 |
Страховые случаи и виды обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Особенности определения их величины.
|
|
|
|
Статья 8 ФЗ №125 определяет виды обеспечения по страхованию. При нанесении ущерба жизни, здоровью и профессиональной трудоспособности работников им или их близким гарантируется:
· Пособие по временной нетрудоспособности;
· Страховые выплаты:
o Единовременные;
o Ежемесячные;
· Оплата дополнительных расходов на:
o Дополнительную медицинскую помощь;
o Посторонний уход за пострадавшим;
o Санаторно-курортное лечение;
o Протезирование и обеспечение необходимыми приспособлениями для трудовой деятельности и в быту;
o Обеспечение специальными транспортными средствами и их содержание;
o Профессиональное обучение и переобучение.
Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профзаболеванием выплачивается за весь период нетрудоспособности до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% среднего заработка работника. Исчисление среднего заработка осуществляется по правилам расчета, установленным общим положением для пособий по временной нетрудоспособности.
Основанием для назначения пособия служат:
Ø Листок нетрудоспособности;
Ø Акт о несчастном случае на производстве (форма 1-Н)
Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профзаболеванием назначается и выплачивается работодателем в счет взносов, по данному виду обязательного страхования.
Единовременные страховые выплаты предназначены:
· Застрахованному, если по заключению медико-социальной экспертизы у него признана стойкая утрата профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профзаболевания;
|
|
|
· Лицам, имеющим право на их получение, если в результате страхового случая наступила смерть застрахованного.
Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на очередной финансовый год.
В случае смерти застрахованного размер единовременной страховой выплаты составляет 1 миллион рублей.
Ежемесячные страховые выплаты призваны заменить потерю в заработке, которую повлекло за собой установление потери профессиональной трудоспособности или смерть застрахованного работника.
Соответственно размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля его среднего месячного заработка до наступления страхового случая, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.
При расчете среднего заработка учитываются все виды оплаты труда как по месту основной работы, так и по совместительству, кроме выплат по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров, если с них не начислялись страховые взносы страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются выплаченные по указанным основаниям пособия.
Для подсчета суммируется заработок работника за предшествующие наступлению страхового случая 12 месяцев и делится на 12.
Ежемесячные страховые выплаты назначаются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты профессиональной трудоспособности, исключая период, в течение которого работнику выплачивалось пособие по временной нетрудоспособности.
Единовременные и ежемесячные выплаты в местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер выплат, назначаемой застрахованному в зависимости от степени утраты им профессиональной трудоспособности, определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.
|
|
|
Назначение единовременных и ежемесячных страховых выплат осуществляется приказом исполнительного органа ФСС, в котором определяется пострадавший, суммы выплат и период осуществления ежемесячных выплат. Решение принимается на основании:
· заявления получателя выплат;
· акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;
· справки о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат;
· заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;
· заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;
При страховом случае со смертельным исходом дополнительно представляются:
· свидетельства о смерти застрахованного;
· справки жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии органа местного самоуправления о составе семьи умершего застрахованного;
· справки о нетрудоспособных членах семьи умершего;
· справка о членах семьи, находившихся на иждивении умершего;
· справка об уходе за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего;
· справки образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения (до 23 лет);
Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого страхового случая.
Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат должно быть принято не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного - не позднее 2 дней) со дня поступления заявления и всех необходимых документов (их заверенных копий).
Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного - лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.
|
|
|
Страховое обеспечение в виде единовременных и ежемесячных выплат должно выплачиваться страхователем (работодателем) тем застрахованным, с которыми произошел несчастный случай или наступило профзаболевание на данном предприятии и которые продолжают на нем работать. Выплаты относятся в счет взносов, начисленных страхователем по ОСС от несчастных случаев на производстве. Производится в сроки выплаты зарплаты.
Всем остальным категориям получателей страховых выплат, ежемесячные и единовременные выплаты осуществляются исполнительным органом ФСС. Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены.
При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.
При исчислении страховых выплат не влекут уменьшения их размера иные пенсии, пособия и выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая. Это же относится и к заработку, получаемому застрахованным после наступления страхового случая.
Оплата дополнительных расходов производится страховщиком, если учреждением медико- социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в указанных видах медицинской, социальной и иной помощи, обеспечения и ухода. Возмещение дополнительных расходов производится исполнительным органом ФСС по документам,
подтверждающим расходы на осуществление тех или иных реабилитационных мер, указанных в программе реабилитации пострадавшего, составленной учреждением медико-социальной экспертизы.
|
|
|
На основании приказа исполнительного органа ФСС пострадавшему может быть предоставлена путевка на санаторно-курортное лечение вследствие несчастного случая на производстве и профзаболевания. В связи с этим страхователь должен предоставить такому работнику отпуск на время санаторного лечения и проезда к месту лечения и обратно сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ. Оплата времени отпуска и проезда в санаторий и обратно осуществляется страхователем в счет начисленных страховых взносов на обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний по правилам, установленным для оплаты ежегодного отпуска.
Федеральным законом о бюджете ФСС на 2015 г. фонду разрешено в целях осуществления мероприятий по охране труда, профилактике профзаболеваний и снижению производственного травматизма направлять до 20% сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших, на финансирование санаториев-профилакториев и медицинских учреждений, находящихся в собственности страхователей.
Временная нетрудоспособность как страховой случай по обязательному социальному страхованию временной нетрудоспособности и в связи с материнством, её удостоверение. Правила и порядок выдачи листка нетрудоспособности.
Нетрудоспособность – это состояние здоровья, при котором работник вследствие заболевания не имеет возможности выполнять трудовые функции или не способен к труду вообще.
Различают временную и стойкую не трудоспособность.
Временная нетрудоспособность – невозможность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени (по общему правилу не более 4 месяцев).
Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется в учреждениях здравоохранения либо комиссиями врачей (ВТЭК).
Причинами нетрудоспособности могут быть:
· общие или проф.заболевания
· трудовые увечья
· бытовая травма
Причина нетрудоспособности имеет значение для определения пособия по врем.нетрудоспособности.
Документами, удостоверяющими врем.нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы, являются:
· больничный лист (листок нетрудоспособности)
· справки установленной формы, которые утверждаются Министерством здравоохранения РФ
Листок нетрудоспособности выдается:
· гражданам РФ
· иностранным гражданам
· лицам без гражданства
· работающим по договору в учреждениях, организациях и предприятиях РФ
· гражданам, у которых нетрудоспособность наступила в течение 1 месяца после увольнения с работы по уважительной причине
|
|
|
· гражданам, признанным безработными состоящим на учёте в органах службы занятости
· бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из вооруженных сил РФ при наступлении нетрудоспособности в течение 1 месяца после увольнения
Право на выдачу больничного листа имеют:
· лечащие врачи гос. и муниципальной системы здравоохранения
· врачи, занимающиеся частной практикой и частные мед.учреждения на основании лицензии на проведение экспертиз временной нетрудоспособности
· фельдшеры
· зубные врачи
Не имеют право на выдачу больничных листов:
· врачи скорой помощи
· работники станции переливания крови
· врачи-терапевты домов отдыха, санаториев, профилакториев
Больничный лист выдается лечащим врачом при предоставлении документа, подтверждающего личность больного (паспорт).
Выдача и продление больничного листа осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в мед.документации.
Больничный лист выдается и закрывается в одном мед.учреждении, но при мед.показаниях может быть продлен или закрыт в другом мед.учреждении.
При заболеваниях или травмах лечащий врач выдает больничный лист единолично и единовременно на срок до 15 календарных дней и продлевает его совместно с заведующим отделением на срок до 30 календарных дней.
При сроках временной нетрудоспособности более 30 дней решение вопроса о лечении и продлении больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией лечебного учреждения.
Больничный лист выдается в день установления нетрудоспособности, включая выходные и праздничные дни.
Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом.
При необходимости ухода за заболевшим членом семьи больничный лист выдается тому члену семьи или опекуну, который непосредственно осуществляет уход. Например, при уходе за взрослым членом семьи и ребенком старше 15 лет при амбулаторном лечении больничный лист выдается сроком до 7 дней. А за ребенком до 7 лет и при амбулаторном, и при стационарном лечении – на весь срок лечения.
По беременности и родам листок нетрудоспособности выдается врачом-гинекологом с 20 недель единовременно, с продолжительность в 140 календарных дней. При многоплодной беременности – с 28недель с продолжительностью в 180 календарных дней. При осложненной беременности с 30 недель на 156 дней.
Женщине, усыновившей новорожденного ребенка в возрасте до трех месяцев, больничный лист выдает стационар по месту рождения ребенка на 70 календарных дней со дня рождения ребенка.
Больничный лист также выдается на санаторно-курортное долечивание после стационарного лечения. Он выдается на период пребывания в санаторно-курортном учреждении, но не более 24 дней по общему правилу.
Больничный лист НЕ выдается:
· по уходу за хроническими больными в период ремиссии
· в период отпуска по беременности и родам для ухода за заболевшим членом семьи
· по уходу за заболевшим членом семьи в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком
· гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью
· гражданам, проходившим исследования по направлению следственных органов, военных комиссариатов, прокуратуры и суда
Если заболевание или травма, ставшая причиной временной нетрудоспособности, явилась следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения больничный лист выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения и записью в амбулаторной карте.
Работники предъявляют администрации предприятия больничный лист по общему правилу в день выхода на работу. На основании больничного листа назначается пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам и т.п. Обязанность по назначению пособий лежит на работодателе.
|
|
|
