Инструментального исследования

v," '.

До недавнего времени некоторые авторы считали основным

для определения показаний к ИВЛ состояние КОС и газов крови. При этом приводились величины параметров в весьма широком диапазоне. Так, ИВЛ считалась показанной, если РаОз снижается до 70—60 мм рт.ст., а РаСО2 повышается до 55—80 мм рт.ст. [Гологорский В.А., 1972; Гейронимус Е.В., 1975; Зильбер А.П., 1984; Norlander O.P., 1968, и др.]. Рас­хождение в величинах объясняется разным контингентом

больных, находившихся под наблюдением различных иссле­дователей. Отметим также, что гиперкапния при паренхима­тозной ОДН развивается достаточно редко, в основном при выраженной обструкции дыхательных путей, когда ее появле­ние свидетельствует о далеко зашедшей дыхательной недоста­точности. По нашему мнению, однократное исследование газов крови вообще малоинформативно, если его результаты не сопоставляются с клиническими данными.

Ряд исследователей справедливо полагает, что показания к ИВЛ должны быть основаны на данных о функциональном со­стоянии аппарата внешнего дыхания и его резервных возмож­ностях. Большое значение имеет также энергетическая цена дыхания, или работа, которую затрачивает больной для обес­печения адекватной альвеолярной вентиляции. Считается, что работа дыхания более 1,8 кгм/мин [Peters R.M. et al., 1972] или 3 кгм/мин [Зильбер А.П., 1984] быстро приводит к деком­пенсации вентиляторного аппарата. Как видит читатель, здесь тоже имеется значительное, почти в 2 раза, расхождение в цифрах. Кроме того, определение величины работы дыхания является не всегда выполнимой задачей. Проще определить максимальное разрежение, которое способен создать больной при попытке вдоха из замкнутой маски. Если это разрежение меньше 25 см вод.ст., показана ИВЛ [Гейронимус Т.В., 1975].

При исследовании функции и механики дыхания информа­тивными тестами являются ЖЕ Л (менее 10—15 мл/кг) и объем форсированного выдоха (менее 10 мл/кг). ИВЛ также считается показанной при снижении растяжимости легких (С) ниже 60 мл/см вод.ст., повышении сопротивления дыхатель­ных путей (R) выше 13—14 см вод.ст./л х с"¹, и при увеличе­нии отношения vd/vt более 0,6.

Большое значение имеет альвеолярно-артериальный гради­ент по кислороду при дыхании 100 % кислородом. Увеличе­ние D(A—а)Оз более чем до 350—400 мм рт.ст. является показанием к ИВЛ.

Подчеркнем еще раз, что первостепенное значение имеют клинические данные. Если состояние больного позволяет вы­жидать и не требует экстренных мероприятий, ориентировать­ся следует не столько на абсолютные величины результатов инструментального обследования, сколько на их динамику, сопоставляя ее с развитием клинических симптомов. Мы не раз видели в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний орга­нов брюшной полости, РаО2 ниже 60 мм рт.ст., но при этом PaO2/FiO2 у них было 285—260, клинические проявления со­ответствовали стадии нарастающего напряжения компенса­ции, и они были выведены из тяжелого состояния только консервативными мероприятиями, без ИВЛ...

Ниже мы приводим общие показания к ИВЛ, основанные на данных различных авторов и результатах собственных на­блюдений.

Характер дыхания Частота дыхания

. i к -

Другие клинические признаки

МОД ЖЕЛ

•t^lf

Объем форсированного выд(Ц4 Разрежение при вдохе и*;,1 _е замкнутой маски, i

Растяжимость легких,, Сопротивление дыхателшы* путей

^vd/^vt,..,-,.;;'; _г ^Ра°*,.г...<,...,;;y,_!t

paoa/F^;* -">.....у

DCA-a^^^-^O); 1_ч

ч!. -о> hjj> г! а: *.

Апноэ, нарушения ритма дыхания, тахипноэ более 40 в минуту (если нет гиповолемии и температура те­ла не выше 38,5 °С) Спутанность сознания, повышенная влажность кожных покровов, циа­ноз, артериальная и венозная гипер-тензия, стойкая тахикардия Прогрессирующее увеличение _;.н-Прогрессирующее снижение ~, •:. до 12 мл/кг ••,:.•?«, f

Ниже 10 мл/кг „л,/s.;h:••

Менее 25 см вод.ст.,_я

Менее 60 мл/см вод.ст.

,''.!>•'• J.*i Ч;>М«•tea.".-

*fc

j№-

U' «V |'(

Более 13 см вод.ст./л х с ^г Более 0,6

Прогрессирующее снижение нии$|Г^! '., 70 мм рт.ст. при FjO2 =1,0 "/

Ниже 200 •

Более 350 ^Jhy

Прогрессирующее снижение нй£се 25 мм рт.ст.

В качестве практической рекомендации можно сказать: ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении ком­пенсации (см. главу 1).

;'.Я"» -», '.' * * *;,-_;q.„>;> — м*Ч5,' /

•г • •

Показания к ИВЛ могут возникнуть как при постепенном нарастании, так и при быстром развитии ОДН. В первом слу­чае вопрос о респираторной поддержке можно решить на осно­вании совокупности данных, в том числе ряде объективных тестов, можно применить методы ВВЛ и постараться избежать ИВЛ. Во втором случае времени на долгие ожидания нет, ре­шение необходимо принимать на основании только клиничес­ких признаков.

Сформулируем первый принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии. г «.» ,_г~.

Лучше пораньше начать респираторную поддержку неин-вазивным путем (ВВЛ через маску или загубник), чем довес­ти дело до интубации трахеи, и лучше ранняя интубация и ИВЛ, чем запоздалое начало респираторной поддержки.

Глава 19

•' ш

ВЫБОР РЕЖИМОВ И ПАРАМЕТРОВ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ '

В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ _{r Wf MU}J

¹.11 мТ.' -..-гкмжэи 19.1. Адаптация больного к респиратору,, _ч* ^.в«кт*

В анестезиологической практике, в условиях миорелакса-ции, проблемы адаптации больного к ИВЛ не существует. Если во время операции у пациента восстанавливается самостоя­тельное дыхание, ему вводят очередную дозу миорелаксантов. Однако в практике интенсивной терапии в начале осуществле­ния респираторной поддержки, а иногда и в процессе ее прове­дения могут возникать значительные трудности, связанные с сохранением у больного самостоятельного дыхания, которое не совпадает с ритмом ИВЛ. Обычно после интубации трахеи, ко­торую выполняют на фоне фармакологического угнетения со­знания и самостоятельного дыхания, в течение определенного времени проблем не возникает, но когда заканчивается дейст­вие миорелаксантов больной начинает «бороться» с респирато­ром. Тогда вторая задача ИВЛ — освобождение пациента от работы дыхания — не выполняется. Более того, эта «борьба» с аппаратом, постоянное несовпадение самостоятельных дыха­тельных движений с циклами принудительного дыхания при­водят к истощению сил больного, грубому нарушению газо­обмена в легких, сопровождается гипоксемией, нежелательны­ми изменениями гемодинамики. При столкновении принуди­тельного вдоха и спонтанного выдоха в дыхательном контуре резко повышается давление, что может привести к баротравме легких. При совпадении самостоятельного вдоха с фазой аппа­ратного выдоха давление в контуре снижается ниже атмосфер­ного, в легких усиливается экспираторное закрытие дыха­тельных путей, падает растяжимость. Короче говоря, больной должен быть хорошо адаптирован к ИВЛ («синхронизирован» с респиратором). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхательных движений во время ИВЛ и апноэ в течение 10—15 с при временном ее прекращении.. Легче других адаптируются к ИВЛ больные с нервно-мы-

шечной ОДН, пациенты с депрессией дыхательных центров (например, при отравлении барбитуратами, транквилизатора­ми, наркотиками) и резко ослабленные больные, находящиеся в ясном сознании и утомленные длительной одышкой.

Адаптация затруднена при грубых нарушениях вентиляци-онно-перфузионных отношений в легких, возрастании веноз­ного шунтирования, расстройствах центральной регуляции дыхания вследствие сдавления или дислокации ствола голов­ного мозга (если не наступило апноэ).

У врача есть три возможности добиться «синхронизации»: подавить самостоятельное дыхание больного с помощью фар­макологических средств; подобрать параметры ИВЛ, при ко­торых самостоятельное дыхание отсутствует; применить режимы ВВЛ. Но прежде чем перейти к анализу этих спосо­бов, рассмотрим причины нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке.

Причины нарушений адаптации к ИВЛ. Анализ наруше­ний адаптации больного к ИВЛ показал, что можно выделить следующие основные причины:

— недостаточный МОД (относительная гиповентиляция),,. неадекватный респираторным потребностям больного в

данный момент, — более чем в 52 % наблюдений; _еи — нарушение проходимости дыхательных путей — 22 %;,,— болевые ощущения, связанные с дыханием, — 8 %;.....— острые нарушения легочного кровообращения — 8 %;,... — острая сердечная недостаточность и нарушения перифе­рического кровообращения, метаболический ацидоз —, 5,5 %;;

. — пневмоторакс — 3,1 %; г— технические неисправности — 2,8 %.

В отдельных наблюдениях имелись две или даже три при­чины плохой адаптации больного к ИВЛ, но чаще всего ими были недостаточный МОД и нарушения бронхиальной прохо­димости. Кроме того, следует отметить иногда возникающую у больных привычку к данному респиратору после многосуточ­ной ИВЛ. При смене аппарата у них, несмотря на строго оди­наковые параметры вентиляции, нарушалась адаптация, в связи с чем параметры приходилось менять.

Типы нарушений адаптации. По характеру изменений кривых давления и потока в дыхательных путях можно выде­лить четыре типа «несинхронного» дыхания [Кассиль В.Л., 1987].

1. Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искус­ственного дыхания. Больной «борется» с респиратором, нарастает цианоз, повышается артериальное давление и ЦВД, стрелка манометра респиратора движется хаоти-

чески. Чаще возникает при нарушениях центральной ре­гуляции дыхания и легочного кровообращения, мета­болическом ацидозе, разгерметизации дыхательного контура.

2. Вставочные вдохи. Между циклами принудительных вдохов возникают самостоятельные вдохи больного, при этом стрелка манометра отклоняется в сторону отрица­тельного давления. Характерен для недостаточного МОД.

3. Опережение вдоха. Попытка самостоятельного вдоха на­чинается раньше принудительного вдоха, стрелка мано­метра отклоняется вначале влево, Р_ПИк неодинаковое в разных циклах. Также характерен для недостаточного МОД.

4. Сопротивление респиратору на высоте принудительного вдоха. Резкое пикообразное повышение давления в ды­хательном контуре на высоте принудительного вдоха. Возникает при нарушениях бронхиальной проходимос­ти, болевых ощущениях, пневмотораксе.

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: