Методы искусственной вентиляции легких , ,

В этом разделе представлены основные современные методы ис­кусственной вентиляции легких. Существует ряд классификаций ме­тодов ИВЛ, которые по сути не противоречат, но дополняют друг друга [Бурлаков Р.И. и др., 1986; Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1994; Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995; Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996, и др.], поскольку почти ежегодно появляются новые способы и режимы, предлагаемые различными фирмами. Для всех современ­ных методов ИВЛ характерна общая черта—ритм работы респирато­ра задается врачом и не зависит от больного. В связи с этим аппараты ИВЛ разделяют по способу переключения со вдоха на выдох: по вре­мени, по объему, по давлению, по ручному управлению. Методы ИВЛ можно разделить на объемную, или традиционную, ИВЛ, при кото­рой регулируются частота и объем вентиляции, и ИВЛ с управляе­мым давлением, когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыхательном контуре во время вдоха. В пределах каждого метода выделяют также специальные режимы в зависимости от формы кривой скорости потока во время вдоха, давления в конце вы­доха, отношения времени вдох:выдох. Кроме того, существует клас­сификация ИВЛ по частоте вентиляции: диффузионная (апноэти-ческая), низкочастотная, нормочастотная, высокочастотная, осцил-ляторная. Особым методом является вентиляция с двухфазным поло­жительным давлением в дыхательных путях, которую можно про­водить в режиме как ИВЛ, так ВВЛ (строго говоря, ее следовало бы описывать и во П и в Ш разделах). Всем этим методам и режимам по­священы главы данного раздела.,,, i =

Глава 4

vy

k Ъ,,

"' шч' ац, j» и?

ТРАДИЦИОННАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ

4.1. Традиционная искусственная.•

Вентиляция легких

Наибольшее распространение в анестезиологии и интенсив­ной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор вво­дит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного

объема или с заданным давлением. При этом, как уже отмеча­лось в главе 2, в дыхательных путях и легких создается повы­шенное давление. После окончания искусственного (принуди­тельного) вдоха подача газа в легкие прекращается и происхо­дит выдох, во время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее группа методов или режимов) получил назва­ние «ИВЛ с перемежающимся положительным давлением» («Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). В пос­ледние годы более широкое распространение получил термин «управляемая механическая вентиляция легких» («Controlled mechanical ventilation» — CMV).

Чаще всего используют метод ИВЛ, при котором в легкие во время вдоха респиратор вводит заданный дыхательный объем. Метод известен как «объемная ИВЛ» («Volume control­led ventilation» — VCV) или «традиционная (обычная) ИВЛ» («Conventional ventilation»).

При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный (Ут), либо минутный объем (ve) вентиляции, либо обе величи­ны. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от других параметров или она является производной (ve/vt), как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыха­тельных путях во время вдоха, в частности его максимальное (пиковое) значение (Р_ПИк)> ^ПР^И объемной ИВЛ является произ­водной величиной и зависит от Vj, длительности вдоха, формы кривой потока (см.ниже), сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и грудной клетки.

Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ осуществляется либо после окончания времени вдоха (Tj) при задаваемой f, либо после введения в легкие заданного объема, если раздельно задаются ve и vt- При традиционной ИВЛ выдох происходит пассивно, т.е. после открытия клапана воз­дух выходит из дыхательных путей под действием эластичес­кой тяги легких и грудной клетки.

В 50—60-х годах широко использовали так называемый ак­тивный выдох, т.е. снижение давления в фазе выдоха ниже ат­мосферного. Считалось, что это может уменьшить вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Stoffregen J., 1956, и др.]. Од­нако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыхательных путей, способствует снижению растяжимости легких и нару­шению распределения в них воздуха [Кассиль В.Л., 1973; Nor-lander О.P., 1965, и др.]. В настоящее время от активного выдоха отказались и практически все современные респирато­ры его не реализуют. На рис. 4.1. представлена типичная кри­вая давления, создаваемого в дыхательных путях респира­тором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха повышается

СМ

-60

Рис. 4.1. Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, создаваемые респиратором РО-5. Пунктирная линия — внутрилегочное давление.,. _..

.f-3JS«'->):'?i.., •••><*>•,:о

,Ku,.^ ' -• i* *,.-•••

быстро, затем, по мере заполнения легких газом темп прирос­та давления снижается, кривая изгибается. После достижения рпик и окончания вдоха происходит выдох и давление быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдоха поддержи­вается постоянной.

Отношение времени вдох: выдох. Важным регулируемым параметром традиционной ИВЛ является отношение времени вдох:выдох (Tj: те), от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла (см. главу 2). Стремясь как можно больше снизить это давление (опять пресловутое стремление к «физио логичности» ИВЛ!), большинство авторов 50—70-х годов считали необходи­мым, чтобы вдох был короче выдоха. «Идеальным» считалось отношение ti: те = 1: 2 [Cournand A. et al., 1947, и др.], кото­рое и по сей день широко используют при анестезии и интенсив­ной терапии. По-видимому, его наиболее целесообразно при­менять у больных с нормальной растяжимостью легких и про­ходимостью дыхательных путей.

Однако позже было установлено, что чем продолжительнее вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в легких при патологических процессах в них, сопровождающихся нерав-

li< '-6

[• Р 30 см вод. ст.;

V 90 л/мин

Г., -90

⁵ис. 4.2. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при этношении вдох: выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г). Респиратор «Puritan-ennett 7200».

номерностью вентиляции и образованием участков с разной

: постоянной времени (см. главу 2) [Николаенко Э.М., 1989;

|Borus S., 1981; Lachmann В. et al., 1981, 1982; Giordano A.J., 1988, и др.]. Поэтому в современных респираторах реализова­на возможность регулировать ti: те в широких пределах — от 1: 4 до 4: 1. (В некоторых респираторах устанавливается процент времени вдоха в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулированию ti: те-) Отношение 4: 1 реко­мендуется применять в наиболее тяжелых стадиях РДСВ, но его использование имеет ряд особенностей, описанных в гла­ве 5. Это отношение нецелесообразно использовать при тради­ционной ИВЛ, поскольку при чрезмерном укорочении фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопро­тивлении дыхательных путей, не успевает покинуть легкие. В результате увеличивается остаточный объем легких и обра­зуется некий постоянный уровень положительного давления в

;них (см. ниже). Все отношения ti: те больше чем 1: 1 назы-

[вают инверсированными.

В практике интенсивной терапии, особенно при бронхоле-эчной ОДН, мы рекомендуем проводить традиционную ИВЛ с di: те равным 1: 1,5 — 1: 1. При этом улучшается распреде-иение воздуха в легких, повышаются РаО2 и отношения PaO2/FiO2, и, следовательно, создается возможность снизить РтОз- Кроме того, увеличение отношения ti: те (т.е. удлине-

3—111

ние фазы вдоха в пределах дыхательного цикла при стабиль­ной f) позволяет, не уменьшая V_T, снизить Р_пик и скорость вдувания (рис. 4.2), что очень важно в плане профилактики баротравмы легких (см. главу 21). Как правило, больные хоро­шо переносят отношение 1: 1, часто лучше, чем 1: 2, но улуч­шение оксигенации обычно наступает не сразу, а через 1—2 ч. Форма кривой инспираторного потока. Определенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Сущест­вуют четыре формы, или типа, кривых:

1) постоянный поток во время вдоха (рис. 4.3, а);

2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или рампообразная кривая

(рис. 4.3, б);

3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 4.3, в);

4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 4.3, г).

Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1995] и клиническая практи­ка показывают, что наибольшее Р_пик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респирато­рах она вообще отсутствует.

В упомянутом исследовании было также показано, что при постоянной скорости потока происходит постоянный прирост объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем воздуха в легких увеличивается мало. Скорость введения объема в легкие имеет особое значение, если у больного сохра­нено самостоятельное дыхание и ему проводят ВВЛ. При по­пытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на короткое, но ощутимое для больного время возникает поток. Если при этом респиратор не «успевает» подать соответствую­щий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровож­дающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к нару­шению адаптации больного к аппарату во время ВВЛ. Следо­вательно, наиболее приемлемой будет форма кривой потока, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минимальная ве­личина среднего давления в дыхательных путях свойственна возрастающей форме кривой потока.

Теоретические исследования также показали, что выравни­вание давления между участками легких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении легких

Р 30 CM bi

!*»• (*-

V 90 л/мин

-90

-90

f 30 см В'

V 90 л/мин

-90

Р 30 см вод, ст.

V 90 л/ми

-90

I '

Рис. 4.3. Теоретические и реальные кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (6), возрастающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха.

3*

воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными H.T.Modell и F.W.Cheney (1979), J.Munoz и соавт. (1993), L.B.Cook (1996) и других исследователей.

Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наи­лучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных нарушениях равномерности вентиляции легких. Можно пред­полагать, что при неизмененных легких и нарушении цент­ральной гемодинамики целесообразно использовать третий тип кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем создается наименьшее среднее давление дыхательного цикла [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996].

Наименее исследована четвертая форма кривой (синусои­дальный поток). Можем только отметить, что у больных с па­ренхиматозной ОДН мы несколько раз наблюдали повышение РаОз при переходе от кривой с постоянным потоком к синусо­идальному типу. Объяснение этому феномену мы пока привес­ти не можем.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: