Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких в интенсивной терапии

Правильный выбор параметров респираторной поддержки во много определяет ее эффективность и результаты. ИВЛ призвана не только нормализовать газообмен в легких, но и, являясь достаточно грубым вмешательством в механизмы ре­гуляции жизненно важных процессов, должна как можно меньше повреждать их (см. главы 2 и 21). То же, хотя и в меньшей степени, относится к ВВЛ.

Выбор минутного объема дыхания. Существует ряд но­мограмм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем ми­нутной вентиляции при ИВЛ на основании антропо­метрических параметров. Их использование вполне оправдано в процессе анестезии, когда применение миорелаксантов ис­ключает для больного возможность сигнализировать о недо­статочном МОД. В настоящее время в связи с внедрением современных методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реальном времени, определять такие важные показа­тели, как SaO2 и F_etCO2 (концентрацию COg в конце выдоха), значение этих номограмм практически свелось к выбору МОД только в первые минуты ИВЛ.

В практике интенсивной терапии при ОДН, когда вентиля­торные потребности организма чаще всего резко повышены (см. главу 1), какими-либо расчетными параметрами пользоваться нельзя. Некоторые авторы сообщают, что при ОДН они исполь­зовали МОД от 145 до 220 мл/кг в минуту [Попова Л.М., Есипо-ва И.К., 1984; Николаенко Э.М., 1989].

По нашему мнению, ИВЛ следует проводить с таким МОД, при котором больной не ощущает нехватки воздуха, а если его сознание нарушено и он не может сообщить врачу об этом — следует выбрать такой МОД, при котором пациент хорошо адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включая

7* 195

РаСО2¹, не может быть критерием для суждения об адекват­ности минутной вентиляции респираторным потребностям больного в данный момент.

Основным возражением против такого подхода служит то, что, как правило, выбранный таким способом МОД сопро­вождается выраженной гипервентиляцией и гипокапнией. Об опасности гипокапнии написано очень много. Показано, что ги-покапния и вызванный ею дыхательный алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬОз плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, сни­жению сердечного выброса и артериального давления и т.д. Од­нако практика показывает, что при ОДН гипервентиляция является компенсаторной реакцией (см. главу 1), а в процессе ИВ Л, особенно в первые часы и сутки, больные гораздо лучше переносят гипокапнию, чем нормокапнию. В связи с этим труд­но согласиться с мнением большинства исследователей, счита­ющих, что оптимальный МОД — тот, при котором РаСОз приближается к нормальному. Специально проведенные иссле­дования показали, что больные реагируют именно на уровень РаСОз, а не на снижение РаОз или недостаточное растяжение легких малыми дыхательными объемами. Кроме того, установ­лено, что имеется прямая корреляция между оптимальным уровнем РаСО2, при котором больные не ощущают нехватки воздуха, и средним артериальным давлением [Кассиль В.Л., 1987]. Показано также, что чем выраженнее гипоксемия, нару­шения периферического кровообращения и метаболический ацидоз, тем больше «критическая величина МОД» [Кас­силь В.Л., Довженко Ю.М., 1985].

Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях мик­роциркуляции на периферии имеющийся в норме градиент между рН крови и внутриклеточным рН значительно возрас­тает. Развивается внутриклеточный ацидоз, который может быть компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом рН в ще­лочную сторону. Подтверждением этого является описанный выше факт благоприятного воздействия переливания больших доз гидрокарбоната натрия на адаптацию больных к ИВЛ.

Кроме того, установлено, что в щелочной среде возрастает синтез 2,3-дифосфоглицерата, что уменьшает сродство гемо-

¹ Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который бы автоматически выбирал оптимальные параметры ИВЛ по одному како­му-либо признаку (чаще всего по Р_АССО2). Так, в начале 70-х годов в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматической регулировкой МОД для поддержания заданного РдО2- Такие попытки не прекращаются до настоящего времени [Laubercher T.P., 1994, и др.]. Од­нако нам представляется неправильным сам принцип выбора параметров ИВЛ по одному показателю, особенно в интенсивной терапии.

глобина к кислороду и смещает кривую диссоциации оксиге­моглобина вправо. Таким образом, отдача кислорода тканям ^облегчается и происходит предупреждение тканевой гипоксии в условиях дыхательного алкалоза [Попова Л.М., 1996].

