Срединные кисты и свищи шеи

чло.

Ретроспективное изучение влия­ния на плод некоторых противо-эпилептических препаратов, виру­сов краснухи, гепатита, гриппа А, а также токсоплазмоза, цитомегалии, алкоголя и курения позволило выя­вить связь тератогенного влияния вышеуказанных агентов с увеличе­нием частоты расщелины лица. Од­нако не исключено отнесение к этой же группе малого числа случа­ев мутаций «de novo» и редких ауто-сомно-рецессивных случаев, проя­вившихся впервые, но имеющих высокую степень наследственного отягощения и риска повторения аномалии у потомства.

На схеме 9. 1 показаны основ­ные виды средовых факторов воз­действия, играющих роль в появле­нии эмбриоаномалий различного характера, в том числе в ЧЛО [Си-мановская Е. Ю., Баландина Е. А., 2001].

В ДаННОМ раддьл^ uiinvw. ui.. ~^„

ки развития лица, объединенные по анатомо-морфологическим призна­кам.

9. 1. Аномалии развития слизистой оболочки полости рта. Сверхкомплектные зубы

Аномалии слизистой оболочки по­лости рта — наиболее частый врож­денный порок развития. Они могут быть доминирующим видом анома­лий или симптомом более серьез­ного порока развития (множествен­ные врожденные тяжи слизистой оболочки в области сводов преддве­рия рта при рото-лице-пальцевом синдроме).

Короткая уздечка языка. Уздечка языка — тяж слизистой оболочки, вершина которого расположена на нижней поверхности языка по средней линии, далее переходящий на дно рта и располагающийся между устьями выводных протоков поднижнечелюстных и подъязыч­ных слюнных желез. Своим основа­нием уздечка языка прикрепляется к внутренней поверхности альвео­лярного отростка нижней челюсти (на любом уровне), часто образуя здесь дополнительные тяжи слизи­стой оболочки в виде «гусиной лап­ки». В норме вершина уздечки язы­ка располагается на уровне средней его трети, а основание — на уров­не основания альвеолярного отрос­тка. Если же вершина уздечки при­креплена в области передней трети языка или близко к его кончику, говорят о короткой уздечке языка. При такой уздечке ее основание, как правило, располагается близко к вершине альвеолярного отростка. В области кончика языка при вы­раженной укороченной уздечке на­блюдается втянутость, бороздка. В редких случаях уздечка языка прак­тически отсутствует и кончик языка оказывается прикрепленным к вер­шине альвеолярного отростка. Та-

 

кое состояние обозначается как ан-килоглоссия. Подобные анатомиче­ские нарушения, вызывающие ограничение подвижности языка, приводят к функциональным рас­стройствам. В первые дни после рождения выявляется нарушение функции сосания. Однако функци­ональная недостаточность языка может компенсироваться большим количеством молока у кормящей женщины, что облегчает сосание. Это же наблюдается при переводе ребенка по каким-либо причинам на искусственное вскармливание с первых дней после рождения. По­рок развития может оставаться не-выявленным до периода становле­ния речевой функции у ребенка. В этих случаях короткую уздечку язы­ка часто обнаруживает логопед. Не­обходимо иметь в виду, что нару­шение речи может быть централь­ного происхождения. В таких слу­чаях вопрос об оперативном вме­шательстве на уздечке языка решает врач-логопед (иногда после кон­сультации с психоневрологом).

Короткая уздечка языка приводит к локальному пародонтиту в обла­сти зубов 82, 81, 71, 72, 42, 41, 31, 32, нарушению их положения (язычный наклон, поворот по оси) и способствует развитию дистальной окклюзии; она ухуд­шает фиксацию ортодонтических пластиночных аппаратов и съем­ных протезов на нижней челю­сти.

Лечение короткой уздечки языка хирургическое. Показания к опера­ции: нарушение функции сосания (вопрос об операции должен реша­ться совместно с педиатром), лого­педические (решение принимают логопед и хирург), ортодонтические и ортопедические, пародонтологи-ческие (решение принимают соот­ветствующие специалисты).

Операция у новорожденных и грудных детей проводится под ап-

пликационной анестезией непо­средственно перед очередным кор­млением путем рассечения уздечки над устьями выводных протоков слюнных желез ножницами. Язык удерживается желобоватым зондом. Сразу же после операции показа­но кормление ребенка. Во время функции сосания произведенный надрез на уздечке языка естествен­ным путем продлевается на необ­ходимую величину. Операция рас­сечения уздечки у новорожденных и грудных детей паллиативная. В дальнейшем, как правило, ребенку предстоит плановая операция — пластика уздечки языка, в том чис­ле встречными треугольными лос­кутами.

На кафедре детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии в настоящее время проводят иссечение уздечки языка — в техническом исполнении менее продолжительную и дающую высо­кий положительный эффект опера­цию. Ее проводят под местным обезболиванием (при отсутствии специальных показаний к общему обезболиванию).

Методика операции. После рассе­чения уздечки языка над устьями выводных протоков слюнных желез и расширения раны тупым путем в горизонтальном и вертикальном направлениях иссекается дублика-тура слизистой оболочки над раной (собственно уздечка). Мобилизуют­ся края раны, после чего на слизи­стую оболочку накладываются швы vicril в вертикальном направлении. Возможное осложнение в послеопе­рационном периоде — отек языка и дна рта — вызывает необходимость рекомендовать наблюдение за ре­бенком в условиях стационара од­ного дня и назначение противовос­палительных и гипосенсибилизиру-ющих препаратов (глюконат каль­ция, тавегил, супрастин или другие их аналоги). Рекомендуются щадя­щая диета, ограничение речевой функции на 3—4 дня, полоскание

рта после еды слабым антисепти­ком, чистка зубов нижней челюсти _с язычной стороны не проводится до полного выздоровления. Если операция осуществлялась по лого­педическим показаниям, ребенок начинает (или возобновляет) заня­тия с логопедом на 6—7-е сутки по­сле операции.

Короткая уздечка верхней губы обычно имеет широкую вершину, близко расположенную к красной кайме, и широкое основание в об­ласти альвеолярного отростка верх­ней челюсти. Во время улыбки об­нажается слизистый тяж, что вызы­вает и косметические нарушения. Низкое прикрепление уздечки вер­хней губы наблюдается значительно чаще, при этом основание уздечки может располагаться близко к вер­шине альвеолярного отростка и даже переходить в резцовый сосо­чек. Такое расположение уздечки верхней губы может сопутствовать диастеме, препятствовать ортодон-тическому и ортопедическому лече­нию, приводить к локальному па­родонтиту. Таким образом, опера­тивное вмешательство на уздечке верхней губы проводится по косме­тическим, ортодонтическим, орто­педическим и пародонтологиче-ским показаниям. Операцию назна­чают не ранее чем после полного прорезывания 11, 21 зубов и час­тичного — 12, 22. Оптимальным ва­риантом вмешательства является иссечение уздечки верхней губы. Опе­рацию проводят под общим обез­боливанием в условиях поликли­ники.

Методика операции. Проводится V-образный разрез до кости, окай­мляющий основание уздечки на альвеолярном отростке. Тупым пу­тем скелетируется обнаженная часть альвеолярного отростка, при необходимости костный выступ в области срединного шва сглажива­ется экскаватором или кюретажной ложкой, иссекается дубликатура слизистой оболочки на верхней

губе (собственно уздечка), мобили­зуются края раны, слизистая обо­лочка на верхней губе ушивается vicril. На обнаженную кость укла­дывается йодоформный тампон или «Alvagel». Верхняя губа фиксирует­ся давящей повязкой на 4—6 ч.

В послеоперационном периоде рекомендуется щадящая диета, по­лоскание рта слабыми антисептика­ми. Чистка зубов верхней челюсти с вестибулярной стороны не прово­дится до полного заживления раны на альвеолярном отростке. Смена йодоформного тампона рекоменду­ется на 7—8-е сутки после опера­ции и при необходимости повторя­ется.

При наличии отдельных допол­нительных слизистых тяжей в обла­сти верхнего или нижнего свода преддверия рта они могут быть устранены (по показаниям) таким же образом.

Мелкое преддверие рта относится к аномалиям развития слизистой оболочки свода преддверия и ха­рактеризуется уменьшением высо­ты прикрепленной десны. Высота прикрепленной десны у детей — ве­личина непостоянная. Она изменя­ется в связи с ростом альвеолярной части и базиса нижней челюсти по мере развития зубных фолликулов и прорезывания сначала молочных, а затем постоянных зубов. Глубина преддверия (высота прикрепленной десны) равна расстоянию от десне-вого края на уровне средней линии соответствующего зуба до переход­ной складки без величины зубодес-невого желобка.

Глубина преддверия у детей 6— 7 лет 4—5 мм, в возрасте 8—9 лет — 6—8 мм, а к 13—15 годам достигает 9—14 мм.

Мелкое преддверие рта, высокое прикрепление уздечки нижней губы, наличие выраженных до­полнительных тяжей в слизисто-подслизистом слое являются факторами, предрасполагающи-

ми к развитию сначала катараль­ного гингивита в области одного или нескольких зубов, а затем локального пародонтита. Разви­тию патологического процесса в тканях пародонта способствуют также различного рода ортодон-тические нарушения (глубокий прогнатический прикус, сагит­тальная дизокклюзия, вестибу­лярное положение отдельных зу­бов, скученность зубов и др. ), вызывающие неравномерное рас­пределение жевательной нагруз­ки на ткани пародонта. Низкий уровень гигиены полости рта усу­губляет процесс.

Лечение локального пародонти­та, вызванного перечисленными факторами, должно быть комплекс­ным: терапевтическое, ортодонти-ческое, хирургическое, при обяза­тельном соблюдении высокого уровня гигиены полости рта. Хи­рургическое лечение — вестибуло-пластика — направлено на углубле­ние преддверия полости рта и лик­видацию слизисто-подслизистых тяжей. В некоторых случаях вести-булопластику проводят в целях профилактики пародонтита.

В основе различных методов вес-тибулопластики лежит перерас­пределение лоскутов слизистой оболочки с нижней губы и аль­веолярной части нижней челюсти.

Сверхкомплектные зубы — одна из аномалий развития зубочелюстной системы, относящаяся к врожден­ным порокам развития. Одна треть случаев закладки сверхкомплектных зубов относится к генетически и на­следственно обусловленной патоло­гии, у_г их числа связаны с тератоген­ными влияниями на организм мате­ри ребенка в I триместре беременно­сти и в сроки закладки зубочелюст­ной системы. Сверхкомплектные зубы часто являются причиной ре­тенции комплектных зубов, в связи с

этим такой вид патологии рассмат­ривается комплексно.

Ретенированные зубы.    Ретенция
зубов среди прочих аномалий зубо­
челюстной системы составляет от
4, 3 до 8 % аномалий ЧЛО. Ретени-
рованным считается зуб, который
не прорезался в срок, обусловлен­
ный     анатомо-физиологическим
развитием зубочелюстной системы.
Различают полную ретенцию,
когда зуб находится в толще челю­
стной кости, и неполную, когда
процесс прорезывания по ка­
ким-либо причинам приостанавли­
вается после появления из кости
альвеолярного отростка челюсти
части коронки зуба.

Задержка прорезывания зуба, кроме возникновения функциона­льного дисбаланса и нарушения эс­тетического вида, связанного с от­сутствием зуба в зубном ряду, может не сопровождаться клиническими симптомами в течение длительного времени. Однако они могут явиться скрытой причиной таких заболева­ний, как одонтогенный синусит, вызванный переходом воспаления с ретенированного зуба на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, неврит тройничного нерва, возни­кающий при сдавлении нервных стволов и сопровождающийся не­врологическими болями, парестези-ями, анестезиями в области иннер­вации поврежденной ветви нерва. Прорезывание   ретенированного зуба в полость носа может сопро­вождаться симптоматикой, типич­ной для местных воспалительных процессов с явлениями рефлектор­ного характера (шум в ушах, ирра­диация болей).

Ретенция зубов — заболевание полиэтиологическое. Задержка прорезывания зубов происходит под влиянием местных и общих факторов. При воздействии об­щих факторов может развиться множественная или генерализо­ванная ретенция зубов.

Одной из причин ретенции зубов являются эндокринные заболева­ния. Гипофункция тимуса приводит к замедлению роста и оссификации скелета, гипофункция щитовидной железы — к кретинизму, сопровож­дающемуся резким снижением ско­рости прорезывания молочных и постоянных зубов, гипофункция гипофиза (гипофизарный нанизм) сопровождается снижением сома-тотропной активности передней доли гипофиза (происходит задерж­ка физического и полового разви­тия). Нарушение прорезывания зу­бов, обусловленное этой патоло­гией, в большей мере относится к постоянным зубам, так как сома-тотропин начинает проявлять свое активное действие (стимулирует рост) лишь после 3 лет.

К множественной ретенции могут привести такие генетические поро­ки, как болезнь Дауна, синдромы Патау, Эдвардса, Розенфорда, экто-дермальная дисплазия, муковисци-доз, черепно-ключичный дизостоз. Ретенции зубов способствуют рахит, экссудативный диатез, туберкулез­ная интоксикация, врожденный си­филис. Недостаток в организме микроэлементов (фтор, йод) снижа­ет скорость прорезывания зубов. D-гиповитаминоз приводит к задер­жке развития и прорезывания зубов. Генерализованную ретенцию мо­жет вызвать ионизирующее излуче­ние.

Множественная ретенция зубов при воздействии общих факторов является симптомом или следст­вием перечисленных заболева­ний, поэтому лечение должно быть направлено на устранение основной причины, а местное не всегда эффективно.

Местные факторы, приводящие к ретенции зубов:

• неправильное положение зуба по отношению к оси прорезывания (атипичная закладка);

 

• недостаток или полное отсутствие места в зубном ряду;

• наличие сверхкомплектных зубов;

• травма челюстных костей (вызы­вает сдавливание зачатка зуба ге­матомой или его механическую травму);

• травма в период формирования корня (обусловливает разрыв со­судисто-нервного пучка, такие зубы часто бывают полуретениро-ванными);

• одонтома;

• расположение зуба в фолликуляр­ной кисте;

• раннее удаление молочных зубов;

• низкое прикрепление уздечки верхней губы;

 

• функциональные факторы (ак­тивность языка, губ, глотки, влияющие на рост челюсти и по­ложение зубов);

• зубы, находящиеся в расщелине альвеолярного отростка или в ее непосредственной близости;

• недостаточная пластическая фун­кция периодонта (проявляется отсутствием роста кости лунки, потерей пружинящего свойства периодонта, нарушением крове­носных сосудов);

• вредные привычки (сосание язы­ка, «лень жевания» и др. ), ограни­чивающие нормальную функцио­нальную нагрузку на жеватель­ный аппарат.

Частой причиной ретенции по­стоянных зубов является наличие одного или нескольких сверхкомп­лектных зубов в этой анатомиче­ской области. Сверхкомплектные зубы, как правило, располагаются в челюсти на пути прорезывания комплектных зубов (чаще с небной стороны), вызывая их ретенцию. Как правило, сверхкомплектные зубы находятся в области централь­ных верхних резцов, реже — боко­вых, хотя могут встречаться и в об­ласти других зубов. Сверхкомплект­ные зубы, располагающиеся с не­бной стороны, обычно бывают боч-

кообразными со сформированной лишь коронковой частью. Комп­лектные зубы располагаются под углом к средней линии (разной сте­пени выраженности).

Сверхкомплектные зубы, распо­лагающиеся между комплектными (чаще между 11, 21 зубами), обычно бывают веретенообразными и име­ют полностью сформированный ко­рень, причем коронка их часто об­ращена в сторону полости носа. Комплектные зубы в этом случае располагаются перпендикулярно к краю альвеолярного отростка и мо­гут быть повернуты вокруг оси, а корень их лишь немного отстает в формировании от корней зубов 12, 22, иногда он полностью сформи­рован.

Корни же комплектных зубов, на пути которых расположены сверх­комплектные зубы, значительно от­стают в развитии, что, по-видимо­му, объясняется не только механи­ческим препятствием, но и тем, что создается неспецифическое напря­жение в этом участке челюстной кости, которое является причиной ретенции и задержки формирова­ния корня.

Диагностика клинико-рентгено-логическая.

Лечение. Показания к хирургиче­скому лечению и его сроки у детей с наличием сверхкомплектных зу­бов различны. Они зависят от рас­положения сверхкомплектных зу­бов по отношению к комплектному зубу и возраста ребенка.

Если сверхкомплектный зуб про­резался, то его можно удалить без промедления, так как он обычно мешает правильному расположе­нию комплектных зубов в зубном ряду или задерживает их прорезы­вание. В том случае, если сверхком­плектный зуб расположен близко к режущему краю и не накладывается на зону роста комплектного, его можно удалить независимо от сте­пени формирования корня комп­лектного зуба.

При расположении сверхкомп­лектного зуба близко к зоне роста комплектного его удаление необхо­димо отложить до окончания фор­мирования корня комплектного зуба, так как во время операции может быть повреждена зона роста последнего и он прекратит свое формирование, будет неполноцен­ным или погибнет. Если сверхком­плектный зуб находится близко к режущему краю, операцию удале­ния зуба можно проводить под местным обезболиванием, удаление этого зуба при глубоком его распо­ложении в челюсти лучше осущест­вить под наркозом. Такая операция для ребенка травматична и связана с повышением эмоциональной на­пряженности.

После удаления сверхкомплект­ных зубов при наличии достаточ­ного места комплектные зубы прорезываются самостоятельно в течение 2—6 мес. Если по истече­нии этого срока зубы не прореза­лись, показано ортодонтическое лечение.

9. 2. Расщелины лица

Расщелины лица развиваются в ме­стах слияния эмбриональных буг­ров. Врожденные и наследственные пороки развития лица, шеи, костей лицевого и мозгового черепа, врож­денные тканевые пороки развития, кисты и свищи лица и шеи возни­кают вследствие нарушения нор­мального морфогенеза эмбриона в период от 3—4 до 12 нед внутриут­робного развития.

Под влиянием различных «при­чин» экзогенного, эндогенного или наследственного характера, если их действие совпадает с критическим периодом эмбриогенеза лица, на­рушается нормальный морфогенез, что приводит к развитию различ­ных врожденных пороков. Есть ряд теорий, объясняющих появление

врожденных пороков, например несостоятельность мезодермально-_го слоя, способность его расса­сываться или отставать в разви­тии под действием «причины». Есть эмбриональная теория после­довательности формирования раз­личных участков средней зоны лица.

Эмбриогенез головного конца эм­бриона хорошо изучен, поэтому по локализации и виду порока развития можно достаточно точно определить время действия «при­чины» или совокупности причин, установить семейно-наследствен-ные или наследственные связи, определившие появление врож­денного порока данной анатоми­ческой области.

Доминируют мультифакториаль-ные пороки, их вызывает терато­генное действие лекарств, троп-ность к вирусам, особенно красну­хи, к которым клетки первой и вто­рой жаберных дуг особо чувстви­тельны, токсикозы беременности, условия труда беременной женщи­ны, некоторые виды производств, соматические заболевания матери в I триместре, зрелый (после 35 лет) возраст родителей и др.

Таким образом, следует говорить о генетической гетерогенности не-синдромальных врожденных поро­ков развития лица.

Подробное изучение этиологии врожденных пороков развития лица имеет большое значение, так как позволяет целенаправленно и ре­зультативно решать вопросы их профилактики. При проведении МГК на основе ретроспективного и проспективного исследований мож­но установить причину, тип насле­дования, прогнозировать риск по­вторного рождения ребенка с врож­денным пороком развития.

Врожденные пороки развития го­ловы, лица и шеи целесообразно разделить на следующие группы:

 

• изолированные врожденные по­роки (например, врожденная рас­щелина губы и/или неба);

• челюстно-лицевые дизостозы (например, синдром Гольденхара, синдром гемифациальной микро-сомии), когда имеются аномалии развития мягких тканей, костей лицевого скелета, челюстей, од­нотипно выраженные, что и опре­деляет их как синдром;

• черепно-челюстно-лицевые дизо­стозы (например, синдром Крузо-на, синдром Робена), когда име­ются врожденные аномалии раз­вития костей черепа, лицевых ко­стей, мягких тканей, также с по­вторяющимися признаками в од­нотипной комбинации.

Синдром всегда подразумевает однотипный набор аномальных признаков, сгруппированных и по­вторяющихся в силу сложившихся способов наследования.

Каждый пятый случай синдрома включает порок развития губы и/или неба, который относится к самым часто встречающимся видам аномалий ЧЛО и среди всех видов аномалий занимают 2-е место.

Срединная расщелина нижней челюсти (рис. 9. 1) и косая расщели­на лица в клинической практике встречаются редко.

Поперечная расщелина лица (од­но- или двусторонняя макростома) может быть изолированным поро­ком развития или симптомом врож­денного синдрома (рис. 9. 2).

Синдром гемифациальной микро-сомии (синдром первой и второй жаберных дуг) (рис. 9. 3) характери­зуется недоразвитием одной поло­вины нижней челюсти за счет гипо-или аплазии мыщелкового отрост­ка, пороком развития других отде­лов ВНЧС, гипоплазией верхней челюсти и скуловой кости на этой же стороне, односторонней макро-стомой, разнообразными аномалия­ми развития наружного уха в соче­тании с атрезией наружного слухо-

Рис. 9. 3. Синдром гемифациальной микросомии (синдром первой и второй жаберных дуг).

Рис. 9. 1. Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти.

Рис.     9. 2. Двусторонняя поперечная расщелина лица.

вого прохода, внутреннего уха, микро- или анофтальмом. Комби­нация этих признаков может быть выражена различно. Тип наследова­ния предположительно аутосомно-доминантный.

Синдром Гольденхара. Кроме пе­речисленных при гемифациальной микросомии пороков развития, ха­рактеризуется наличием эпибуль-барного дермоида, пороками разви­тия шейного отдела позвоночника и мочевыводящих путей. Наружное

11Q

ухо может быть развито нормально. Как правило, имеются множествен­ные рудиментарные кожно-хряще-вые включения в мягких тканях щеки по линии срастания верхних и нижнечелюстных эмбриональных бугров (от козелка до угла рта). Тип наследования не изучен.

Синдром Ван-дер-Вуда — врож­денные симметричные свищи слизи­стых желез на нижней губе в сочета­нии с расщелиной верхней губы (чаще с двусторонней полной расще­линой губы, альвеолярного отростка и неба). Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высоким уров­нем риска последующего рождения ребенка с подобной патологией и, как правило, более выраженными признаками ее проявления.

Синдром Робена характеризуется наличием триады признаков: расще­лины неба, недоразвития продоль­ных размеров нижней челюсти, пто­за языка и глотательных мышц за счет врожденного несовершенства функций черепных нервов. Боль­шинство детей ранее были нежизне­способны из-за нарушения дыхания и развития бронхо-легочных ослож­нений с момента рождения. В насто­ящее время посредством технологии

дистракционного остеогенеза эти осложнения могут быть своевремен­но устранены или минимизированы за счет увеличения продольных раз­меров нижней челюсти, что изменя­ет положение корня языка, увеличи­вает площадь дна полости рта и сни­мает основные условия порочного влияния на функцию дыхания.

Синдром Крузона — изменение формы мозгового черепа («башен­ный» череп), высокое переносье с выдающимся вперед носом, выра­женное недоразвитие всех отделов верхней челюсти, ложный экзо­фтальм (рис 9. 4).

Рото-лице-пальцевой синдром — множественные добавочные уздеч­ки слизистой оболочки рта, порок развития передних двух третей язы­ка, аплазия или синдактилия паль­цев рук и ног; сочетается с врож­денной расщелиной губы или неба. Тип наследования аутосомно-ре-цессивный.

9. 3. Врожденные кисты и свищи шеи. Дермоидные кисты

Кисты и свищи шеи подразделяют­ся на срединные и боковые. Более часто встречаются срединные кис­ты и свищи шеи. В эту группу вхо­дят врожденные пороки, которые возникают при нарушении разви­тия жаберного аппарата: жаберных дуг и/или щелей, глоточных карма­нов, щитовидной железы и других производных. Они могут быть вы­явлены уже у новорожденного, но чаще проявляются позже — в пер­вые 5 лет жизни ребенка.

Дермоидные кисты образуются в местах расположения складок эк­тодермы, где имеются щели меж­ду буграми головного конца эмб­риона, наследственно-направлен­ные линии слияния в процессе морфогенеза и формирования лица и шеи. Места их расположе­ния типичны.

Рис. 9. 4. Синдром Крузона.

Срединные кисты и свищи шеи

развиваются из остатков нередуци­рованного щитовидно-язычного протока, который образуется у эмб­риона в период от 3-й до 5-й неде­ли при развитии задней трети язы­ка и щитовидной железы. Началь­ный отрезок протока соответствует по локализации слепому отверстию языка, а далее спускается вниз до перешейка щитовидной железы, нередко прободает подъязычную кость. Эти кисты и свищи проявля­ются в разные сроки после рожде­ния. Свищу может предшествовать стадия кисты. Их появление не сра­зу замечается ребенком и его роди­телями.

Срединные кисты шеи образуют­ся на любом уровне щитовидно-язычного протока — от слепого от­верстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. В зависимости от локализации раз­личают кисты корня языка, средин­ные кисты шеи в области подъя­зычной кости. Рост кисты медлен­ный, безболезненный. Боли чаще всего появляются при нагноении кисты. В этих случаях могут быть затруднены глотание и дыхание. Кисты, расположенные в области подъязычной кости, над и под ней,

при росте вызывают деформацию этого отдела шеи. Они мягкоэла-стичной консистенции, округлой формы, подвижность их ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Смещаются они только вверх вслед за подъязычной костью при глотании. Основная масса кист связана с телом подъязычной кисты и только 5—7 % — с рогом подъя­зычной кости.

Среди срединных свищей шеи выделяют неполный наружный и неполный внутренний. Вокруг на­ружного устья срединного свища кожа часто гиперемирована, рубцо-во изменена. Устье может временно закрываться. Отделяемое из свища скудное, с приемом пищи не связа­но. Наружное устье свища смеща­ется вверх при глотании вслед за подъязычной костью. Зондирова­ние свища затруднено из-за рубцов вокруг устья. При полном свище введенная жидкость изливается в полость рта через слепое отверстие корня языка.

Типичная клиническая картина и объективные методы исследова­ния (зондирование, введение жидкости и контрастная рентге­нография) дают возможность до­статочно точно диагностировать срединный свищ шеи. В послед­ние годы считают наиболее ин­формативным метод эхографии. Он позволяет установить не толь­ко наличие свища и его протя­женность, но и топографию с окружающими структурами.

Лечение только хирургическое.

Боковые кисты шеи. Происхож­дение их окончательно не установ­лено. Источником образования кист нередко бывают сохранившие­ся эпителиальные остатки жаберно­го аппарата второй жаберной щели, третьего глоточного кармана и зоб-но-глоточного протока. Эти эпите­лиальные остатки в боковых отде­лах шеи редко проявляются в ран-

'Uu

нем детском возрасте и долго со­храняются в латентном состоянии. Лишь в более старшем возрасте под влиянием некоторых причин (вос­паление, травма) они начинают расти, образуя кисты шеи. Они мо­гут быть ошибочно приняты за абс­цесс и вскрыты, после чего остают­ся незакрывающиеся свищи впере­ди и по ходу кивательной мышцы, серозное отделяемое из свища.

Боковые кисты шеи, как прави­ло, особых неудобств ребенку не причиняют. Лишь при значитель­ном увеличении или нагноении они могут затруднять прием пищи, вы­зывать боли, оказывая давление на сосудисто-нервный пучок шеи. Растут медленно. Размер кист бы­вает от грецкого ореха и более. Цвет кожи над боковой кистой не изменен. Пальпаторно ощущается мягкоэластичное образование, ино­гда с выраженной флюктуацией, подвижное и безболезненное. Лим­фатические узлы шеи не изменены. В боковой поверхности глотки на стороне кисты иногда отмечается незначительное выпячивание ее стенки. Боковые кисты шеи могут нагнаиваться. В этих случаях киста быстро увеличивается в объеме за счет скопления в ее полости гной­ного экссудата, становится болез­ненной и плотной на ощупь. Лим­фатические узлы шеи увеличивают­ся, пальпация становится болезнен­ной. В этой стадии кисты нередко принимают за абсцесс и по ошибке вскрывают.

В диагностике боковой кисты шеи большое значение имеет метод эхографии, который позволяет уточнить локализацию, топографи­ческие особенности ее расположе­ния, размеры, плотность содержи­мого и состояние региональных лимфатических узлов.

Дифференцировать боковые кис­ты шеи следует с лимфаденитами, лимфангиомой, кавернозной геман-гиомой, лимфосаркомой, аневриз­мой сосудов, опухолями околоуш-

_Ной и поднижнечелюстной слюн­ных желез. При проведении диффе­ренциальной диагностики целесо­образны пункция и цитологическое исследование пунктата.

Лечение хирургическое. Операция сложная, так как оболочка кисты может быть интимно связана с сосу­дисто-нервным пучком шеи (осо­бенно со стенкой внутренней ярем­ной вены), а верхний полюс кисты посредством сухожильной связки — с шиловидным отростком.

Боковые свищи шеи образуются из тех же зачатков, что и кисты, чаще вторично из кист, появившихся в раннем детском возрасте. Врожден­ные свищи встречаются довольно редко. Иногда устье свища может закрываться с повторным образова­нием кисты.

Боковые свищи могут быть пол­ными и неполными. При полном свище свищевой ход представляет собой непрерывную трубку от кожи шеи до небной миндалины. Неполный наружный боковой свищ шеи имеет лишь наружное устье на коже шеи, второй конец свища заканчивается слепо в тка­нях. Неполный внутренний боко­вой свищ шеи имеет устье в облас­ти небной миндалины и слепой ход в тканях шеи. Наружное устье свища располагается перед перед­ним краем грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Далее свищевой ход идет вверх и прободает фасции мышцы шеи, располагаясь рядом с сосудисто-нервным ее пучком не­сколько выше уровня рогов подъя­зычной кости, откуда свищ пово­рачивает внутрь и уходит к боко­вой стенке глотки. Из устья свища в небольших количествах выделя­ется серозная жидкость, состоящая из клеток эпителия и лимфоидных элементов.

Лечение хирургическое. Для луч­шего выявления направления хода свища в наружное его устье перед началом операции вводят 1 % во­дный раствор метиленового синего.

Дермоидная киста относится к группе тератом. Полость кисты за­полнена продуктами сальных и по­товых желез, слущенным эпители­ем. Эти кисты располагаются на местах слияния и зарастания эмб­риональных борозд и полостей, идущих в глубь складок эпидерми­са. Они образуются в результате на­рушения закладки эктодермы, ког­да часть ее отделяется от основной массы.

Такие кисты могут возникать под языком и в самом языке, под мыш­цами дна полости рта, в области корня носа, наружного и внутрен­него углов орбиты и надбровной области. Они определяются по ограниченному выбуханию. Конси­стенция их мягкая, форма округлая или продолговатая. С кожей кисты не спаяны, подвижны; оболочка кисты может быть соединена с над­костницей. Диагностика дермоид-ных кист не представляет трудно­стей, так как эти кисты отличаются типичной локализацией. При лока­лизации дермоидной кисты боль­шого размера в области внутренней или наружной стенки орбиты и в надбровной области ее необходимо дифференцировать от мозговых грыж. Как правило, дермоидные кисты дна полости рта обнаружива­ются у старших детей и подростков.

Лечение хирургическое.

9. 4. Пороки развития верхней губы

Расщелина верхней губы и неба в структуре антенатальной патологии занимает второе место по частоте среди других врожденных пороков развития человека. По статистиче­ским данным европейских стран, рождение ребенка с расщелиной составляет 1: 500—1000 новорожден­ных. Чаще расщелина губы и неба является полигенным мультифакто-риальным заболеванием, которое может встречаться как изолирован-

ный порок развития и быть одним из симптомов врожденных синдро­мов (синдром Ван-дер-Вуда, синд­ром Робена и др. ).

9. 4. 1. Врожденная расщелина верхней губы

Клиническая картина. Анатомиче­ские и функциональные расстройст­ва. В зависимости от степени ана­томических изменений различают три формы расщелины верхней губы: скрытую, неполную и пол­ную. При скрытой расщелине верх­ней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением не­прерывности кожного покрова и слизистой оболочки; при неполной расщелине — расщепление всех слоев губы в нижних ее отделах, а в верхних имеется правильно раз­витый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой, дно нижнего носового хода сформировано нор­мально; при полной расщелине не срастаются все ткани на всем про­тяжении губы от красной каймы, включая дно носовой полости. Не­зависимо от степени выраженности расщелины верхняя губа всегда укорочена. Ткани подтянуты к вер­шине расщелины, правильное ана­томическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма рас­тянута вдоль краев расщелины.

При полной расщелине верхней губы во всех случаях наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расще­лины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен, хряще­вая часть перегородки носа искрив­лена. Подобная деформация носа встречается и при неполной расще­лине губы, что объясняется анатоми­ческой и функциональной неполно­ценностью тканевого слоя верхних отделов губы и нарушением миоди-намического равновесия мышечного комплекса расщепленной губы.

При расщелине верхней губы с первых дней жизни у ребенка нару­шается функция сосания из-за не­герметичности полости рта. При скрытой и неполной расщелине верхней губы ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани гру­ди к альвеолярному отростку верх­ней челюсти и небу, компенсируя неполноценность мышц губы ак­тивным включением языка в акт сосания. При других формах рас­щелины возможно только искусст­венное питание ребенка. Наиболее тяжелые расстройства сосательной функции наблюдаются у детей с врожденной полной расщелиной губы и неба.

Классификация. В клинике ка­федры детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стомато­логии МГМСУ пользуются следую­щей клинико-анатомической клас­сификацией [Колесов А. А., Каспа-рова Н. Н., 1975].

1. Врожде

⇐ Предыдущая28293031323334353637Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: