 |
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
С курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
протокол № ___ от «___»______________2012
Заведующая кафедрой д.м.н. Михайлова Е.И.
ТЕМА: «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ»
Учебно-методическая разработка для студентов
4 курса лечебного факультета
Автор: ассистент Алексеева Л.А.
Гомель 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
1. Актуальность темы.
2. Цель занятия (умение и знание).
3. Базисные разделы.
4. Рекомендуемая литература.
5. Вопросы для самоподготовки.
6. Темы УИРС.
7. Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
8. Учебный материал
9. Самостоятельная работа студентов.
10. Клинические задачи и тестовый контроль.
Актуальность темы
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - одно из наиболее тяжелых осложнений, встречающихся в реанимационной практике. Позднее ее распознавание и неадекватное лечение может привести к летальному исходу. ОДН возникает при многих ситуациях: при нарушении работы дыхательного центра (передозировка наркотических веществ, отравление снотворными, кома, нарушение мозгового кровообращения); при нарушении проходимости дыхательных путей (аспирация инородных тел, секретов ротовой полости, в том числе и желудочных масс и крови при ранениях лицевого скелета, задержка бронхиальных секретов; при нарушении откашливания у больных в коматозном состоянии или травме грудной клетки; при ограничении дыхательных экскурсий вследствие плевральных выпотов, высокого стояния диафрагмы или болевых синдромов груди и верхнего этажа живота; при функциональной недостаточности дыхательной мускулатуры (параличи или спазмы); при резких нарушениях электролитного баланса, особенно дефицит ионов К+ и кислотно-основного состояния, при некоторых инфекционных поражениях и отравлениях; в связи с паренхиматозными изменениями легочной ткани (заполнение жидкостью альвеол, отек легкого, эмболии, травматические повреждения).
|
|
|
Учитывая многообразие причин, вызывающих ОДН, методами диагностики, профилактики и лечения должен владеть врач любой специальности.
Цель занятия
Научить студентов: общим принципам патогенетически обоснованной интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности и особенностям ее проведения при наиболее часто встречающейся патологии.
Студент должен знать:
- этиологию, патогенез, виды острой дыхательной недостаточности
- клиническую картину и методы диагностики острой дыхательной недостаточности
- принципы лечения ОДН
- методы проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), осложнения при ее проведении
- методы обеспечения проходимости дыхательных путей
- методы проведения оксигенотерапии
- особенности интенсивной терапии ОДН при астматическом статусе, аспирационном синдроме, респираторном дистресс-синдроме острой дыхательной недостаточности, обусловленной массивной пневмонией, ателектазом легких, механической обструкцией трахеи и бронхов, отеком подсвязочного пространства
Студент должен уметь:
· уметь диагностировать степень ОДН
· уметь оказать помощь на догоспитальном этапе при механической асфиксии
· проводить дозированную и контролируемую оксигенотерапию
· владеть методикой проведения спонтанного дыхания с сопротивлением на выдохе
|
|
|
· определять показания к вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
· проводить ИВЛ ручными респираторами
· определять последовательность лечебных мероприятий при купировании астматического статуса, острой дыхательной недостаточности, обусловленной массивной пневмонией, ателектазом легких, механической обструкцией трахеи и бронхов, аспирационном синдроме, респираторном дистресс-синдроме
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
- базисная фармакология лекарственных средств
- физиология человека
- патологическая физиология
- внутренние болезни
- хирургические болезни
Рекомендуемая литература
Учебники по фармакологии, нормальной и патологической физиологии, хирургии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология / О.А.Долина // М., 2009. — С.22-307.
Дополнительная литература
1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии / А.А.Бунятян // М., 1997. — С.5-352.
2. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / О.Е Сатишур // Мед. лит. − 2007. – 352с.
3. Морган-мл., Эдвард Дж. Клиническая анестезиология / Дж. Эдвард, Морган-мл, Мэгид С. Михаил // М., 2004. — Т.1,№3. − С.3-375.
4. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь / В.Д.Малышев // М., 2000. — С.3–324.
5. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии / А.Р. Эйткенхед, Г.Смит // М., 1999. —Т.2, №2. − С.10-117.
6. Бараш П. Клиническая анестезиология / П.Бараш, Б.Куллен, Р.Стэлтинг // М., 2004. — С. 3-454.
7. Курек В.В. Анестезия и интенсивная терапия у детей / В.В.Курек, А.Е.Кулагин, Д.А.Фурманчук // М., 2006. — С.342.
8. Катцунг Бертрам Г. Базисная и клиническая фармакология / Бертрам Г.Катцунг // М., 2000— С.5-577.
9. Интернет-ресурсы
Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Артериальная гипоксемия
2. Патологические вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирование смешанной венозной крови в легких как причины артериальной гипоксемии
3. Обструктивные и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции
4. Недостаточная вентиляция респиронов как причина артериальной гипоксемии
|
|
|
5. Респираторные ацидоз и алкалоз
6. Патогенетические принципы проведения искусственной вентиляции легких
7. Нейрогенные механизмы патогенеза бронхиальной астмы
8. Патогенез артериальной гипоксемии и нарушений кислотно-основного состояния при астматическом статусе
Вопросы по изучаемой теме
1. Понятие ОДН. Виды ОДН.
2. Контроль за функциями дыхания (пульсоксиметрия, газовый состав крови, их мониторинг).
3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Основные отличия между ИВЛ и спонтанным дыханием. Отрицательные эффекты ИВЛ. Осложнения ИВЛ, их профилактика и лечение.
4. Методы ИВЛ. Абсолютные и относительные показания и методика проведения. Оборудование для ИВЛ, классификация и принцип работы респираторов.
5. Длительная ИВЛ. Вспомогательная ИВЛ. Выбор режима легочной вентиляции в зависимости от основной патологии у хирургических и терапевтических больных. Особенности ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, применение высокочастотной инжекционной ИВЛ.
6. Показания и методика проведения кислородотерапии, гелиотерапии, чрезкожной катетеризации трахеи и бронхов, лечебной бронхоскопии.
7. Показания к трахеостомии и крикотомии. Осложнения. Уход за трахеостомированными больными.
8. Гипербарическая оксигенация (ГБО). Механизм действия ГБО на организм. Показания и притивопоказания к ГБО в реаниматологии.
9. Реанимация и ИТ при ОДН, развившейся при массивной пневмонии, ателектазах легких, астматическом статусе, аспирационном синдроме, бронхо- и ларингоспазме, отеке подсвязочного пространства.
10. Респираторный дистресс-синдром взрослых.
Темы УИРС
1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови
2. Особенности интенсивной терапии при госпитальной пневмонии
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Задачи, тестовый контроль.
3. Тематические больные.
4. Истории болезни пациентов.
5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.
|
|
|
Учебный материал
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – остро развивающееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма.
Эффективность газообмена оценивается по газовому составу крови, который определяется инвазивным методом, измеряют парциальное давление (напряжение) кислорода (PаO2) и углекислого газа (PаCO2) в артериальной или смешанной венозной крови. Регулярное их измерение дает наиболее полное представление о вентиляции и оксигенации. Особенно важно проводить эти измерения при любых резких изменениях дыхания.
Адекватность вентиляции удобно контролировать по напряжению СО2 в артериальной крови. Вентиляция снижается при уменьшении объёма альвеолярной вентиляции в целом, либо при увеличении доли физиологического мертвого пространства. Альвеолярная вентиляция в целом может снижаться первично (угнетение дыхательного центра, тяжёлая обструкция дыхательных путей, и т.д.), либо вторично при утомлении аппарата внешнего дыхания при высоком сопротивлении.
Оксигенация оценивается по напряжению кислорода в артериальной крови. Оксигенация падает при 1) снижении фракции кислорода в вдыхаемой смеси ниже обычной, 2) снижении общей альвеолярной вентиляции (хотя искусственное повышение доли кислорода в вдыхаемой смеси может это компенсировать), 3) снижении диффузии альвеолокапиллярной мембраны, 4)увеличении доли шунта.
Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность легких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает состояние метаболических процессов в организме.
Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови (мм рт ст.)
| Показатель | артериальная | смешанная венозная кровь |
| РО2 | 90-110 | 37-42 |
| РСО2 | 34-46 | 40-52 |
Тогда альвеоло-артериальное различие (PАО2–PаО2 в норме составляет 9-15мм рт.ст.) может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану. а артерио- и альвеоловенозное различие отражает эффективность тканевого газообмена.
Признаками значительной ДН является уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт ст и увеличение РаСО2 выше 50 мм рт ст и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении.
Тяжесть ДН в зависимости от гипоксии
| ДН | РаО2 мм рт ст. | SpO2% |
| Умеренная | ||
| Тяжелая | ||
| Гипоксическая кома | ||
| Гипоксическая смерть |
ОДН не обязательно проявляется серьезными изменениями газового состава крови. Некоторое время относительно «нормальный» газовый состав поддерживается за счет напряженной работы системы внешнего дыхания, в частности, дыхательных мышц. Поэтому важно своевременно начать интенсивную респираторную терапию, не дожидаясь истощения компенсаторных механизмов внешней вентиляции, истощения дыхательных мышц.
|
|
|
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия особенно полезна в тех случаях, когда необходимо часто контролировать оксигенацию: Противопоказаний к пульсоксиметрии нет.
В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. Она предназначена для неинвазивного измерения насыщения артериальной крови кислородом. Датчик состоит из источника света (два светоэмиссионных диода) и приемника света (фотодиода). Датчик размещают на пальце руки или ноги, на мочке уха — т. е. там, где возможна трансиллюминация (просвечивание насквозь) перфузируемых тканей.
Оксиметрия основана на том, что оксигемоглобин и дезоксигемоглобин отличаются по способности абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра (закон Ламберта-Бера). Оксигемоглобин (НЬО2) сильнее абсорбирует инфракрасные лучи (с длиной волны 990 нм), тогда как дезоксигемоглобин интенсивнее абсорбирует красный свет (с длиной волны 660 нм), поэтому деоксигенированная кровь придает коже и слизистым оболочкам синеватый цвет (цианоз). Следовательно, в основе оксиметрии лежит изменение абсорбции света при пульсации артерии. Соотношение абсорбции красных и абсорбции инфракрасных волн анализируется микропроцессором, в результате рассчитывается насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом — SpO2 (S — от англ. saturation — насыщение (сатурация); р — от англ. pulse — пульс). Пульсация артерии идентифицируется путем плетизмографии, что позволяет учитывать световую абсорбцию непульсирующим потоком венозной крови и тканями и проводить соответствующую коррекцию.
Пульсоксиметрия, помимо насыщения кислородом, оценивает перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измеряет частоту сердечных сокращений. Поскольку в норме насыщение крови кислородом составляет приблизительно 100% (у взрослых 96-98%), то в болышинстве случаев отклонение от этого показателя свидетельствует о серьезной патологии. В зависимости от индивидуальных особенностей кривой диссоцции оксигемоглобина SpO2 90 % может соответствовать РаО2 < 65 мм рт. ст. Эти данные сравнимы с возможностями физикального исследования. Цианоз возникает при концентрации дезоксигемоглобина > 5 г/л, что соответствует SpO2 < 80%.
|
|
|
