Искусственная вентиляция легких в некоторых специальных разделах анестезиологии

17.1. Искусственная вентиляция легких • <

При операциях на гортани

Обширные операции на верхних отделах дыхательных путей, особенно при онкологических заболеваниях, требуют специального подхода к выбору методики респираторной под­держки. Здесь, так же как и в трахеобронхиальной хирургии, каждому виду и этапу операции должен соответствовать свой метод ИВЛ. Операции резекции гортани с удалением шейных лимфатических узлов и клетчатки с точки зрения вентиляци­онного обеспечения наиболее просты, поскольку в начале опе­ративного вмешательства на фоне ИВЛ через оротрахеальную трубку производят трахеостомию, в дальнейшем ИВЛ проводят через трахеостомическую канюлю. При гемиларингэктомии ИВЛ обеспечивают двумя методами. Первый — традиционная вентиляция через оротрахеальную трубку, проведенную ниже зоны хирургических манипуляций. Однако эта трубка значи­тельно нарушает условия хирургического комфорта, что отра­жается на длительности и качестве выполнения операции. Второй метод — ВЧ ИВЛ, осуществляемая через катетер, про­веденный через эндотрахеальную трубку, конец которой нахо­дится выше зоны операции. После вскрытия просвета гортани хирург выводит конец трубки в операционную рану и прошива­ет прочной нитью. Затем анестезиолог подтягивает трубку вверх, а концы нити остаются в операционном поле. После окончания основного этапа операции трубку возвращают в про­свет дыхательных путей, подтягивая за фиксирующую ее нить. Через эндотрахеальную трубку ниже зоны операции в трахею вводят тонкий инсуффляционный катетер, конец которого дол­жен находиться на 3—4 см выше карины. Катетер можно вво­дить и со стороны операционного поля в нижележащий отрезок дыхательных путей. Эту манипуляцию выполняет хирург, ко­торый в процессе операции должен следить за правильным по­ложением катетера. С точки зрения хирургического комфорта, такой способ введения катетера более удобен на основном этапе операции. Как известно, эти операции могут сопровождаться значительным кровотечением с затеканием крови в просвет ды­хательных путей. Чрескатетерная ВЧ ИВЛ препятствует аспи­рации крови в глубокие отделы дыхательных путей (см. главу 7).

При такой методике респираторной поддержки очень важно полное взаимодействие анестезиолога и хирурга.

Во время оперативных вмешательств по поводу онкологи­ческого процесса в полости рта (миндалины, корень языка и др.) целесообразно использовать назотрахеальную интубацию с применением либо традиционной, либо струйной ВЧ ИВЛ. При этом необходимо внимательно следить за правильным по­ложением трубки, особенно на основном этапе операции.

В последние годы при хирургическом лечении продуктив­ных процессов гортани и трахеи широко используют эндола-рингеальные вмешательства с применением в качестве хирур­гического инструмента высокоэнергетического лазера [Страш-нов В.И. и др., 1987]. Обеспечение ИВЛ в эндоларингеальной хирургии можно осуществлять различными способами.

Традиционная ИВЛ с применением эндотрахеальных тру­бок малого диаметра обладает рядом недостатков и ограниче­ний, связанных со сложностью выполнения оперативного вмешательства из-за недостаточного обзора операционного поля, ограничения свободы манипуляций хирурга, опасности повышения внутригрудного давления и нарушения элимина­ции СО₂ [Хечинашвили С.Н., 1987].

Нормочастотная струйная ИВЛ, осуществляемая через спе­циальный инжектор в области проксимального отверстия ла­рингоскопа или через эндотрахеальный катетер, в большинстве случаев позволяет обеспечить адекватный газообмен и создает удовлетворительные условия работы хирурга.

Основные недостатки способа:

— возможность аспирации крови, слизи, операционного материала в нижележащие отделы дыхательных путей;

— повышение внутрилегочного давления при большом ды­хательном объеме может привести к баротравме легких и гемодинамическим нарушениям;

— сохранение выраженного дрожания голосовых связок '* при смене фаз дыхательного цикла и дыхательных дви­жениях грудной стенки вызывают смещение опорного ларингоскопа, что усложняет работу хирурга.

Высокочастотная струйная ИВЛ представляется в настоя­щее время оптимальным методом [Roubi J.J., 1994, и др.].

Чрескатетерный способ струйной ВЧ ИВЛ реализуется в двух вариантах. В первом — инсуффляционный катетер вводят через естественные дыхательные пути. Для обеспечения аде­кватной вентиляции легких требуется применение высокого рабочего давления сжатого газа (3—5 кгс/см²), необходимого для преодоления большого сопротивления катетеров с внутрен­ним диаметром 1,4—2,0 мм. Катетер обычно располагают в об­ласти задней комиссуры и фиксируют клинком ларингоскопа к боковой стенке ротоглотки.

При стенозе гортани I—II степени оротрахеальная интуба-

ция катетером обычно не вызывает затруднений, в то время как применение специально разработанной для эндоларингеальной» хирургии трубки фирмы %Rusch», может оказаться неудачным [Колотилов Л.В., 1988].

Для исключения аспирации из операционного поля и неравно­мерности вентиляции правого и левого легких выходное отверс­тие катетера должно находиться ниже уровня голосовых складок не менее чем на 8 см и на 5—6 см выше бифуркации трахеи. С уче­том средних размеров трахеи расстояние выходного конца от уровня карины у женщин и детей может быть соответственно уменьшено до 4 см и 2—2,5 см [Колотилов Л.В., 1988].

Для предупреждения воспламенения эндотрахеальных трубок и катетеров из полимерных материалов необходимо применять катетеры и интубационные трубки из негорючих материалов (тефлон, фторопласт) или металлизированные, выдерживающие относительно длительное воздействие лазерного луча (40—60 с), или проводить струйную ВЧ ИВЛ сжатым воздухом или дыха­тельной смесью с FpO2 не более 0,4—0,5 [Страшнов В.И. и др., 1989]. Отметим здесь, что еще большая опасность воспламенения возникает при применении не лазера, а электрокоагулятора. В последнем случае необходимо не только использовать указан­ные меры предосторожности, но и обязательно (!) за 15—20 с до включения электроножа прерывать ВЧ ИВЛ.

Недостатки чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ:

— ограничение манипуляций хирурга при вмешательствах в области задней комиссуры;

" — сохранение опасности имплантации опухолевых клеток '*" в нижерасположенные отделы дыхательных путей у больных опухолями гортани;

— невозможность быстро возобновить ИВЛ в послеопераци­онном периоде после удаления катетера.

Вторым вариантом струйной вентиляции легких является чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (рис. 17.1). Длина вве­денной части катетера в трахею не должна быть меньше 3— 4 см, в противном случае возможен разворот катетера в трахее и внезапное нарушение вентиляции легких (см. главу 3).

Основные преимущества данного варианта:

— свободное операционное поле, свобода манипуляций хирурга; * — малая амплитуда колебаний голосовых связок;

— предохранение от аспирации вследствие наличия прак­тически постоянного потока из легких (экспульсивный эффект ВЧ ИВЛ);

— исключение опасности воспламенения катетера, находя­щегося вне операционного поля при работе с высоко­энергетическим лазером (но не электрокоагулятором!);

Рис. 17.1. Способы введения катетера для ВЧ ИВЛ при опухолях трахеи, а — игла для подачи газовой струи введена в трахею путем пункции ниже опухоли; б — вторая игла для декомпрессии введена выше первой при значительной обструкции трахеи; в — металлический зонд или плотный пластиковый катетер для подачи газа проведен через гортань ниже уровня поражения.

— возможность быстро возобновить респираторную под­держку в раннем послеоперационном периоде при появ­лении признаков ОДН (если оставить катетер в трахее после операции).

На начальном этапе оперативного вмешательства при выра­женном стенозе гортани для исключения чрезмерной задержки газа в легких струйную ВЧ ИВЛ следует проводить с частотой 100—120 циклов в минуту при отношении вдох: выдох 1:4 — 1: 3. В дальнейшем, по мере удаления патологических тканей и увеличения просвета гортани, можно использовать частоту 120—150 в минуту при отношении вдох: выдох не более 1:2.

Особого внимания требуют действия хирурга при введении до­полнительного инструмента или пальцев в область голосовой щели и подскладочного пространства: проведение гемостаза с по­мощью тампона, изменение положения оси тубуса ларингоскопа и другие аналогичные манипуляции могут быть опасны в плане со­здания «искусственного» стеноза гортани и развития резкого по­вышения внутрилегочного давления и баротравмы легких. Важно, чтобы это понимали не только анестезиологи, но и хирурги (!). Если же хирургическая ситуация требует выполнения каких-либо дей­ствий, нарушающих проходимость гортани для выдыхаемого воз­духа, целесообразно переходить на ручной режим управления ИВЛ, струйную нормочастотную ИВЛ с удлиненным выдохом или «прерывистый» режим струйной ВЧ ИВЛ.

Кратковременное повышение частоты вентиляции до 200—

240 циклов в минуту и отношения вдох: выдох до 1: 1,5 или 1: 1 целесообразно лишь в случае усиления капиллярного • кровотечения во время операции. Данный режим предохраня­ет от аспирации крови в дистальные отделы дыхательных путей, облегчает ее удаление из операционного поля и умень­шает кровотечение («тампонада давлением»).

У хронических канюленосителей струйную ВЧ ИВЛ можно осуществлять путем введения катетера в трахею через трахео-стому. Независимо от варианта применения струйной ВЧ ИВЛ у данной категории больных элиминация ССО2 происходит эф­фективнее в связи с низким сопротивлением выдоху.

Рациональная тактика проведения ИВЛ позволяет обеспе­чить адекватный газообмен и стабильную гемодинамику на всех этапах оперативного вмешательства. При чрескатетерных способах ВЧ ИВЛ РаСО2 колеблется от 170 до 200 мм рт.ст., име­ется тенденция к развитию гиперкапнии (повышение РаСО£ до 45—47 мм рт.ст.). При инжекционном способе РаО2 оказывает­ся несколько ниже — 150—180 мм рт.ст. (вследствие инжекци-онного эффекта) на фоне умеренной гипокапнии — РаССО2 33—35 мм рт.ст. [Колотилов В.В., 1988; Страшнов В.И. и др., 1989; Плужников М.С. и др., 1990; Ем-Ен-Гир, 1991].

При рецидивирующих грубых Рубцовых поражениях гор­тани и верхнего отдела трахеи для восстановления их просвета производится операция наложения ларинготрахеофиссуры, при которой в дыхательные пути помещают Т-образную сили­коновую трубку. Эта трубка остается в дыхательных путях в течение нескольких месяцев. На ней формируется рубцовый канал, который в дальнейшем не сужается. Во время опера­ции респираторную поддержку можно проводить через оро-трахеальную трубку или трахеостомическое отверстие (боль­ные, как правило, канюленосители) до момента вскрытия про­света дыхательных путей ниже сужения. Затем в трахею со стороны операционной раны вводят инсуффляционный кате­тер для ВЧ ИВЛ. После рассечения рубцовых тканей оротрахе-альную трубку продвигают ниже уровня операции и на ней выполняют формирование ларинготрахеофиссуры.

t.! /7f V

^J * '

17.2. Искусственная вентиляция легких _r._{v л},-,,,• при эндоскопических процедурах '; <

{. <г *,-«,

Спектр эндоскопических процедур достаточно широк и раз­нообразен, среди них есть полостные эндоскопические опера­ции, диагностические и лечебные процедуры на желудоч­но-кишечном тракте и трахеобронхиальном дереве. Все они требуют определенного анестезиологического обеспечения, на­чиная от местной анестезии и кончая наркозом в условиях

ИВЛ. Выбор метода анестезиологической защиты определяется зоной вмешательства, характером и продолжительностью вме­шательства и индивидуальными особенностями больного, а также техническими возможностями эндоскописта.

Показания к общей анестезии и ИВЛ при эндоскопии:

— полостные эндоскопические операции на органах груд­ной и брюшной полостей;

nji— эндоскопические операции на пищеводе, желудке, ки-**'. шечнике и желчных путях, проводимые через просвет ^; желудочно-кишечного тракта;

— эндоскопические операции и сложные процедуры на ды­хательных путях.

Респираторная поддержка в полостной эндоскопичес­кой хирургии. В настоящее время при помощи эндоскопичес­кой техники выполняют разделение плевральных сращений, биопсию легкого и плевры, частичные резекции легкого, пре­цизионное удаление периферических новообразований и ино­родных тел, холецистэктомии, аппендэктомии, резекции кишки, гинекологические операции, грыжесечения и др.

Особенности анестезиологического обеспечения этих опера­ций связаны с введением в брюшную и плевральную полости газа (ССО2) для обеспечения манипуляционного пространства. При введении газа в плевральную полость наступает сдавление легкого, смещение и сдавление средостения и крупных сосудов, нарушается венозный возврат. В случае слишком быстрого вве­дения газа могут развиться нарушения сердечной деятельности (аритмия, гипотония). Создание манипуляционного простран­ства может быть облегчено коллабированием соответствующе­го легкого, что позволяет значительно уменьшить объем вводимого газа. В связи с этим для ИВЛ целесообразно исполь­зовать двухканальные трубки (см. главу 3). При необходимости умеренного расправления легкого для облегчения работы хи­рурга и предохранения ткани легкого от механических повреж­дений при полном коллапсе рекомендуется применять дифференцированную вентиляцию (см. главу 16). Высокочас­тотную вентиляционную поддержку оперируемого легкого проводят при рабочем давлении 0,2— 0,3 кгс/см², частоте 180— 200 циклов в минуту и отношении вдох: выдох 1: 2— 1:3. От­метим, что у большинства больных, которым выполняли эндоскопическую биопсию легкого по поводу первичной легоч­ной гипертензии и интраоперационно использовали ВЧ ИВЛ, в послеоперационном периоде наступало улучшение общего со­стояния. Можно предположить, что этот эффект связан с вибро­массажем сосудистого русла легких и восстановлением части микроциркуляторной поверхности.

Для выбора режимов ИВЛ при эндоскопических операциях

на органах брюшной полости основное значение имеет компрес­сия, создаваемая введением газа, который оттесняет вверх диа­фрагму и сдавливает нижнюю полую вену. Эти нарушения усугубляются, если при операциях на органах малого таза боль­ной придают положение Тренделенбурга, особенно при избы­точной массе тела пациентки. Десерозирование брюшных органов в процессе операции сопровождается всасыванием СОз [Бунятян А.А. идр., 1995], приводит к гиперкапнии, хотя и временной, но иногда достигающей достаточно высокого уровня (более 50 мм рт.ст.). В связи с этими особенностями требуется проведение традици­онной ИВЛ с МОД, превышающим расчетные величины на 30—35 %, и с дополнительным увеличением объема на этапе десерозирования, за счет как увеличения дыхательного объема, так и частоты вентиляции,^N таким образом, чтобы рпик ^не превышало 20 см вод.ст. В настоящее время имеется опыт успешного проведения респираторной поддержки при этих операциях с помощью гортанной маски (см. главу 3) без инту­бации трахеи [Бунятян А. А., Долбнева Е. Л., 1996].

Респираторная поддержка при бронхоскопии. Бронхо­скопические процедуры носят не только диагностический ха­рактер, часто при них выполняют различные сложные манипуляции (лазерная деструкция опухолей, гемостаз при кровотечении, биопсия, окклюзия бронхов различного калиб­ра, удаление инородных тел и др.). Основные проблемы для анестезиолога — манипуляции внутри дыхательных путей с введением в их просвет различных инструментов и открытый дыхательный контур, поэтому главными методами респиратор­ной поддержки являются струйные способы ИВЛ и ВВЛ. При использовании жесткого бронхоскопа (типа Фриделя) струй­ную ИВЛ обычно проводят через специальный канал в тубусе аппаратом «Эол» под давлением 2—4 кгс/см². К сожалению, эф­фективность этого метода снижается при повышении сопротив­ления дыхательных путей и снижении растяжимости легких.

При выполнении процедур, требующих синхронизации ритма ИВЛ с работой эндоскописта, целесообразно проведение струйной ИВЛ с ручным управлением путем периодического пережатия шланга, подводящего кислород, или с помощью механического прерывателя потока. Чаще используют частоту 60 циклов в мину­ту [Borg U. et al., 1980], хотя отдельные авторы рекомендуют про­водить струйную ИВЛ с большей частотой — 100 циклов в минуту [Юдин В.А., 1986]. Показано, что бронхоскопия в условиях струйной ИВЛ через жесткий тубус обеспечивает адекватный га­зообмен во время длительных манипуляций даже у тяжелоболь­ных с сердечной недостаточностью [Scheek P.A., Mallios С., 1984].

При проведении фибробронхоскопии рекомендуется осу­ществлять респираторную поддержку методом чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Методика легко воспроизводима не только в стацио­наре, но и в амбулаторной практике [Кассиль В.Л. и др., 1995].

Показания к ВЧ ИВЛ при фибробронхоскопии:

• — хроническая дыхательная недостаточность II—III ст.;

— артериальная гипертония, резистентная к гипотензив­ной терапии;

— нестабильная стенокардия;

— нарушения ритма сердца;

.,-,— частое проведение длительных лечебных процедур у тя­желобольных.

ВЧ ИВЛ осуществляют через плотный пластиковый катетер, который под местной анестезией вводят в трахею через нижний носовой ход. При этом можно использовать методику Сельдинге-ра: вначале через носовой ход в трахею проводят фибробронхо-скоп, через его биопсийный канал вводят гибкий проводник и удаляют бронхоскоп, оставляя проводник в трахее. Надев катетер на проводник, его вводят в трахею, а проводник удаляют. Начи­нать ВЧ ИВЛ можно только после введения фибробронхоскопа через рот в трахею, убедившись в правильном положении катете­ра (его конец должен находиться на 3—4 см выше карины тра­хеи). Обычно используют рабочее давление 1,2—2 кгс/см², частоту вентиляции 110—120 циклов в минуту и отношение вдох: выдох 1:2. При наличии гиперкапнии рабочее давление рекомендуется увеличить до 2,5—3 кгс/см². Процедуру можно выполнять в положении больного сидя, кроме случаев крайне тя­желого состояния пациента. Не следует обязательно добиваться прекращения самостоятельного дыхания, можно проводить рес­пираторную поддержку в режиме ВВЛ, хотя примерно у 25 % больных наступает апноэ при ясном сознании. Субъективно боль­ные легко переносят даже длительные процедуры и манипуля­ции. Практически не наблюдается учащения пульса и повы­шения артериального давления, что существенно для больных с сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью. Пре­кращать струйную ВЧ ИВЛ после окончания процедуры необхо­димо путем постепенного снижения рабочего давления.

Применение описанной методики практически полностью исключает отказ от процедуры в связи с тяжелым состоянием больного.

В экстренной ситуации возможно проведение струйной ВЧ ИВЛ и через биопсийный канал фибробронхоскопа, однако этот метод менее эффективен. ИВЛ приходится периодически прерывать для выполнения манипуляций и аспирации мокро­ты. Следует помнить, что при проведении конца фиброскопа в один из главных, а тем более долевых и сегментарных бронхов струя кислорода подается в ограниченный участок легкого, что может привести к его баротравме.

РАЗДЕЛУ

i '

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: