 |
Примеры формулировки диагноза.
|
|
|
|
1. Хронический гепатит В. Неактивный.
2. Хронический гепатит С. Минимальная степень активности.
Дифференциальная диагностика проводится между гепатитами различной этиологии, а
также с циррозом печени.
Лечение гепатита должно быть комплексным и учитывать этиологию процесса.
При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные условия для
функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и
устранения физических и психических напряжений.
Рекомендуется диета № 5. Она энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и
богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса, острые закуски, жареные блюда, соленые и копченые
продукты). Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Больные должны есть не менее 4-5
раз в сутки в небольших количествах.
Лечение аутоиммунного гепатита проводят при выраженной клинической симптоматике и
признаках активного воспаления в печени.
1. Монотерапия преднизолоном 40-60 мг/сутки на 2-А недели с последующим медленным (по 5
мг) снижением дозы до уровня поддерживающей (10 мг/сутки), которая остается на несколько лет.
2. Комбинация преднизолона (30 мг/сут) с азатиоприном - первоначально 50 мг/сутки,
поддерживающая доза (в течение нескольких лет) - 25 мг/сутки.
3. Симптоматическое лечение - в основном включает полиферментные препараты
поджелудочной железы (креон, мезим) по 1 капсуле перед едой 3 раза в сутки в течение 2 недель
ежеквартально.
Основным принципом терапии вирусных гепатитов является применение интерферонов. Это
мощные цитокины, которые связываясь со специфическими клеточными рецепторами, активируют синтез
|
|
|
белков, способных подавлять размножение вирусов. При этом в зависимости от вида вируса интерфероны
могут воздействовать на разных этапах его репродукции.
Лечение хронического вирусного гепатита В (вирус в фазе репликации).
Интерферон сс-2Ь в/м или п/к 5 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 млн ME 3 раза
в неделю в течение 3 мес.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV,
препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение
интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение.4 недель.
Многообещающими представляются аналоги нуклеозидов (ламивудин), которые сейчас
проходят клинические испытания. Механизм действия этих препаратов заключается в конкурентном
включении в вирусную ДНК и подавлении репликации вируса.
Лечение хронического вирусного гепатита С.
В/м или п/к интерферон а-2Ь по 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес, далее в
зависимости от эффективности терапии. При нормализации или снижении уровня аминотрансфераз
продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес, при
отсутствии положительной динамики введение интерферона а-2Ь прекратить.
Возможно сочетанное применение интерферонов с противовирусным препаратом рибавирином
в дозе свыше 10,6 мг/кг.
Лечение хронического вирусного гепатита D.
В/м или п/к интерферон α-2Ь по 5 млн ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза
увеличивается до 10 млн ME 3 раза в неделю. Продолжительность лечения до 12 мес.
Возможно комбинированное применение интерферона и комплексного препарата эссенциале
(по 6 капсул в сутки) в течение 6 месяцев. Терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в сутки в
течение последующих 6 месяцев.
В качестве дополнительного лечения при вирусных хронических гепатитах с успехом
|
|
|
применяется силибинин.. Препарат представляет собой смесь флавоноидных соединений растения Silybum
mariапит, обладающих антиоксидантным, мембраностабилизирующим и регенераторным эффектом.
Применяют в дозе 280-420 мг/сутки.
При лечении лекарственного и алкогольного гепатитов необходимо воздержание от приема
алкоголя. Лекарственный и алкогольный гепатиты лечат длительными курсами гепатопротекторов с учетом
характера поражения. При лекарственном хроническом гепатите, сопровождающемся явлениями желчного
сладжа и нарушением пассажа желчи по внепеченочным протокам, средством выбора является Гепабене.
Кроме гепатопротекторных свойства Гепабене обладает желчегонным и спазмолитическим
эффектами, а также уменьшает лито-генные свойства желчи, увеличивает желчевыделение, активизирует
продукцию холецистокинина и секретина, что повышает секрецию воды и бикарбонатов эпителием
желчных протоков, приводит к сокращению желчного пузыря и снижению тонуса сфинктера Одди.
При алкогольном гепатите и других хронических заболеваниях печени с явлениями
внутрипеченочного холестаза и энцефалопатии показано также применение Гептрала - препарата на основе
S-аденозилметионина. Показано назначение и эссенциальных фосфо-липидов (эссенциале).
Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью рекомбинантных
вакцин. Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок.
Специфическая профилактика гепатита С невозможна из-за отсутствия вакцины, разработка
которой затруднена из-за высокой изменчивости вируса гепатита С.
Цирроз печени
Цирроз печени — хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с
развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием
соединительной ткани, полной перестройкой долъковой структуры, образованием псевдо долек, с
нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии.
Заболеваемость циррозом печени в настоящее время составляет около 20-40 на 100 тыс.
населения и непрерывно возрастает.
По своей сути цирроз является полиэтиологическим заболеванием и может вызываться
|
|
|
разнообразными причинами. В этиологии циррозов печени наибольшее значение придается
инфекционным заболеваниям (свыше 25% всех случаев цирроза). Чаще всего они связаны с вирусными
гепатитами и цитомегаловирусной инфекцией. Реже цирроз развивается вследствие паразитарных
заболеваний, к которым, в частности, относят бруцеллезом, описторхозом, эхинококкозом, токсоплазмоз и
ряд других.
К наследственным относят циррозы, возникающие в результате генетически обусловленных
нарушений обмена веществ. Это болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, наследственный дефицит
α1-антитрипсина, болезнь Гоше, галактоземия.
Тяжелое повреждающее действие на печень оказывает алкоголь. При ежедневном приеме 80-
160 мл этилового спирта через 5-10 лет возникает алкогольный цирроз печени, которому, как правило,
предшествует алкогольный гепатит.
Токсический цирроз печени развивается в результате длительного воздействия на организм
фосфорных соединений, четыреххлористого углерода, дихлорэтана, мышьяка, органических растворителей.
Кроме того, токсическое воздействие может оказываться при длительном приеме некоторых лекарственных
препаратов. К ним относят противотуберкулезные препараты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики,
цитостатики и пероральные контрацептивны.
Пищевые циррозы печени являются следствием несбалансированного питания
(недостаточность белка, витаминов в пище и др.).
Вторичный билиарный цирроз печени возникает на почве длительной закупорки крупных
внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Кроме того, в 12-40% всех случаев определить причину цирроза печени не представляется
возможным.
Патогенетический процесс при циррозе запускается с началом некроза гепатоцитов. Гибель
паренхимы вызьгеает активацию соединительной ткани (мезенхимы). Активированная мезенхима в свою
очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к
формированию ступенчатых некрозов. Это является начальным признаком перехода хронического гепатита
|
|
|
в цирроз печени. Кроме того, гибель гепатоцитов является основным стимулом регенерации клеток печени,
которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы, что ведет к
образованию псевдодолек. Некроз гепатоцитов является также одной из основных причин воспалительной
реакции, вследствие высвобождения провоспалительных цитокинов. Патогенетическое значение
воспаления определяется его локализацией. Значительную роль играют воспалительные инфильтраты,
распространяющиеся из портальных полей до центральных отделов долек и приводящие к развитию
постсинусоидального блока.
Особенность воспалительного процесса при циррозе печени -высокая фибропластическая
активность, которая способствует новообразованию коллагеновых волокон. Важным следствием этого
процесса является нарушение кровоснабжения клеток печени, что выражается в перицеллюлярном фиброзе
и нарушении микроциркуляции. Происходит фиброзное сдавление венозных сосудов с формированием
соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащих
сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови в систему печеночной вены, минуя
паренхиму долек (псевдодолек).
Эти процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной
гипертензии, приводят к повторным некрозам. Таким образом, замыкается порочный круг:
Некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов —
некроз.
В результате неспособности печеночных клеток осуществлять метаболизм билирубина,
развивается желтуха. Ее выраженность отражает степень повреждения клеток печени.
Важнейший клинический симптом цирроза – кожный зуд, обусловлен высоким уровнем в
крови желчных кислот. Соли желчных кислот, особенно дигидроксилированных и неконъюгированных,
накапливаются в коже и вызывают раздражение окончаний кожных нервов. Согласно другой гипотезе,
мембраны гепатоцитов повреждаются накапливающимися в печени желчными кислотами, вследствие чего
из гепатоцитов выходят неидентифицированные соединения, обуславливающие зуд.
В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлении
воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.
В свою очередь портальная гипертензия является причиной развития портокавального
шунтирования, асцита и спленомегалии.
Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются
|
|
|
коллатерали, представляющие - собой портокавальные анастомозы. Из них наибольшее клиническое
значение имеют анастомозы в области кардиальной части желудка и пищевода, поскольку кровотечение из
варикозно расширенных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений портальной
гипертензии, приводящих к летальному исходу.
В развитии асцита, помимо собственной портальной гипертензии, играют роль и другие
факторы:
1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате понижения синтеза
альбумина в печени;
2) вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся как за счет пониженной инактивации
альдостерона в печени, так и за счет повышенной его выработки в ответ на гиповолемию;
3) нарушение функции почек вследствие сниженного почечного кровотока;
4) повышенная лимфопродукция в печени;
5) повышенная секреция вазопрессина, антидиуретического гормона в ответ на повышение
внеклеточной осмолярности.
Следствием портальной гипертензии также является увеличение селезенки (спленомегалия).
Помимо застойных явлений этому способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия
ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Повышенное разрушение и частичное депонирование
форменных элементов крови в селезенке приводит к синдрому гиперспленизма, который проявляется
анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.
Наиболее часто при циррозе встречается анемия, при этом патогенез ее различен:
- микроцитарная железодефицитная анемия - при желудочно-кишечных кровотечениях;
- макроцитарная - при нарушении обмена витамина B12 и фолиевой кислоты при поражении
печени;
- гемолитическая анемия наблюдается чаще, чем распознается;
- токсическое влияние этанола на печень.
Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки кишечника
(нарушение всасывания и экссудативная энтеропатия).
Шунтирование в обход паренхимы печени приводит к частичному функциональному
отключению ее и развитию бактериемии, эндотоксинемии, гиперантигенемии, недостаточной инактивации
в печени ряда биологически активных веществ (в частности, гормонов альдостерона, эстрогенов,
гистамина), недостаточному поступлению в печень гепатотрофных веществ (глюкагон, инсулин и пр.). В
конечном итоге это приводит к формированию печеночно-клеточной недостаточности.
Патоморфологическая картина при циррозе печени состоит в ее уплотнении, поверхность
становится бугристой. В одних случаях печень значительно увеличена, в других не изменена, или даже
уменьшена.
Микроскопически характерны три основных признака:
• Дистрофия и некроз гепатоцитов
• Узловая регенерация
• Развитие соединительной ткани.
Все это приводит к нарушению нормальной дольковой структуры органа. По размерам узлов
циррозы различают на микро - и макронодулярные.
Активный цирроз характеризуется усилением дистрофических и регенераторных процессов,
нарастанием воспалительно-инфильтрационных процессов в перипортальной и внутридольковой области.
Выявляются внутрипеченочный холестаз и портальная гипертензия.
При микронодулярном (мелкоузловом, портальном) циррозе отмечается однородность
микроскопической картины - тонкопетлистая соединительнотканная сеть и малая величина ложных долек.
При этом циррозе микроскопически чаще всего выявляются признаки хронического воспаления и жировая
дистрофия гепатоцитов. Макроскопически печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая.
Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет) чаще всего при хроническом
алкоголизме. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз.
Макронодулярный (крупноузловой, постнекротический) цирроз развивается в результате
массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещены плотной рубцовой тканью. Патог-
номоничным морфологическим признаком для этого цирроза является сближение портальных триад и
центральных вен. Ложные дольки состоят из новообразованной печеночной ткани и содержат множество
многоядерных печеночных клеток. Для гепатоцитов характерны белковые дистрофии, липиды в них
обычно не выявляются. Отмечается холестаз, пролиферация холангиол. Макроскопически печень
уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздами.
Характерны ранняя печеночная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.
Согласно МКБ-10 при классификации цирроза печени его относят к рубрике К74. К74 —
Фиброз и цирроз печени.
Исключено:
алкогольный фиброз печени (К70.2).
кардиальный склероз печени (К76.1).
цирроз (печени):
- алкогольный (К70.3).
- врожденный (Р78.8).
- с токсическим поражением печени (К71.7). К74.0 — Фиброз печени
К74.1 — Склероз печени
К74.2 — Фиброз печени в сочетании со склерозом печени
К74.3 — Первичный билиарный цирроз
К74.4 — Вторичный билиарный цирроз
К74.5 — Билиарный цирроз неуточненный
К74.6 — Другой и неуточненный цирроз печени
Современная классификация циррозов печени разработана в 1974 году в г. Акапулько
(Мексика) и заменила собой широко использовавшуюся Гаванскую классификацию 1956 года.
Мексиканская классификация включает два главных раздела - этиологию и морфологию циррозов печени.
Этиологические варианты:
• Вирусные гепатиты
• Аутоиммунный гепатит
• Воздействие алкоголя
• Нарушения метаболизма (болезнь Вильсона—Коновалова, гемо-хроматоз, недостаточность
агантитрипсина и др.)
• Токсины и лекарственные средства
• Паразитарные инвазии.
Морфологические варианты:
• Микронодулярный
• Макронодулярный
• Смешанный.
При микронодулярной форме цирроза печени почти все узелки имеют одинаковые размеры,
диаметр их 1-3 мм. При макроноду-лярной форме диаметр большинства узелков более 3 мм.
Микронодулярные формы свойственны преимущественно алкогольным циррозам и
гемохроматозу. Макронодулярные формы более характерны для вирусных поражений, болезни Вильсона
— Коновалова, аутоиммунных гепатитов.
Для определения тяжести цирроза печени было предложено множество классификаций, однако,
наиболее приемлемая на сегодняшний день классификация Чайлда—Пью (табл. 4).
В качестве критериев активности используют:
морфологические: степень деструктивных процессов в гепатоцитах и воспалительной
инфильтрации;
клинические: усиление болей в правом подреберье и признаков астеновегетативного синдрома,
наличие внепеченочных кожных знаков - сосудистых звездочек, пальмарной и плантарной эритемы;
лабораторные:
- цитолитический синдром - увеличение активности аланин и аспартатаминотрансфераз;
- мезенхимально-воспалительный синдром - гипергаммаглобулинемия, измененные тимоловая
и сулемовая пробы, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, R-белков.
Резко выраженная активность проявляется повышением тимоловой пробы более чем в 2 раза,
уровня γ-глобулинов более чем в 1,5 раза и IgG в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Активность
аминотрансфераз сыворотки повышается более чем в 3-5 раз.
Умеренная активность приводит к повышению тимоловой пробы менее чем в 2 раза по
сравнению с нормой, уровень γ-глобулинов и IgG повышен менее чем в 1,5 раза. Активность
аминотрансфераз превышает норму в 1,5-2 раза.
Клиника цирроза печени характеризуется множеством специфических симптомов, они
разнообразны в зависимости от этиологии, стадии болезни, активности процесса.
Яркая клиника наблюдается у 60% больных, у 20% он протекает латентно и у 20% цирроз
обнаруживается лишь после смерти.
В начальной стадии компенсированного цирроза печени больные жалуются на метеоризм, боль
и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизацию, снижение работоспособности.
Объективно отмечается увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край
заострен (при мелкоузловой форме этого не отмечается).
В развернутой стадии цирроз печени представляет собой сложное системное заболевание, при
котором нарушается функция многих органов. Больные предъявляют жалобы на плохое самочувствие,
быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, боль в животе.
В периоды обострений (повышенной активности) отмечаются явления гиперэстрогенизма, что
характеризуется появлением «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней», гинекомастии и
импотенции у мужчин, аменореи у женщин, выпадения волос. Кожа сухая на ощупь.
Вследствие повышенного внутрибрюшинного давления при асците возникает рефлюкс-
эзофагит, что проявляется отрыжкой воздухом, срыгиванием желудочным содержимым, иногда изжогой.
Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании
желудочного сока содействует варикозным кровотечениям. Эзофагит может способствовать эрозирова-нию
слизистой оболочки в области расширенных вен.
Отмечается поражение поджелудочной железы, часто протекающее по типу панкреатита с
внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание) и гипергликемией.
Поражение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющей болью около пупка
и в нижней части живота. У ряда больных диарея со стеатореей и нарушением всасывания
жирорастворимых витаминов, похуданием.
Увеличение печени и селезенки сопровождает цирроз печени всех видов и варьирует от
небольшой до выраженной гепато - и спленомегалии. В периоды обострений печень и селезенка становятся
болезненными при пальпации. При далеко зашедшем циррозе с выраженной печеночно-клеточнои
недостаточностью печень уменьшается.
При выраженной активности и декомпенсации цирроза может наблюдаться повышение
температуры от нескольких дней до нескольких недель. Лихорадку связывают с прохождением через
печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить.
Следует отметить, что наряду с общими признаками для различных морфологических
вариантов цирроза характерны свои клинические особенности.
Микронодулярный (портальный) цирроз, как правило, встречается в возрасте от 40-60 лет.
Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Одним из факторов возникновения портального цирроза считается
несбалансированное питание с недостаточным количеством в пище аминокислот и витаминов. Алкоголь
занимает видное место как причина портального цирроза. Вирусный гепатит как этиологический фактор &
развитии портального цирроза занимает скромное место. Клиническая картина является результатом
повреждения печеночных клеток и портальной гипертензии. Протекает сравнительно доброкачественно.
Характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность поражения - страдает не только печень, но
и нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно
часто атрофия плечевых мышц).
Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления дистрофии миокарда. Часто страдает
желудок, поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит).
При макронодулярном (постнекротическом) циррозе под влиянием тех или иных причин
образуются некротические поражения печеночных клеток. Наиболее частыми причинами этих поражений
являются вирусные гепатиты, интоксикация гепатотоксическими ядами. Постннекротический цирроз
может развиться в результате активных хронических гепатитов, в патогенезе которых наибольшее значение
придают аутоиммунному процессу. Возраст больных колеблется от 4 до 77 лет. Однако средний возраст
более молодой (36 лет), чем при портальном циррозе, и чаще болеют женщины. Одним из важных
признаков болезни является желтуха. Сначала она непостоянна, а затем постоянная. Периоды обострения
болезни характеризуются симптомами нарушения функций печени. Для периода обострения наиболее
типично ухудшение самочувствия, слабость, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, лихорадка,
желтуха, увеличение печени и селезенки. Резко выраженная желтуха в период обострения болезни служит
показателем плохого прогноза.
В ранней стадии заболевания расширение вен пищевода и желудка встречается редко, но на
поздних сроках портальная гипертензия и асцит наблюдаются практически у всех больных. Такой цирроз
печени может развиваться остро и заканчиваться печеночной комой. Иногда кома наступает после
пищеводно-желудочных кровотечений.
Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза.
Более точным названием первичного билиарного цирроза печени является хронический
негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90%
больных - женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Распространенность небольшая и составляет
3,7-14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные
антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями
человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась
гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.
Заболевание развивается по следующим стадиям:
- аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков,
вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках
наблюдается набухание выстилающего эпителия и
. разрывы базальной мембраны;
- холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков,
которые необходимы для замены разрушенных;
- нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза
клеток печени, на месте которых развивается фиброз;
- развитие цирроза печени.
На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с
желчью.
Болезнь развивается скрыто. Часто оно проявляется кожным зудом, который, может быть
единственным проявлением в течение месяцев и даже лет.
Желтуха обычно обтурационного типа с бледным, но не ахоличным стулом и темной мочой,
является устойчивой в течение болезни. Во время желтухи больные чувствуют себя хорошо, имеют
хороший аппетит, повышения температуры и болей в животе нет. При обследовании питание больных
47
достаточное, кожа желтушна и пигментирована - напоминает цвет темного загара, более резко выражена на
лице и открытых частях тела. Слизистая не пигментирована. Желтуха обусловлена внутрипеченочным
холестазом и нарушением экскреции билирубина. Часто на веках появляются ксантомы. Их образование
связывают с высоким уровнем липидов сыворотки крови. У больных наблюдаются следы значительных
расчесов на коже, утолщения ее, особенно в области ладоней, пальцев ног и рук.
«Барабанные пальцы» появляются в поздний период болезни. Печень увеличенная, плотная, с
гладкой поверхностью, селезенка пальпируется. Как осложнение билиарной закупорки развиваются
костные поражения, возможны компрессионные переломы позвоночника, ребер, деформация скелета
вследствие тяжелой деминерализации. Вследствие остеомаляции и кариеса отмечается выпадение зубов. В
более позднюю стадию появляется портальная гипертензия, сосудистые «звездочки», возможны язвы
двенадцатиперстной кишки.
Вторичный (внепеченочный) бшиарный цирроз развивается на почве желчнокаменной болезни,
сужения общего желчного протока после операции или при врожденном его дефекте. Существенную роль
играют кисты поджелудочной железы и общего желчного протока. Причиной могут быть также
злокачественные опухоли фатерова соска, общего желчного протока, желчного пузыря, а также метастазы
опухоли в печень или ворота печени.
В результате закупорки внепеченочных желчных протоков расширяются желчные ходы.
Холангит в той или иной степени всегда обнаруживается у этих больных. Вторичные воспалительные
изменения вокруг расширенных канальцев внутри долек печени приводят к очаговым ее поражениям и при
прогрессировании патологического процесса к развитию цирроза печени.
Вторичным билиарным циррозом чаще болеют женщины. У детей он является следствием
врожденной атрезии желчных протоков, у взрослых следствием травматических или патологических
процессов в желчных протоках.
Длительность внепеченочной механической желтухи, приводящей к развитию цирроза печени,
бывает от нескольких месяцев до нескольких лет. Больные долго себя чувствуют хорошо, мало теряют в
весе, функциональные пробы печени остаются нормальными.
Интенсивность желтухи зависит от степени закупорки внепеченочного протока. В поздних
стадиях болезни кожа приобретает зеленоватый оттенок, который зависит от присутствия в крови
бкливердина и др. пигментов. Отмечается пигментация кожи, связанная с присутствием меланина. На коже
появляется ксантоматозные бляшки и узелки под глазами, на груди и спине. Кожный зуд является
постоянным симптомом болезни, его исчезновение указывает на появление печеночно-клеточной
недостаточности. Печень увеличена, край ее плотный, пальпируется селезенка. В отличие от других
циррозов печени не наблюдается выраженной спленомегалии, портальной гипертензии, сосудистых
«звездочек». На первый план выступает хроническая желтуха при удовлетворительном общем состоянии, с
кожным зудом, иногда лихорадкой, сопровождающейся ознобами.
В связи с хроническим холестазом в кишечник не поступают желчные соли и нарушается
всасывание пищевого жира. Чем интенсивнее желтуха, тем больше выражена стеаторея. Стул обычно
плохо оформлен, в повышенном количестве, светлый вследствие отсутствия желчных кислот и большого
количества жира, со зловонным запахом. Хроническая желтуха может осложняться язвой
двенадцатиперстной кишки.
Часто развивается остеомаляция в области позвоночника и ребер. Эти изменения могут
сочетаться с остепорозом. Наблюдается наклонность к геморрагиям в связи с недостатком витамина К и
фактора VII.
В поздней стадии билиарного цирроза через 3—5 лет, когда происходит поражение
внутрипеченочной сосудистой системы, постепенно развивается портальная гипертензия со
спленомегалиеи и расширением вен пищевода.
Диагностика цирроза печени осуществляется путем комплексной оценки достаточно большого
числа лабораторных и инструментальных методик.
Данные лабораторных методов зависят от степени активности патологического процесса в
печени и нарушений функций гепато-цитов.
При активном циррозе печени выражен, прежде всего, цитолитический синдром. Отмечается
увеличение в 2-5 раз активности аминотрансфераз. Отмечается также синдром мезенхималъно-
воспалителъный (иммунного воспаления) - увеличивается содержание α2- и γ-глобулинов, ЦИК,
иммуноглобулинов классов G и М.
У больных циррозом печени частично или полностью нарушены функциональные печеночные
тесты. Ранее всех нарушается бром-сульфалеиновый тест - задержка красителя превышает 5-10% и
снижается содержание альбуминов (менее 50%). В развернутой и терминальной стадиях функциональные
нарушения более выражены - снижается уровень протромбина, холестерина, становится патологическим
тест с галактозой.
48
Синдром холестаза проявляется повышением уровня щелочной фосфатазы и билирубина. В
моче выявляются уробилин и желчные пигменты.
Для установления этиологии цирроза обязательно проведение серологических исследований с
целью обнаружения маркеров вирусных поражений. Чаще всего выявляются маркеры интегратив-ной фазы
жизнедеятельности вирусов В и С: HBsAg, HBcAg и HBeAg, а также HCVAg - антитела к вирусу гепатита С.
Маркеры репликативной фазы встречаются значительно реже. У больных с тяжелым течением нередко
обнаруживается маркер вируса гепатита D - HDVAg - антитела к вирусу гепатита D.
Определяют также антимитохондриальные антитела, антинукле-арные антитела, волчаночные
клетки, печеночные мембранные антитела, антитела против гладкой мускулатуры
Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография,
сцинтиграфия) регистрируют увеличение печени, наличие в ней диффузных изменений. Признаками
цирроза считаются расширение диаметра воротной и селезеночной вен вследствие портальной
гипертензии по данным ультразвуковой визуализации. При сцинтиграфии отмечается накопление изотопа в
селезенке за счет сочетанного поражения макрофагальной системы печени и селезенки. Таким образом,
начальные стадии цирроза печени с помощью указанных методов не выявляются.
Решающими методами исследования должны считаться биопсия печени и лапароскопия с
прицельной биопсией. Биопсия особенно показана в начальной стадии цирроза, когда она помогает его
дифференциации с активным гепатитом. В развернутой стадии показаний для проведения биопсии уже
меньше, в терминальной она противопоказана. Лапароскопия проводится в основном для
дифференциального диагноза цирроза и цирроза-рака.
К осложнениям цирроза печени относят:
- печеночно-клеточная недостаточность;
- кровотечения из варикозных вен;
- присоединение инфекции;
- гепаторенальный синдром;
- развитие рака печени.
В основе печеночно-клеточной недостаточности (печеночной энцефалопатии) лежит
поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые в
недостаточной мере обезвреживаются печенью. К ним относят аммиак, циклические аминокислоты
(триптофан, тирозин), фенол, метионин и пр.
Спровоцировать развитие и быстрое ухудшение печеночно-клеточной недостаточности может
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, что приводит к всасыванию из кишечника
продуктов распада крови и нарастанию интоксикации; прием гепатотоксических препаратов;
интеркурентная инфекция; нарушение диеты (избыток белков); тяжелые оперативные вмешательства;
употребление алкоголя.
В результате в крови нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарушается соотношение
молочной и пировиноградной кислот. Развивается внутриклеточный ацидоз, что проявляется в отеке мозга
и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии. Возникает вторичный
гиперальдостеронизм, который еще больше усугубляет гипокалиемию. Нарушается микроциркуляция.
Нарастает желтуха, увеличивается температура. Присоединяется геморрагический синдром,
печень нередко уменьшается в размерах (желтая атрофия печени), исчезает кожный зуд (прекращение
синтеза желчных кислот).
С поражением центральной нервной системы развивается печеночная энцефалопатия:
нарушение психического статуса, немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и
бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание.
Для выраженной печеночной недостаточности характерен астериксис, обусловленный
периодическим падением тонуса мышц. Внешне он напоминает тремор. Если больной вытягивает руку и
максимально разгибает кисть, то наблюдается ее подергивание.
Далее возникают клинические судороги, переходящие на отдельные группы мышц, в тяжелых
случаях - непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В тяжелых случаях развивается кома и смерть.
Выделяют несколько стадий печеночной энцефалопатии, что позволяет оценить ее тяжесть и
эффективность лечения (табл. 5).
49
Источником кровотечения могут быть любые портокавальные анастомозы, но чаще всего они
происходят из варикозно расширенных вен пищевода. В зависимости от кровопотери клиника может быть
различной от коллапса до геморрагического шока.
На фоне асцита и портальн<