Во всяком случае клиническая практика не подтверждает, что гипокапния, даже выраженная и длительная, плохо влия­ет на основные функции организма. Л.М.Попова и соавт. (1982) сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных пара­личом дыхательных мышц достичь «дыхательного комфорта» удавалось только при снижении РаСО2 в среднем до 21 и даже 13 мм рт.ст., причем такую гипервентиляцию приходилось поддерживать в течение нескольких лет.

Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором РаСО2 снижается до крайне низкого уровня, а чаще всего не контролируется, может принести вред, да и просто не нужно. Наш опыт показывает, что гипервентиляционный режим ИВЛ целесообразен в первую очередь в начальном периоде проведе­ния респираторной поддержки, когда у больного сохраняются тяжелые нарушения периферического кровообращения и мик­роциркуляции, не устранена тканевая гипоксия.

По мере улучшения состояния больных, регресса гемодина-мических нарушений и устранения гипоксии МОД удается по­степенно снижать, при этом РаСО2 также постепенно повы­шается до субнормальных величин. Увеличение респиратор­ных потребностей организма и необходимость увеличивать МОД в процессе длительной ИВЛ свидетельствуют о наступив­ших осложнениях, причем не обязательно в легких или сердеч­но-сосудистой системе. Так, в послеоперационном периоде у ряда больных, находившихся под воздействием анальгетиков или седативных препаратов, первыми признаками развиваю­щегося перитонита или панкреонекроза явились необходи­мость в прогрессирующем увеличении МОД и большие труд­ности при адаптации их к респиратору.

Выбор оптимального МОД значительно облегчается при ВВЛ, поскольку больной может сам регулировать хотя бы частоту вен­тиляции. Как было показано выше, переход от ИВЛ к таким ме­тодам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ (см. главы 10 и 11), сопровождается улучшением гемодинамических показате­лей и повышением РаСО2 до нормальных значений. Вообще, чем раньше удается перейти к ВВЛ, тем лучше, так как сохранение у больного центральной регуляции дыхания, хотя бы частичное восстановление нормальных отношений составляющих внутри-грудного давления являются исключительно благоприятными факторами. Методика выбора параметров при этих режимах ВВЛ описана в упомянутых главах. Здесь отметим, что принципиаль­но вопрос решается таким же образом: у больного должно быть ощущение «дыхательного комфорта».

Следует также указать, что преждевременный переход к ВВЛ может привести к тяжелым последствиям. Применение этих ре­жимов можно начинать только при следующих условиях:

— отсутствие или значительный регресс тяжелых патоло­гических процессов в легких (массивная пневмония, РДСВ, выраженный бронхоспазм);

' — нормализация гемодинамики;

— хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препаратов; РаОз не меньше 90 мм рт.ст. и SaC>2 не меньше 95 % при FpO2 ниже 0,5;

— при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается, сред­нее артериальное давление повышается не более чем на 10 мм рт.ст.;

— хорошая субъективная переносимость режима, в попыт­ке самостоятельного вдоха не участвуют вспомогатель­ные мышцы;

— частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не выше 20 и не ниже 10 в минуту.

Последнее положение нуждается в комментарии. Выход частоты дыхания за граничные пределы может быть вызвано неправильным подбором параметров ВВЛ. В случае использо­вания только поддержки вентиляции давлением учащение ды­хания больше 20 в минуту можно устранить, повысив Р_ПИк-Если это не удается при Р_пиквыше, чем Р_плат> надо возобновить ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например под­держку давлением + ППВЛ. Если частота самостоятельного ды­хания при поддержке давлением ниже 10 в минуту, можно уменьшить рпик- Обычно это приводит к учащению дыхания, если нет — см. предыдущую рекомендацию. При изолирован­ном использовании ППВЛ чрезмерная частота самостоятельно­го дыхания может быть устранена учащением принудительных вдохов, а выраженное брадипноэ — их урежением. Напомним, что при включении режима принудительного поддержания за­данной минутной вентиляции (см. главу 11) респиратор будет поддерживать только МОД. Следовательно, последний необхо­димо установить так, чтобы он был адекватен вентиляторным потребностям больного.

Сформулируем третий и четвертый принципы респиратор­ной поддержки в интенсивной терапии: