Высокочастотная искусственная вентиляция легких

"- ' -: %"•*•''"'•; '^' '• '*"

7.1. Общая характеристика методов ^Ч|-

высокочастотной искусственной _г

Вентиляции легких

К высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) относят различные методы, общая особенность которых состоит в использовании высокой частоты вентиляции и уменьшенного дыхательного объема. ИВЛ можно считать высокочастотной, если частота вентиляции превышает 60 в минуту (1 Гц).

Диапазон частоты дыхательных циклов при использовании описанных до настоящего времени методов ВЧ ИВЛ довольно широк — от 60 до 7200 циклов в минуту (1—120 Гц).

В настоящее время большинство исследователей различают три основных метода ВЧ ИВЛ, каждый из которых имеет ряд модификаций: объемная высокочастотная вентиляция лег­ких, обозначаемая иногда как ВЧ ИВЛ под положительным давлением; осцилляторная высокочастотная вентиляция лег­ких; струйная высокочастотная ИВЛ [Кассдль В.Л. и др., 1993, и др.].

Приводим классификацию основных методов высокочастот­ной вентиляции, включая модификации, часть из которых будет рассмотрена в соответствующих главах (см. главы 8 и 12).

1.Объемная ВЧ ИВЛ

— с заданным потоком,

— с заданным дыхательным объемом.

2.Осцилляторная ВЧ ИВЛ (высокочастотные осцилляции — ВЧО)

— с наложением пневмоосцилляций на постоянный поток дыхательной смеси,

— с прерыванием потока газа.

3.Струйная ВЧ ИВЛ

— инжекционная,

— чрескатетерная.

4.Особые методы струйной ВЧ ИВЛ

— кардиосинхронизированная,

— модулированная (по времени, частоте, амплитуде).

5.Сочетанные (комбинированные) методы вентиляции легких

— сочетанная объемная высокочастотная вентиляция с осцилля-торной ВЧ ИВЛ,

— сочетанная традиционная ИВЛ и струйная ВЧ ИВЛ,

— сочетанная традиционная ИВЛ и ВЧО.

6.Внешние методы ВЧ ВВЛ

— осцилляции всего тела,

— высокочастотная компрессия грудной клетки,

— резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких.

Высокочастотная объемная искусственная вентиляция легких

Одним из первых методов ВЧ ИВЛ была высокочастотная вентиляция легких под положительным давлением, контроли­руемая по объему (high-frequency positive pressure ventila­tion — HFPPV) [Jonzon A. et al., 1971; Eriksson I. et al., 1977; Sjostrand U., 1980]. С этой целью были созданы специальные аппараты. Традиционные респираторы в принципе могут ра­ботать в режимах с повышенной частотой, однако значитель­ный сжимаемый объем, например в аппаратах РО-5 и РО-6 до 1000 см³ и более (для сравнения — в ВЧ-респираторах менее 50 см³), приводит к тому, что большая часть дыхательного объема затрачивается на повышение давления во внутреннем контуре аппарата и не поступает в дыхательные пути больно­го. При традиционной частоте вентиляции снижение факти­ческого минутного объема дыхания составляет около 11 % [Гальперин Ю.Ш. и др., 1988], а при увеличении частоты до 60 циклов в минуту и более, как показали исследования, про­веденные нами совместно с Ф.Ю. Мовсумовым, «потеря» ды­хательного объема превышает 50 %, что делает весьма пробле­матичным обеспечение адекватной вентиляции легких.

Высокочастотная объемная вентиляция реализуется и в ряде современных респираторов, у которых значительно уменьшены сжимаемый объем и внутренняя растяжимость [Bland R.D. et al., 1980; Abu-Dbai J. et al., 1983].

По мнению одного из ведущих исследователей U. Sjostrand (1980), объемная ВЧ ИВЛ характеризуется рядом особеннос­тей по сравнению с традиционной вентиляцией:

— частота дыхательных циклов обычно находится в диапа­зоне 60—110 циклов в минуту, а продолжительность фазы вдувания не превышает 30 % длительности цикла;

— адекватная альвеолярная вентиляция обеспечивается сниженными дыхательными объемами на фоне более низкого пикового давления в дыхательных путях;

— меньше выражено отрицательное влияние на гемодина­мику;

— увеличение функциональной остаточной емкости (ФОБ) и более равномерное распределение газа в легких;

— облегчение адаптации к респиратору.

Метод в 70—80-е годы получил определенное распростране­ние в анестезиологической практике и интенсивной терапии

[Heijman L. et al., 1977; Borg U. et al., 1980; Swartzman S. et al., 1983]. Некоторые авторы отмечали преимущество объемной ^ВЧ ИВЛ перед традиционной ИВЛ при использовании у боль-) ных с бронхоплевральными свищами, проявлявшееся в умень­шении сброса газа через свищ и улучшении распределения газа в легких [Carlon G.C. et al., 1980]. Отдельные исследователи указывали на целесообразность применения объемной ВЧ ИВЛ для вентиляции пораженного легкого при проведении раздель­ной ИВЛ у больных с массивным односторонним повреждением легких [Miranda D.R. et al., 1981; Gettinger A., Glass D., 1985]. Однако в целом следует признать, что преимущества ВЧ ИВЛ, осуществляемой объемным способом, по сравнению с традици­онной ИВЛ оказались незначительными. В настоящее время метод вытеснен струйной ВЧ ИВЛ.

Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция легких

_; Данный метод получил развитие в качестве модификации апноэтического «диффузионного» дыхания. Апнойная оксиге-нация в классическом варианте была предложена Volhard еще в 1908 г. Несмотря на отсутствие дыхательных движений, обес­печивалась высокая артериальная оксигенация, но при этом резко нарушалась элиминация углекислоты, и уже через 40— 45 мин РаСО2 достигал о 100 мм рт.ст. и более. Это ограничивает длительность применения метода в «чистом» виде; в настоящее время его используют крайне редко [Smith R.B. et al., 1984; Chakrabarti M.K. et al., 1985]. Однако проведенные в дальней­шем исследования показали, что осциллирующий поток лишен этого основного недостатка апнойной оксигенации.

Для проведения ВЧО используют разнообразные устройст­ва. Наибольшее распространение получила модификация, в которой высокочастотные осцилляции, генерируемые поршне­вым насосом, накладываются на постоянный поток газа.

Многочисленные исследования по проблеме ВЧО имели преимущественно теоретический характер и были посвящены обоснованию различных гипотез, объясняющих механизм транспорта газов в легких при вентиляции дыхательными объемами меньше объема мертвого пространства, о чем будет сказано ниже. Коротко остановимся на некоторых моментах, представляющих практический интерес.

Как показали результаты экспериментов на животных с не­пораженными легкими, эффективный газообмен может под­держиваться в широком диапазоне частоты осцилляции: от 5 до 40 Гц. Отмечаются, однако, трудности поддержания адекват­ной альвеолярной вентиляции при частотах более 20 Гц и воз-

4—111

можность ухудшения элиминации ССО2 вследствие расширения верхних дыхательных путей и увеличения их объема из-за реф­лекторной релаксации мышечного слоя трахеи [Coporesi E.N. et al., 1982]. В результате этого снижается объем газа, поступа­ющего в дистальные бронхи.

Данные о применении ВЧО при экспериментальной острой обструкции дыхательных путей противоречивы: отмечено как более равномерное распределение газа в легких по сравнению с традиционной ИВЛ [Kaiser К.С. et al., 1982], так и отсутст­вие существенных различий между этими типами вентиляции [Weinmann G. et al., 1982].

В клинике ВЧО применяют эпизодически, в основном у но­ворожденных с респираторным дистресс-синдромом [Маг-shak B.E., 1981; Frantz S.D. et al., 1983]. Неудачей закончилась попытка использовать ВЧО при врожденной диафрагмальной грыже и гипоплазии легких у новорожденного [Karl S.R. et al., 1983]. Более эффективной оказалась ВЧО у больных после кар-диохирургических операций и при хронических обструктив-ных заболеваниях легких [Butler W.J. et al., 1980]. Однако небольшое число наблюдений не позволяет сделать определен­ные выводы о перспективности метода.

В то же время заслуживает внимания попытка применить ВЧО по жизненным показаниям у 5 взрослых больных с тяже­лым респираторным дистресс-синдромом (при ИВЛ со «сверх­высоким» ПДКВ — 20—30 см вод. ст. и Fr32 =1,0 развивалась прогрессирующая гипоксемия — PaOz ниже 45 мм рт. ст.). При увеличении частоты вентиляции с 250 до 5000 циклов в минуту отмечено неуклонное возрастание РаО2 с 53 ± 6 до 223 ± 57 мм рт.ст. и такое же неуклонное снижение альвеолярной вентиля­ции с увеличением РаСОз до критического уровня [El-Baz N., 1985]. Попытки ликвидировать гиперкапнию путем увеличе­ния дыхательного объема оказались неудачными и привели к развитию двустороннего пневмоторакса и пневмомедиастину-ма на фоне незначительного снижения РаСОз-

Складывается впечатление, что перспективы применения осцилляторной ВЧ ИВЛ в клинике как самостоятельного мето­да ИВЛ весьма проблематичны. Значительно больший интерес, на наш взгляд, может представлять сочетанное применение ме­тода с другими способами ИВЛ и самостоятельным дыханием (см. главы 12 и 16).

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: