Схема 9.3. Этапы пластики верхней губы при односторонней врожденной расще­лине

1AS

Схема 9. 3. Этапы пластики верхней губы при односторонней врожденной расще­лине

Схема 9. 4. Ринохейлопластика по Новоселову [Безруков В. М. и др., 2000]

а                                                               О                                                                В

а — NN|, M и BDCA — линии разрезов для выкраивания лоскутов; б — N, MA, NBC и MD — сопоставление тканей верхней губы; в — NB, MA, MC, D — сформированная верх­няя губа.

1_3 — точки изгиба линии «лука Купидона»; 5, 7, 8 — рассечение тканей для доступа к пе­регородке носа, перемещения перегородки и крыла; 4, 10, 9 — определение и образование треугольного лоскута; 3—6 — место введения лоскута 4, 10, 9; 11 — 15 — разрезы для выкраи­вания лоскутов, формирующих овал уплощенного крыла носа. Этапность (а, б) обеспечивает постановку перегородки и крыла, сопоставление фрагментов, ушивание в положении миодинамического расположения мышцы губы.

ния линии фильтрума в попереч­ном направлении. Такое направле­ние послеоперационного рубца сни­жает эстетический результат опера­ции.

При полной расщелине губы и неполной, сопровождающейся де­формацией кожно-хрящевого отде­ла носа, хороший анатомический и функциональный эффект достига­ется сочетанием одного из описан­ных методов второй группы с мето­дом Лимберга. Такое сочетание двух методов с некоторыми допол­нительными приемами использует­ся в клинике нашей кафедры и по­зволяет получить хороший косме­тический и функциональный ре­зультат у ребенка любого возраста.

К третьей группе относятся мето­ды Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением че­тырехугольного лоскута, выкраива­емого на малом фрагменте губы.

Все используемые методы хей-лопластики позволяют: сформиро­вать верхнюю губу, создать все ее анатомические параметры, сопо­ставить мышцы в положении мио-динамического равновесия, сфор­мировать верхний свод преддверия рта, но не предусматривают исп­равления кожно-хрящевого отдела носа, что откладывается до 12— 16 лет. Первичная ринохейлопла-стика патогенетически обоснована

Uf,

и разработана Р. Д. Новоселовым (схема 9. 4). В основу этой опера­ции положены все элементы устра­нения расщелины верхней губы (хейлопластика) и при этом расши­рен объем коррекции положения носовых мышц, щадящего исправ­ления положения хрящей носа без нарушения целости ножек большо­го крыльного хряща. При этой операции тщательно отделяется круговая мышца на всех участках, что в процессе ушивания тканей позволяет создать правильную форму крыльев и кончика носа, устранить дефицит слизистой обо­лочки и сформировать дно носа и носовой ход, анатомически точно сопоставить ткани губы. Предло­жено несколько модификаций этой операции. По данным многих ав­торов, после этой операции число больных, нуждающихся во вторич­ной ринохейлопластике, сокраща­ется. Рекомендуемый возраст ее проведения 6—8-й месяц первого года жизни ребенка.

Пластика верхней губы при врож­денной двусторонней расщелине (рис. 9. 6). При врожденной двусто­ронней расщелине анатомические нарушения характеризуются более глубокими изменениями в связи с наличием трех фрагментов губы, расщеплением альвеолярной части также на три фрагмента и неста­бильным смещением кпереди и

книзу среднего фрагмента (межче­люстной кости). Выбор метода хей-лопластики, проведение ее в один или два этапа зависят от глубины анатомических изменений. Не от­рицая возможности одноэтапного лечения, включая методику первич­ной ринохейлопластики [Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д., 1997; Щегло­ва А. П., 1998], мы считаем, что ос­нованиями для двухэтапного лече­ния являются наличие широкой расщелины с каждой стороны, не­доразвитие среднего фрагмента гу­бы (filtrum) и значительное смеще­ние кпереди и книзу межчелюстной кости.

Не всегда одномоментная плас­тика двусторонней расщелины верхней губы у детей с расщелиной альвеолярного отростка и неба по­зволяет получить высокий функци­ональный и эстетический результат. Верхняя губа получается непра­вильной анатомической формы, малоподвижная, спаянная рубцами с поверхностью межчелюстной кос­ти. Впоследствии из-за отсутствия преддверия рта у таких детей за­трудняется ортодонтическое лече­ние.

На кафедре стоматологии детско­го возраста ММСИ был разработан двухэтапный метод (схема 9. 5) пла­стики верхней губы, в основу кото­рого положены элементы несколь­ких методов. Разрезы на коже губы делают по методу Лимберга—Тен-нисона, преддверие рта формируют по способу, предложенному груп­пой американских хирургов. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают тре-

Рис.   9. 6. Врожденная полная двусто­ронняя расщелина верхней губы.

Схема 9. 5. Этапы операции при двусторонней расщелине верхней губы

3 месТм^Фс⁰х^Рему^Р9^ОВ3)^{НИЯ MH}°* ^{СТ0Р0НЫ;} " ~ ^ЭТаП *°Р^миР°^{вания В}™Р°« стороны через 2-

угольные лоскуты по описанной методике Лимберга и Обуховой. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую сторону расщелины закры­вают через 2-2, 5 мес. Эта методи­ка позволяет получить хороший эс­тетический и функциональный ре­зультат.

вают избыточное давление на аль­веолярный отросток, вызывая с годами уплощение переднего от­дела альвеолярной части верхней челюсти.

Окончательный эффект операции определяется отдаленными ре­зультатами. Неглубокое рубцовое преддверие рта следует рассмат­ривать как послеоперационное осложнение. Рубцы губы оказы-

Тяжелые деформации верхней челюсти вызываются Рубцовыми изменениями тканей губы у детей с полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Плохо сформированное, не­глубокое преддверие рта не позво­ляет проводить ортодонтическое лечение и требует дополнительных оперативных вмешательств. При

неполноценном верхнем своде преддверия после хейлопластики нарушается функция верхней губы, затрудняется артикуляция звуков, усугубляются вторичные деформа­ции костей лица (средней зоны), создаются условия для развития за­болеваний пародонта.

Послеоперационный уход за ре­бенком. Линию швов на губе во из­бежание мацерации кожи оставляют без повязок. Кормить ребенка начи­нают через 2—3 ч после наркоза. До снятия швов кормить лучше с ло­жечки, после снятия швов ребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски.

Для предупреждения воспалите­льных явлений по показаниям на­значают антибиотики (внутримы­шечно), ежедневно проводят туалет раны (обработка линии швов спир­том). Швы снимают на 6—7-е сутки после операции. Чем раньше сняты швы, тем косметичнее рубец.

9. 4. 1. 2. Ринохейлопластика

Ни один из современных методов первичной хейлопластики не может полностью исправить сопутствую­щие и предупредить вторичные де­формации носа после устранения расщелины верхней губы.

Корригирующие операции на верх­ней губе и носу. Послеоперационная рубцовая деформация губы вызыва­ет нарушение ее функции, обезоб­раживает лицо ребенка. Коррекцию губы следует провести через 1 год после первичной пластики. Отсут­ствие преддверия полости рта ме­шает использовать ортодонтичес-кие аппараты. Формирование пред­дверия полости рта показано через 1 год после хейлопластики. Опера­цию на хрящах носа — вторич­ную ринохейлопластику рекоменду­ется проводить не ранее 12—16-лет­него возраста — после возрастно­го замедления роста лицевого ске­лета.

Степень деформации всего комп­лекса тканей может быть различ­ной. Она зависит от: 1) тяжести первоначального дефекта и дефор­мации; 2) методики операции, при­мененной при первичном вмеша­тельстве (была ли хейлопластика без вмешательств в области кожно-хрящевого отдела носа, или она проведена с элементами первичной ринопластики); 3) техники испол­нения этапов операции.

Тяжесть первоначальной дефор­мации определяется формой расще­лины (одно- или двусторонняя).

Типичные деформации при этих формах расщелины, которые часто остаются после проведенной пер­вичной хейлопластики: 1) укоро­ченная колумелла на стороне рас­щелины у больных с односторон­ним поражением и с двух сторон у больных с двусторонней расщели­ной; 2) уплощенный кончик носа; 3) арки крыльных хрящей находят­ся на разных уровнях при односто­роннем поражении; 4) крылья носа растянуты, утатощены.

Ведущими факторами в возник­новении деформаций крыльных хрящей носа являются недоразви­тие верхней челюсти в области ба-зальной части, деформация груше­видного отверстия, порочное при­крепление и дисфункция мышц носа, верхних пучков круговой мышцы рта.

При односторонней расщелине верхней губы верхний пучок, иду­щий со здоровой стороны, при­крепляется к внутренней ножке крыльного хряща на стороне рас­щелины, а верхний пучок на сторо­не расщелины — к основанию де­формированного крыла носа. Каж­дый из пучков является проводни­ком неуравновешенного воздейст­вия вплетающихся в культю губы радиально расположенных мимиче­ских мышц лица, что обусловливает смещение внутренней ножки кры­льного хряща на стороне расщели­ны и основания перегородки носа в

здоровую сторону, уплощение на­ружной ножки крыльного хряща и смещение основания крыла носа назад и вниз.

При врожденной двусторонней расщелине губы нижний, средний и верхний мышечные пучки идут па­раллельно краю расщелины, посте­пенно истончаются и соединяются у основания крыльев носа.

Таким образом, остаточные де­формации зависят от того, насколь­ко хорошо устранены эти нарушения при первичной хейлопластике. Не­которые хирурги включают в пер­вичную хейлопластику отдельные элементы ринопластики, чтобы в да­льнейшем создать более благоприят­ные условия для роста тканей носа, сводя до минимума развивающиеся деформации (удлинение колумеллы, постановка оттянутого крыла в пра­вильное положение с расслойкой крыльных хрящей и т. д. ).

Однако существуют методи­ки первичной хейлоринопластики, предусматривающие комплекс ме­роприятий по устранению дефор­маций носа. Одна из современных методик разработана Л. В. Агеевой, Г. М. Савицкой и В. В. Рогинским (1997). Она основана на проведе­нии полноценной реконструкции мышечных сфинктеров, восполне­нии дефекта кожи и слизистой обо­лочки, подъеме носового свода с устранением аномального располо­жения хрящей, восстановлении не­прерывности альвеолярной части верхней челюсти периостальными лоскутами. Первичная хейлори-ногнатопластика,    предложенная Р. Д. Новоселовым и Б. Н. Давыдо­вым (2000), позволяет восстановить анатомическую форму верхней губы, устранить деформацию хря­щевого остова носа и провести ре­конструкцию расщелины альвео­лярного отростка в сочетании с аутонадкостницей, взятой с перед­ней поверхности голени.

Вторичная ринохейлопластика показана детям старшего возраста и

выполняется индивидуально в пе­риод от 10—12 до 17 лет.

Объем, характер и этапность кор­ригирующих и восстановительных операций в области верхней губы и носа после первичных операций при одно- и двусторонней расще­лине верхней губы определяются предшествовавшими вмешательст­вами. При планировании операций в каждом отдельном случае необхо­димо учитывать очередность устра­нения существующих деформаций. Ошибки в планировании и выборе методов оперативного лечения вле­кут за собой более серьезные осложнения, которые удлиняют срок лечения и снижают его резуль­таты.

Корригирующие операции в об­ласти верхней губы можно прово­дить в любом возрасте. Решение о сроках проведения корригирую­щих операций в области кож­но-хрящевого отдела носа необ­ходимо принимать индивидуаль­но с учетом тяжести патологии и социальной адаптации ребенка. Полную коррекцию кожно-хря­щевого отдела носа следует осу­ществлять в 14—16 лет, а если есть необходимость в исправле­нии деформации пирамидки но­са, оперативное вмешательство откладывается до 17-летнего воз­раста.

9. 5. Врожденная расщелина неба

9. 5. 1. Пороки развития неба

Клиническая картина. Анатомиче­ские и функциональные расстройст­ва. Из анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных, которые вызывают тяже­лые функциональные сдвиги, под­лежащие хирургическому устране­нию: расщелина неба, укорочение

мягкого неба и расширение средне­го отдела глотки.

Расщелина неба по анатомиче­ской форме и протяженности мо­жет быть различной. Встречается скрытая расщелина, когда расщеп­лены только мышцы мягкого неба в пределах мышечного слоя и кост­ной ткани твердого неба при разви­той слизистой оболочке. Этот вид расщелины регистрируется редко. Наблюдается расщелина мягкого неба, которая может быть неполной и полной. Неполная расщелина мягкого неба не доходит до грани­цы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и часто сопровождается скры­тым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщели­ну мягкого и твердого неба, кото­рая также может быть неполной и полной. Полная расщелина распро­страняется до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого не­ба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соеди­няясь с небными пластинками. Все эти разновидности расщелины неба являются пороком развития вто­ричного неба (см. схему 9. 2).

Наиболее тяжелые анатомиче­ские нарушения наблюдаются при полной расщелине альвеолярного отростка и неба. В этих случаях она почти всегда сочетается с расщели­ной верхней губы. Полная расще­лина альвеолярного отростка и неба проходит в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной пластинкой и распространяется на альвеолярный отросток между пер­вым и вторым резцами или вторым резцом и клыком. Различают одно­стороннюю и двустороннюю рас­щелину. При полной односторон­ней расщелине верхней губы (рис. 9. 7), альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки противо­положной стороны. При этом про-

Рис. 9. 7. Врожденная полная односто­ронняя расщелина верхней губы, твер­дого и мягкого неба. Рубцы после хей-лопластики.

исходит деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. На здо­ровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется и в боковых отделах челюсти наблюдается ее су­жение. При полной двусторонней расщелине верхней губы, альвео­лярного отростка и неба резцовая кость определяется как самостояте­льное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание его располага­ется свободно и не связано с не­бными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко сме­щена кпереди, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На рез­цовой кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа. С возрастом де­формация верхней челюсти усили­вается. Эти варианты расщелины являются пороком развития пер­вичного и вторичного неба и со­ставляют наибольшее число у детей среди всех видов расщелины губы и неба (рис. 9. 8; см. схему 9. 2).

У некоторых детей с врожден­ной расщелиной неба наблюдается

Рис. 9. 8. Врожденная полная двусто­ронняя расщелина верхней губы, аль­веолярного отростка, твердого и мягко­го неба.

врожденное недоразвитие всех от­делов верхней челюсти (микрогна-тия).

Помимо деформации верхней челюсти, при расщелине неба вы­является врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего от­дела глотки. Мягкое небо корот­кое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по средней линии. С возрастом в свя­зи с отсутствием правильной функ­ции неполноценность мышц мяг­кого неба и глотки увеличивается. Степень выраженности нарушений зависит от размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мяг­кого неба и глотки наблюдается даже при скрытой расщелине. Функциональные нарушения обу­словлены анатомическими измене­ниями строения неба, наблюдают­ся при любом варианте расщелины неба, но тяжесть их нарастает па­раллельно с глубиной нарушения анатомического строения неба.

С первых дней после рождения обнаруживается расстройство фун­кций сосания и глотания. У ребен­ка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным со­здание герметичности в полости рта в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусст­венном вскармливании легко за-

хлебывается и может аспирировать жидкую пищу.

При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у детей младшего возраста компенси­руется увеличением частоты дыха­ния в минуту. Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как поверхностное слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхате­льной мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Непол­ноценность внешнего дыхания обу­словливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и лег­ких и приводит к развитию тяже­лых бронхолегочных заболеваний. Слабость выдоха в дальнейшем от­рицательно сказывается на форми­ровании речи ребенка. Дети с рас­щелиной неба произносят слова не­внятно, тихим голосом. При расще­лине неба неправильно звучат неб­ные, небно-язычные и все шипя­щие звуки. Речь имеет выраженный носовой оттенок {открытая ринола-лия). Постоянное попадание жид­кой и мягкой пищи из полости рта в носовую полость вызывает раз­дражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к раз­витию в этой области стойких оча­гов хронического воспаления. Вос­паление слуховой трубы и хрониче­ский средний отит ведут к пониже­нию слуха.

Неполноценность внешнего ды­хания, очаги хронической инфек­ции в верхних дыхательных путях отрицательно влияют на развитие ребенка в целом.

Классификация. В клинике кафед­ры МГМСУ при диагностике рас­щелины неба пользуются следую­щей классификацией (Колесов А. А., Каспарова Н. Н., 1975).

 

1. Врожденная расщелина мягко­го неба: а) скрытая; б) неполная; _в) полная.

2. Врожденная расщелина мягко­го и твердого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная.

3. Врожденная полная расщелина мягкого, твердого неба и альвео­лярного отростка — односторонняя и двусторонняя (см. схему 9. 2).

4. Врожденная расщелина альве­олярного отростка и переднего от­дела твердого неба: а) неполная — односторонняя и двусторонняя, б) полная — односторонняя и дву­сторонняя. Врожденная расщелина неба часто сочетается с расщелиной верхней губы, при этом сочетания могут быть различными (см. схему 9. 2).

9. 5. 1. 1. Хирургическое лечение врожденной расщелины неба (уранопластика)

Единой точки зрения на сроки проведения уранопластики не су­ществует, но общая тенденция определена в виде рекомендации ранних операций (1—3 года) и на­ходит много сторонников. Позд­ние операции (в 12—13 лет) почти никем не одобряются.

Многие специалисты утвержда­ют, что лечение лучше завершить до поступления ребенка в школу (5—6 лет). В основе решения во­проса о сроках операции самым важным является значимость этой операции для становления речи и создания условий к ограничению или предупреждению деформаций челюстей, обусловленных влиянием послеоперационных рубцов. Анализ сложных процессов роста и разви­тия верхней челюсти, формирова­ния прикуса и условий, определяю­щих становление речи, являются основными факторами выбора сро­ков и вида оперативного лечения.

В основу решения вопроса о сро­ке пластики неба должно быть по-

ложено четкое планирование ее этапности, последовательности и взаимодействия специалистов: ор­тодонта — для проведения ортодон-тического лечения перед операцией и возможности его поэтапного, но адаптированного к возрасту про­должения в последующие годы. Это лечение необходимо проводить в предоперационном периоде в пер­вые месяцы жизни, обеспечив усло­вия для щадящей пластики неба.

Для успешной логотерапии подго­товительный этап и проведение ура­нопластики своевременным можно считать возраст 1—2, реже 3 года.

Таким образом, для детей, имею­щих расщелину только вторичного неба, щадящая уранопластика мо­жет быть проведена в 1—2 года. При необходимости предхирургиче-ского ортодонтического лечения — в 2—3 года, при расщелине первич­ного и вторичного неба выполняют два этапа этой операции. Пластику мягкого неба проводят в 1—2 го­да после обязательного ортодонти­ческого лечения. Ортодонтическая коррекция, начатая в предхирурги-ческий период, продолжается, и второй этап щадящей уранопласти­ки проводят в любое время, но по­сле эффективного ортодонтическо­го лечения; чаще это возможно по­сле 3—4 лет. Все реабилитационные комплексные мероприятия продол­жаются в условиях диспансерного наблюдения в специализированном центре.

Цель ранних операций — сокра­щение периода дезадаптации ре­бенка. Цель использования щадя­щих вариантов уранопластики — снижение условий образования множественных рубцов, способст­вующих развитию вторичных де­формаций верхней челюсти. Травма костных структур неба во время операции сдерживает дальнейшее развитие челюстных костей и усу­губляет вторичные деформации че­люстей, зубных рядов и всей сред­ней зоны лица.

Схема 9. 6. Этапы радикальной пластики неба (по Лимбергу)

ки. Раны в окологлоточном про­странстве тампонируют йодоформ-ной полосой. 5. Распрепаровка освеженных краев расщелины перед ушиванием на протяжении мягкого неба. Швы накладывают на мягкое небо в три слоя: первый — на носовую слизи­стую оболочку, второй — на мыш­цы, третий — на ротовую слизи­стую оболочку мягкого неба. На твердом небе отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты сближают­ся и сшиваются.

Радикальная пластика неба отно­сится к операциям травматичным, технически сложным.

Пластику мягкого и твердого неба при полной расщелине проводят в разном возрасте: мягкое небо опе­рируют в возрасте 1 года — 2 лет, а расщелину твердого неба — в возра­сте 2—4 лет и старше. Однако, не­смотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее время считают, что все операции у детей с расщелиной губы и неба должны быть закончены в дошколь­ном возрасте, т. е. до 5—6 лет.

Раннюю пластику следует прово­дить при одновременном ортодон-тическом лечении. При отсутствии последнего раннее оперативное вмешательство на небе независимо от размеров врожденной расщели­ны ведет к послеоперационным де­формациям верхней челюсти, выяв­ляемым через несколько лет после операции.

Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить ос­новные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба, при двухэтапном лечении — на первом этапе про­водят только пластику мягкого не­ба, на втором — пластику оставше­гося дефекта неба; 2) удлинить мяг­кое небо; 3) сузить средний отдел глотки.

Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом перемещенные слизисто-над-костничные лоскуты с небных пла­стинок и ткани мягкого неба. А. А. Лимберг (1927) предложил ме­тодику операции, позволяющую одномоментно решить все три за­дачи. Щадящие варианты ураноп­ластики состоят из отдельных эле­ментов, заимствованных из класси­ческой уранопластики, разработан­ной А. А. Лимбергом. В связи с этим считаем целесообразным представить методику этого автора. Она была предложена для проведе-

ния хирургического лечения рас­щелины неба у детей 10—12 лет и старше и в настоящее время при­меняется в полном объеме только в отдельных случаях у детей старше­го возраста и взрослых.

Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из 5 этапов (схе­ма 9. 6).

1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизи-сто-надкостничных лоскутов в пре­делах твердого неба. Разрезы про­водят с обеих сторон расщелины вдоль всего альвеолярного отрост­ка, отступая на 2—3 мм от деснево-го края. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собой углообразным разрезом, окаймляю­щим резцовое отверстие. Это по­зволяет при ретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и мягкого неба на всем протяжении.

2. Освобождение сосудисто-нер­вных пучков, выходящих из боль­ших небных отверстий, производят с помощью резекции задневнутрен-них краев больших небных отвер­стий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого неба и перемещают ткани кзади (ретро-транспозиция) для удлинения мяг­кого неба.

3. Межпластинчатая остеотомия. Крючок крыловидного отростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными к нему мышцами мягкого неба доло­том отделяют от крыловидного от­ростка основной кости и передви­гают к средней линии. Это позво­ляет без рассечения мышц мягкого неба переместить их к средней ли­нии и ушить расщелину в пределах мягкого неба.

4. Сужение среднего отдела глот­ки. Рассекая только слизистую обо­лочку, разрезы продолжают по обе­им крыловидно-челюстным склад­кам, тупым инструментом расслаи­вают и перемещают к средней ли­нии мышцы боковых отделов глот-

а — разрезы на твердом и мягком небе, по крылочелюстным складкам; б — отвернуты лос­куты на твердом небе и освобождены сосудисто-нервные пучки; в — сопоставлены и ушиты ткани, в окологлоточном пространстве оставлены йодоформные тампоны. Объяснение в тексте.

Схема 9. 7. Щадящая пластика неба (по Л. Е. Фроловой и соавт. ) [цит. по А. А. Мамедову, 1998]

а — намечены линии разрезов на твердом и мягком небе; б, в — выкроены лоскуты и отсе-парованы от небных пластин, распрепарованы мышцы мягкого неба; г — лоскуты сопостав­лены и ушиты по средней линии.

При щадящих вариантах пласти­ки (схема 9. 7) проводят высвобож­дение и вытягивание сосудисто-нервных пучков из крыловидно-небного канала. Костные рассече­ния на небе не производят. Суже­ние среднего отдела глотки сочета­ют с последующим ушиванием сли­зистой оболочки по крыловидно-челюстным складкам. Межпластин­чатую остеотомию не производят. Щадящие методы пластики неба предложены Л. Е. Фроловой, А. А. Ма-медовым и др.

У детей младшего возраста (2— 3 лет) лучшие анатомические и функциональные результаты по­лучены щадящими оперативны­ми методами, не сопровождаю­щимися костными вмешательст­вами. При двухэтапном лечении пластика мягкого неба, прове­денная в возрасте 1 года — 2 лет, создает благоприятные анатомо-функциональные условия для своевременного формирования речи. Пластика дефекта твердого неба, осуществленная в 2—4 года, создает более благоприятные условия для развития верхней че­люсти и эффективного ортодон-тического лечения.

Наиболее частым послеопераци­онным осложнением является рас­хождение краев раны на границе твердого и мягкого неба. Это ре­зультат технических погрешностей операции. Может наблюдаться кра­евой или частичный некроз слизи-сто-надкостничных лоскутов вслед­ствие обширной травмы тканей. Короткое малоподвижное небо, грубые послеоперационные рубцы следует рассматривать как ослож­нения.

Послеоперационный уход за ре­бенком. На верхнюю челюсть после операции надевают защитную плас­тинку, изготовленную заранее в зу-ботехнической лаборатории. При пластике только мягкого неба за­щитная пластинка изготавливается по специальным показаниям.

После операции для создания в ране покоя на 10 дней назначают режим молчания. Ежедневно прово­дят орошение полости рта теплым раствором перманганата калия в разведении 1: 5000 и повторяют его после каждого приема пищи. На 7—9-й день после операции делают первую перевязку. Следующие пере­вязки проводят каждые 2—3 дня. Тампоны удаляют постепенно.

На 13—15-й день после операции на внутреннюю поверхность защит-

ной пластинки наслаивают термо­пластическую массу с таким расче­том, чтобы она отдавливала вверх ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглажи­вания рубцов толщину слоя этой массы увеличивают. После опера­ции ребенок носит пластинку до 1, 5 мес. Разрешается снимать ее на время еды, занятий с логопедом и сна. Кормить детей после операции нужно жидкой высококалорийной пищей. К занятиям с логопедом приступают после первой пере­вязки.

Показанием к повторным опера­циям на небе служат сквозные де­фекты в задних отделах твердого, на границе твердого и мягкого неба. Укороченное мягкое небо является показанием к повторной операции только в тех случаях, когда артикуляция речи не корри­гируется функцией мышц задней стенки глотки.

Функциональное состояние не-бно-глоточного кольца оценивается логопедом. Степень этих измене­ний устанавливается: методами эн­доскопии, контрастной рентгеног­рафии, электромиографии, что определяет показания и выбор ме­тода операции по устранению не-бно-глоточной недостаточности. Методы коррекции последней предложены Ф. М. Хитровым, С. Г. Ананяном, А. А. Мамедовым и др. Выбор метода операции обу­словлен степенью функциональных нарушений и характером анатоми­ческих изменений тканей небно-глоточного кольца.

Точечные дефекты в передней трети твердого неба, не пропускаю­щие жидкую пищу в полость носа, не являются показанием к повтор­ной операции, так как при прави­льной речевой артикуляции они не влияют на направление воздушного потока и не меняют произношения звуков речи.

9. 5. 1. 2. Костная пластика альвеолярного отростка

Наибольшую сложность в комп­лексном лечении больных с врож­денной расщелиной верхней губы и неба представляют дети, имею­щие и расщелину альвеолярного отростка. У этих пациентов наибо­лее ярко выражены функциональ­ные и анатомические нарушения, которые обусловлены: I) отсутст­вием или гипоплазией костной ткани, представляющей первона­чальный дефект; 2) изначально су­ществующим отставанием роста верхней челюсти; 3) недоразвитием кости из-за рубцов после предше­ствующих оперативных вмеша­тельств.

Расщелина альвеолярного отро­стка относится к расщелинам пер­вичного неба, и если верхняя губа расщепляется снизу вверх, то аль­веолярный отросток расщепляется сверху вниз.

Практически при всех формах расщелины верхней губы имеет­ся расщелина альвеолярного от­ростка, но она может быть скры­той, неполной (на уровне только апикального базиса) и полной. При всех формах расщели­ны альвеолярного отростка апи­кальный базис недоразвит или имеет дефект кости значительно больший, чем в области гребня альвеолярного отростка. Нали­чие дефекта в области базальной части альвеолярного отростка приводит к неустойчивости ре­зультатов ортодонтического ле­чения.

Для устранения деформирующего влияния на рост верхней челюсти врожденного дефекта альвеолярно­го отростка проводят костно-плас-тическую операцию.

Это оперативное вмешательство решает следующие задачи:

 

1) стабилизация верхнечелюст­ных сегментов, особенно при дву­сторонней расщелине;

2) усиление и поддержка костной структуры в основании крыльев носа;

3) появляется возможность про­резывания зубов в бывшее щеле-видное пространство или рядом с ним;

4) улучшаются условия для про­ведения ортодонтического лече­ния;

5) упрощение условий протезиро­вания больного. Возможно исполь­зование имплантатов.

Существуют разные точки зрения на возраст больного, в котором наиболее целесообразно провести этот вид оперативного вмешатель­ства и выбор вида трансплантата. Б. Н. Давыдов (1996, 2000), Л. В. Аге­ева (1998, 1999) предлагают прово­дить первичную реконструкцию альвеолярного отростка в раннем возрасте одновременно с пластикой верхней губы или раннюю вторич­ную костную пластику альвеоляр­ного отростка одновременно с пла­стикой неба, осуществляя пери-остеопластику или используя ал-лотрансплантат или брефокость и свободно пересаженную аутонад-костницу.

Наиболее оптимальным условием для проведения этого оперативного вмешательства следует считать воз­раст 8—9 лет для девочек и 9— 10 лет для мальчиков [Ключни­ков В. В., 1996; Першина М. А., 2001], При таком выборе учитыва­ют завершение наиболее активного роста верхней челюсти к этому воз­расту, высокую активность репара-тивной регенерации костной ткани и анатомо-топографическое поло­жение непрорезавшихся постоян­ных клыков.

Выбор вида пластического мате­риала является существенным мо­ментом в успешности достижения задач, поставленных перед опера-

 

цией костной пластики расщелины альвеолярного отростка. Из боль­шинства предложенных разными авторами видов трансплантата (ре­берный, из костей черепа, нижней челюсти, большеберцовой кости, брефокости, аллотрансплантата) наиболее удачным является ауто-губчатая кость из гребешка под­вздошной кости пациента. Преиму­ществами использования данного вида трансплантата служит его пла­стичность, структурная адаптация (сходство с губчатой костью верх­нечелюстной кости) и большая ос-теогенная активность. Из гребешка подвздошной кости можно полу­чить достаточное количество плас­тического материала даже для устранения больших дефектов аль­веолярного отростка.

В качестве материала, выполняю­щего барьерную функцию и стиму­лирующего остеогенную активность трансплантата при костно-пласти-ческом замещении расщелины аль­веолярного отростка, А. И. Воложин и соавт. (2000), М. А. Першина (2001), Н. А. Юлова (2002) предлага­ют использовать биоактивную мем­брану «Пародонкол». Применение мембран основано на принципе на­правленной регенерации тканей (НРТ). Наличие в этих мембранах коллагена и кристаллов гидроксиа-патита усиливает интегративные свойства тканей. Выполняя роль дополнительного лоскута, мембра­на защищает трансплантат от ин­фицирования и прорастания внутрь дефекта клеток мягкотканного ком­понента.

Степень репаративной регенера­ции в области пересаженного аутотрансплантата является абсо­лютным критерием качества хи­рургического лечения и в перс­пективе определяет условия для дальнейшего ортодонтического лечения — коррекции прикуса, исправления аномалийного поло­жения отдельных зубов.

9. 6. Диспансеризация детей с врожденными пороками развития лица

Врожденные пороки развития ЧЛО — это остановка развития (не­доразвитие) или отклонение от нормального формирования тех или иных анатомических образова­ний, органов или систем. В зависи­мости от этого патология бывает разной степени выраженности — от трудно выявляемых аномалий, под­час трактуемых как вариации кари-отипа, до тяжелейших пороков раз­вития, не совместимых с жизнью.

Формирование лицевого отдела эмбриона заканчивается в основ­ном к 10—12-й неделе внутриутроб­ного развития, следовательно, и формирование патологических из­менений возможно только в этом периоде. К образованию пороков развития приводят многочисленные факторы генетического и терато­генного генеза.

Многообразие этой группы забо­леваний

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: