологическом со­провождении — единство познания особенностей жизненной ситуа­ции человека и оказания ему психологической помощи.

Основные принципы диагностики в сопровождении [18]:

Первый принцип — единство диагностики и психологиче­ской помощи.

Второй принцип — отказ от наращивания арсенала пси­ходиагностических методик и сосредоточение основного внима­ния на разработке и применении программ психологического сопровождения (индивидуального и группового консультирова­ния, систем психотренингов, системы самостоятельной работы, создания новых сфер общения и т.д.).

Третий принцип — максимальная приближенность диаг­ностики к естественным жизненным условиям. Т.е. наблюдение за деятельностью и поведением человека в естествен­ной социальной среде.

Четвертый принцип — направленность диагностической работы, прежде всего на выявление имеющихся у человека ресурсов развития и самопомощи.

Пятый принцип — исследование человека в его развитии. Специалисту важно знать историю жизни человека, личные и се­мейные мифы, в которых он живет, ценности, правила, устойчи­вые представления и отношения человека как внутри ближайше­го окружения (члены семьи, сотрудники и др.), так и с внешней средой. Знакомство с историей семьи в нескольких поколениях помогает глубже понять, как в ней принято реагировать на небла­гоприятные социально-психологические условия, стрессовые, конфликтные или кризисные ситуации — снижением уровня ак­тивности или его повышением, сплочением семьи или разобще­нием ее членов.
Конечно, цели совместного исследования (диагностики) изме­няются в зависимости от области применения психологического сопровождения [10,17,20]. Так, целью диагностики при работе с семьей в пе­риод кризиса должно стать изучение тех связей, которые формиру­ются у семьи с окружающим миром и внутри нее, во взаимодей­ствии родителей между собой и с ребенком. Подобное изучение позволяет разработать перспективную программу работы с семьей и гибко изменять ее в процессе психологического сопровождения [10]. По ходу работы участники процесса намечают ориентиры сов­местной работы (желаемые и возможные изменения), распределя­ют ответственность (что они намереваются делать вместе, какую функцию выполняет и какую роль принимает на себя каждый из них по отношению к партнеру, каковы правила их взаимодействия, как распределена ответственность за процесс и результаты), а так­же выявляют пределы необходимой и достаточной поддержки.

Для осуществления диагностики-отслеживания необходимо иметь четкие ориентиры, т.е. представления об основных показа­телях, характеризующих состояние образа мира человека, про­дуктивность или непродуктивность того, как он проживает по­следствия трудной и/или экстремальной ситуации и адаптируется к жизни.

Этапы основной стадии психологического сопровождения выстраиваются в соответствии с запросом или этапами переживания горя:

1. Помощь на стадии шока. Необходимо присутствовать рядом с человеком, понесшим утрату, не оставлять его одного, заботиться о нем. Выражать свою заботу и внимание лучше через прикосновения. Именно таким образом люди выражают свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое пожатие руки лучше, чем холодная изоляция [16]. Страдающий человек всегда вправе не принять руку, так же как и другое участие, но предлагать помощь необходимо.

2. Помощь на стадии острого горя. Следует говорить об умершем, причине смерти и чувствах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он был похож?», «Можно ли увидеть его фотографии?», «Что он любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете о нем?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться.

Если перенесший потерю человек как бы замирает, ничего не говорит, глядя в пространство, не стоит пытаться его разговорить, во что бы то ни стало заполнить тишину словами. Необходимо быть готовыми продолжить разговор, когда тот возвратится к реальности. Не всегда нужно знать, в какие воспоминания погружается человек, о чем он думает. Главное - создать вокруг него атмосферу присутствия и понимания.

В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать все мельчайшие детали, до тех пор пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, - только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его.

Необходимо дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, подчеркивать особый статус страдающего человека.

Постепенно (ближе к концу этого периода) следует приобщать скорбящего к повседневной деятельности.

3. Помощь на стадии восстановления. Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем [3]. Полезными в этот период могут быть и какие-либо просьбы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение которых поможет пережившему утрату «встряхнуться»; иногда эффективны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, напоминания об обязанностях.

Помощь профессионала прежде всего необходима человеку, горе которого приобрело патологический характер, либо когда велик риск, что оно может стать таковым. В этом случае используется весь комплекс методов, пригодных для кризисной помощи, терапии психологических травм и посттравматического стресса [3,10]. Психологическая помощь может потребоваться и через годы, прошедшие после утраты, в тех случаях, когда «работа горя» не была завершена.

Психологическое сопровождение семей при перенатальной потери должно начинаться еще до родов (или выкидыша) и включать в себя следующие аспекты. Так женщине предлагаются варианты процедур, о желательности или нежелательности которых ее предупреждают. В частности, по возможности не рекомендуется сильное обезболивание или наркоз в случае ведения родов мертвым плодом: женщина на чувственном уровне должна пройти через процесс родов, чтобы завершить гештальт беременности и рождения ребенка. На роды должны приглашаться родственники по желанию пациентки. Плод или содержимое матки сохраняться в течение некоторого времени до вскрытия или гистологического исследования для того, чтобы родители и другое ближнее окружение смогли увидеть, потрогать, оплакать и попрощаться, либо убедиться, что ребенка увидеть нельзя [11,21]. В течение некоторого времени после родов или кесарева сечения, когда у матери может быть выраженное шоковое состояние или не закончено действие наркоза, либо спустя несколько часов, если тело было в холодильнике, ребенка укрывают пеленками и поддерживают теплым под лампой до того момента, когда мать сможет взять его в руки. Прежде чем ребенка подадут родителям, их предупреждают об особенностях его внешнего вида, будь то следы мацерации, пороки развития или родовые повреждения. Взгляд на ребенка с аномалиями развития с точки зрения постороннего человека очень отличается от взгляда с точки зрения любящего родителя. Часто родители видят лишь красивые черты, в то время как деформированные части не имеют такого значения. Многие уродства могут быть скрыты одеждой или пеленкой. Медработникам, возможно, придется поощрить родителей провести время с ребенком. 100% матерей, у которых младенцы родились со следами мацерации или с уродствами, считают положительным тот факт, что они держали своих детей и смотрели на них [14]. Кроме того, возможность физического контакта и манипулирования с рожденным телом позволяют дополнить гештальт деторождения и выполнения своего родительского долга. По возможности, родителям предлагается самим искупать ребенка, одеть. О ребенке говорят, называя по имени, если родители дали его, в том грамматическом роде, который соответствует полу ребенка, если он идентифицируется. Такая персонификация придает дополнительную значимость утрате.

Когда ребенок находится в терминальном состоянии и решается вопрос о снятии его с интенсивной поддержки жизнеобеспечения, родителям предлагается попрощаться с ним, предоставив достаточное для этого время. Затем ребенок снимается с аппарата и под воздействием болеутоляющих средств, снова передается родителям для того, чтобы они находились с ним до самого конца.

Так же важным этапом является сбор памятных предметов, которые впоследствии должны напоминать о реальности существования ребенка, способствовать формированию светлых и теплых воспоминаний о нем и в конце концов интернализировать утрату [3]. Это могут быть идентификационные браслеты, отпечатки ступней и ладоней, запись антропометрических данных, открытки с соболезнованиями от персонала и близких, волосы ребенка, средства гигиены, которыми обрабатывалось тело, фотографии и те предметы, которые на них отображены.

На фотографировании умершего ребенка нужно остановиться отдельно. Снимки делаются всегда, кроме тех случаев, когда этому противоречат религиозные верования родителей. Их выполняет либо сам консультант, либо специальный фотограф, и эти фотографии не демонстрируются никому, кроме консультанта и родителей. Часто родители вначале не дают согласия на фотографирование или отказываются забирать сделанные фото. Впоследствии абсолютное большинство из них востребуют фотографии своего ребенка. Бывает, что это происходит годы спустя, и персонал бережно и конфиденциально хранит снимки. На этих фотографиях ребенок изображается одетым, рядом с ним укладываются какие-либо предметы: игрушки, цветы, поделки, которые потом также сохраняются родителями на память о своем ребенке [11]. Обладание этими предметами и изображение их рядом с умершим обеспечивает связь между ними, подтверждая реальность существования ребенка и его смерти, и способствует трудному процессу примирения с утратой. Часто ребенок фотографируется с родителями, родственниками, священником, осуществляющим крещение, медперсоналом, что свидетельствует о признании реальности жизни и смерти ребенка ближайшим социумом.

Консультант предоставляет родителям возможность для общения, осуществляет связи с необходимыми специалистами, приглашает родственников (по желанию семьи), информирует и дает рекомендации по переживанию потери. Он также продолжает поддерживать контакт с семьей уже после выписки, посещает похороны, навещает семью, обязательно делает контрольные звонки, во время которых беседует, интерпретирует «нормы» поведения, рассказывает об индивидуальных различиях, дает рекомендации по взаимодействию внутри семейной системы. Активную работу ведут группы поддержки, куда семья по возможности направляется. Встречи групп происходят один-два раза в месяц и имеют определенную тематику. Консультант по сопровождению утраты должен обладать достаточными навыками, чтобы вовремя определить отклоняющееся поведение кого-либо из членов семьи и направить его к специалисту в области терапии утраты [13]. Кроме консультанта, в команду специалистов входят социальные работники, поставщики ритуальных услуг, священнослужители. Обычно они действуют во взаимодействии и на основе одной теоретической базы. Таким образом, осуществляется длительная поддержка и мониторинг возможных отклонений.

Специалист, наделенный функциями координатора, кроме администрирования процесса, осуществляет также и психологическую поддержку самого персонала, поэтому можно говорить о системе наблюдения, преемственности и профилактике профессионального сгорания.

Благоприятным фактором является также наличие в продаже, а также в виде раздаточного материала, большого количества литературы и брошюр, содержащих информацию и рекомендации по переживанию практически любого вида утрат. В качестве терапевтических процедур члены семьи поощряются к различным видам творческой деятельности: поэзия, изобразительное искусство, ведение дневника [16]. Осуществляются различные ритуалы, кроме традиционных: посадка дерева, написание прощального письма, благотворительный взнос, зажигание свечи и т.п.