Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Не каждый больной с ОДН нуждается в немедленном переводе на ИВЛ. Решение о начале ИВЛ принимается на основании динамикиклинической картины, данных лабораторного и инструментального обследования.

Клинические показания к ИВЛ:

· Апноэ или брадипноэ (<8 в минуту), тахипноэ>35 в минуту;

· Гипоксическое угнетение сознания;

· Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» у пациентов с тяжелой рестриктивной или обструктивной патологией (астматический статус);

· Избыточная работа дыхания, истощение основных и вспомогательных мышц;

· Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова;

· Кома с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса;

· Повторяющийся судорожный синдром, требующий введения миорелаксантов или больших доз седативных препаратов;

· Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза;

· Прогрессирующий альвеолярный отек легких;

· Остановка сердечной деятельности.

Лабораторно-инструментальные показания к ИВЛ:

· Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии;

· РаО₂<60 мм рт ст (<65 мм рт ст при потоке кислорода более 5 л/мин);

· SaO₂<90%;

· РаСО₂>55 мм рт ст (у больных ХОЗЛ>65 мм рт ст);

· ЖЕЛ<15 мл/кг

Методы ИВЛ

1. ИВЛ без применения инструментов (методы дыхания "изо рта в рот" и "изо рта в нос") ― используются при внезапном апноэ любой этиологии, пока не восстановится дыхание или не будут применены другие способы ИВЛ. Несмотря на то, что в выдыхаемом воздухе содержится только 15-17% О₂и 2-4% СО₂ экспираторные методы высокоэффективны в поддержании необходимого газообмена на протяжении десятков минут и даже часов. Первая порция вдуваемого воздуха (около 150 мл) поступает из анатомического пространства реаниматолога, т.е. является атмосферным воздухом. Кроме того, несовершенный газовый состав вдуваемого воздуха компенсируется повышенными объемами. Экспираторные методы ИВЛ можно применять используя лицевую маску, воздуховод, интубационную и трахеостомическую трубки.

2. ИВЛ ручными респираторами. Наиболее распространены два вида ручных респираторов ― саморасправляющиеся мешки "AMBU") и гофрированные мехи. Существенным преимуществом ручных респираторов является вдувание пациенту атмосферного воздуха, удобство и простота его применения, возможность обогащать вдуваемую смесь О₂, малые габариты и вес. Для вдувания воздуха в легкие используется мышечная сила рук. Саморасправляющиеся мешки (АРД-1, "Амбу" и др) имеют три функциональные части:

· мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств;

· безвозвратный клапан с коннектором для маски или интубационной трубки, позволяющий осуществляться пассивному выдоху в атмосферу;

· впускной клапан штуцером для обогащения дыхательной смеси О₂.

Объем вдоха 0,5-1л, частота 12-15 в мин. При подаче на входной штуцер респиратора 100% О₂ в объеме 0,5-1 л концентрация О₂ во вдуваемой смеси достигает 80-90%.

3. Механическая ИВЛ – вентиляция с использованием дыхательных аппаратов.

Аппараты ИВЛ обеспечивают положительное давление в дыхательных путях, периодически создают градиент давления между своим дыхательным контуром и альвеолами, в результате чего происходит активный принудительный вдох; выдох осуществляется пассивно. Автоматические респираторы различаются по типу привода (работающие от энергии сжатого газа или электричества), по переключению фаз дыхательного цикла (прессоциклические, таймциклические, частотные и смешанные), по характеристике вдоха (генераторы постоянного потока, генераторы постоянного давления), также могут быть с микропроцессорным управлением, обеспечивающим различные способы переключения и характеристики вдоха. Аппараты могут быть портативными и стационарными.

Методика проведения ИВЛ

Осуществляется ИВЛ через интубационную трубку, трахеостому, струйно (без интубации и трахеостомии) и через лицевую маску. Для профилактики обструктивных расстройств применяются все способы туалета дыхательных путей, включая искусственный кашель в разных положениях тела.

В респираторах можно регулировать фазы вдоха и выдоха, паузы, изменения дыхательного объема, давления, частоты и скорости газотока. Режим ИВЛ подбирают по минутному и дыхательному объему, частоте дыхания, пиковой величине и кривой давления вдоха и выдоха, продолжительности и соотношения фаз вдоха, выдоха и паузы.

Выделяют два основных метода организации управления аппаратами ИВЛ:

· Вентиляция с контролем по объему (Volume Controlled Ventilation - VCV) предназначено для обеспечения заданных значений дыхательного объема и минутной вентиляции. Создающееся в дыхательных путях давление является производным фактором, и ограничиваются только опасно высокие значения давления. Применение: кратковременная послеоперационная ИВЛ; непродолжительная ИВЛ при обструктивной патологии; ИВЛ на сравнительно интактных легких (центральная и нейромышечная ОДН); либо когда аппаратура предусматривает возможность проведения только объемной ИВЛ.

· Вентиляция с контролем по давлению (Pressure Controlled Ventilation - PCV) в первую очередь определяет величину давления в дыхательных путях. Дыхательный объем непосредственно не задается; его учитывают при выборе задаваемого давления и контролируют средствами измерения. PCV является наиболее эффективным методом ИВЛ при рестриктивной патологии.

По степени участия пациент/аппарат ИВЛ могут быть следующие варианты вентиляции:

1. Принудительная ИВЛ (Controlled Mechanical Ventilation - CMV).

Режим, при котором фиксированный объем газовой смеси с заданной частотой поступает из респиратора в дыхательные пути. При попытке самостоятельного вдоха респиратор не запускается. Принудительная ИВЛ необходима при полной неспособности больного к самостоятельному дыханию (отравление наркотическими средствами, тяжелое повреждение головного мозга, использование миорелаксантов). Для больных с сохраненным самостоятельным дыханием режим очень неудобен.

2. Вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) (Assisted Mechanical Ventilation - AMV) Определяющий принцип ВИВЛ ― при неадекватной вентиляции пациента респиратор берет на себя часть работы дыхания. Она имеет варианты:

· добавление недостающего объема воздуха (газовой смеси) при малом дыхательном объеме;

· искусственные вдохи (5-8 вдуваний в мин) на фоне недостаточной спонтанной вентиляции;

· ауторегулируемая ИВЛ ― искусственные вдувания включаются от разряжения, создаваемого попыткой вдоха больного.

К вспомогательным режимам, используемым для лечения ОДН при спонтанном дыхании, относят также режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) и режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (ППДДП, CPAP). При первом сохраняется нормальный вдох, но к концу выхода в легких создается положительное давление, а при втором ― выдох такой же, как в первом, но и при вдохе в легкие подается специальный подпор воздуха, поддерживая положительное давление. Главное в этих режимах то, что среднее внутрилегочное давление превышает нормальное. При этом увеличивается растяжимость легких благодаря снижению легочного объема крови, предотвращается экспираторное закрытие дыхательных путей, расправляются ателектазы и увеличивается функциональная остаточная емкость легких, снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение, уменьшается содержание внесосудистой жидкости в легких, снижается проникновение воды в альвеолы, улучшается газообмен.

Показаниями к PEEP/CPAP являются респираторный дистресс-синдром, отек легких, пневмония, ателектазы, обострение хронических неспецифических заболеваний легких, длительная иммобилизация в постели.

Струйная вентиляция может выполняться без герметизации дыхательных путей. Этот метод интенсивной терапии ОДН основан на засасывании воздуха направленной струи какого-либо газа. Через инжекционную иглу в трубку бронхоскопа, интубационную трубку или непосредственно в дыхательные пути периодически подается тонкая струя О₂, к которой подсасывается атмосферный воздух, поступающий в легкие ― происходит вдох. Когда инжекция кислородной струи обрывается, наступает пассивный выдох под действием эластической тяги легких. Продолжительность и объем вдоха зависит от длительности инжекции и давления струи. Скорость струи и наличие плато в конце входа имеют большое значение для равномерного внутрилегочного распространения газа, особенно при обструктивных механизмах ДН. Струйная вентиляция при неотложной помощи может производиться через иглу, введенную в трахею под давлением струи не менее 3 атм. Прерывание струи может осуществляться ручным методом или автоматически.

Чаще всего струйная ИВЛ является вспомогательным средством, обеспечивающим проведение различных инвазивных методов лечения ДН, например, лаважа легких, бронхоскопии, аспирации содержимого с дыхательных путей. Другие манипуляции, при которых недостижима герметичность, также служат показанием к струйной ИВЛ.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: