Основные внелегочные причины ОДН

1. Дыхание газовой смесью с низким содержанием кислорода. Концентрация О₂ во вдыхаемой смеси <17% для нетренированного организма приводит к клинической манифестации ОДН. Типичный пример – подъем на высоту >3 км без предварительной адаптации и дополнительного источника кислорода.

2. Тяжелая остро развивающаяся анемия (Нb<65-70 г/л). Развивается гипоксия гемического генеза, хотя показатель SаО₂ может оставаться в пределах нормы. Характерно снижение РvО₂<30-32 мм рт ст и SvО₂ <65% за счет увеличения коэффициента экстракции кислорода тканями.

3. Гемодинамические нарушения. Низкое АД (систолическое АД<80-85 мм рт.ст.) любой этиологии ведет к снижению доставки О₂ и тканевой гипоксии, хотя РаО₂ и SаО₂ могут оставаться в пределах нормы. Для тканевой гипоксии циркуляторного генеза также характерны снижение РvО₂<30-32 мм рт ст и SvО₂ <65% за счет увеличения коэффициента экстракции кислорода тканями.

4. Отравление угарным газом. При этом гемоглобин вступает в стойкое соединение с СО с образованием карбоксигемоглобина (HbCO). При отравлении угарным газом РаО₂ резко снижено, но SаО₂ может оставаться в пределах нормы из-за красного окрашивания HbCO.

5. Отравление цианидами. Цианиды вызывают блокаду тканевого фермента цитохромоксидазы, участвующего в переносе молекулярного кислорода в процессе тканевого (внутреннего) дыхания. Развивается гипоксия гистотоксического генеза с сопутствующими явлениями ОДН, хотя РаО₂ и SаО₂ остаются в пределах нормы.

6. Метаболическая ОДН. Связана с гиперпродукцией тканями СО₂ (гипертермия, сепсис, активный катаболизм, тиреотоксикоз, панкреонекроз, перитонит, ожоги) при сопутствующей увеличенной потребности в кислороде. Характерно снижение РаО₂ и РvО₂.

Клиническая картина ОДН

· Тахипноэ (>25 в минуту), одышка;

· Брадипноэ(<10 в минуту), апноэ;

· Угнетение или потеря сознания (при РаО₂ менее 30 мм Hg)

· Цианоз (при РаО₂ ниже 60 мм Hg и SaO₂ менее 90%);

· Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте вдоха или выдоха (мышцы брюшного пресса, туловища, грудные, мышцы шеи, лица);

· Торакоабдоминальная асинхрония;

· Тахикардия, брадикардия;

· Прогрессирующее ослабление дыхания при аускультации («немые легкие»); 2-х сторонние распространенные влажные хрипы (при отеке легких);

· Прогрессирующая гиперкапния;

· Прогрессирующая гипоксемия (снижение показателей РаО₂, SаО₂, РvО₂, SvО₂;

· Анемия, карбоксигемоглобинемия (при гемической ОДН);

· При рентгенографии – массивная инфильтрация, пневмоторакс, гидроторакс).

Диагностика ОДН:

· Общеклиническое обследование, анамнез;

· Биохимическое исследование крови (белковый обмен, электролиты, мочевина, креатинин, билирубин);

· Исследование газового состава крови;

· Бронхоскопия (по показаниям);

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

· Компьютерная томография (магнитно-резонансная томография);

· Исследование ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией;

· По показаниям – консультация хирурга, уролога, ЛОРа, фтизиатра, спирометрия;

Простейшие тесты оценки ОДН:

· При рестриктивных нарушениях (растяжимость легких) снижен дыхательный объем вентиляции (менее 5 мл/кг) и ЖЕЛ (менее 15 мл/кг), несколько укорачивается вдох и его отношение к общему времени дыхательного цикла становиться меньше 0,43;

· При обструктивных расстройствах из-за повышенного сопротивления дыхательных путей снижаются динамические (скоростные) показатели;

· При нарушении альвеолокапиллярной диффузии возникает гипоксемия на фоне нормо- или даже гипокапнии, а произвольная гипервентиляция не уменьшает, а усиливает гипоксемию, о чем можно судить по степени цианоза или по данным оксигемометрии;

· При большом альвеолярном шунте гипоксемия почти не снижается, несмотря на ингаляцию О₂.

Лечение.

I. Неотложная помощь:

а) восстановление проходимости дыхательных путей:

· Тройной прием Сафара состоит в разгибании головы, выдвижении нижней челюсти и открытии рта.

· Введение воздуховодов ротовых и носовых позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, т.к. препятствует западению языка. Атравматичному введению орофарингиального воздуховода помогает применение шпателя, изогнутого под углом, при этом язык больного, лежащего на спине, отодвигают вперед вверх и воздуховод вкладывают в ротоглотку. Для предупреждения возможного ларингоспазма и рвотных движений надо сделать, чтобы воздуховод не касался задней стенки глотки и надгортанника, а также смазать воздуховод мазью, содержащей анестетик.

· Интубацию трахеи выполняют через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная).

· Коникотомия (крикотиреотомия) ― может играть существенную роль в срочном восстановлении проходимости дыхательных путей. Голову разгибают, под лопатки подкладывают валик. Чтобы найти щитоперстневидную связку, не задумываясь положите указательный палец на выпуклость щитовидного хряща и скользите по шее вниз. Выпуклость начнёт уменьшаться, а затем палец скользнёт в небольшое углубление и снова пойдёт вверх. Именно это углубление и есть щитоперстневидная связка, а следующий подъём пальца отметит начало перстневидного хряща. Делают поперечный разрез кожи длиной 1-1,5 см. Вводят 2 палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану, вводя через отверстие в трахею трахеостомическую канюлю. В примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать перочинный нож, а вместо трубки цилиндр авторучки, кусок резиновой трубки и др. Главное - не растеряться! Не бойтесь потекшей крови, не бойтесь внести инфекцию - смерть гораздо хуже заражения крови.

· Трахеотомия (трахеостомия) - применяется для устранения обструкции на уровне гортани и выше, при проведении многосуточной ИВЛ, для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей, при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля. Если есть возможность, то трахеостомию лучше выполнять на фоне эндотрахеальной интубации. На уровне 2-3 колец трахеи делают поперечный разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Глубокую фасцию рассекают продольно с тупым и острым обнажением 2 и 3 колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы между двумя зажимами. Если есть возможность сместить перешеек вверх или вниз, то нет необходимости его пересечения. Соблюдать осторожность в повреждении сосудов и нервов, отводя их в стороны. Рассекать кольца трахеи лучше по Бьорку: в передней стенке трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально. Лоскут отгибают книзу, а его верхушку вшивают в нижний угол раны. Удобство этого приема состоит в том, что смена канюли осуществляется проще, т.к. трахея фиксирована в ране. Если необходимость в трахеостомии отпадает, то лоскут вшивается на старое место, что надежнее герметизирует трахею.Трахеостома требует тщательного ухода: частая антисептическая обработка, увлажнение, согревание и обеззараживание вдыхаемого воздуха, удаление мокроты.

· Санация трахеобронхиального дерева (ТБД). Показания:хаотичные кашлевые движения пациента; видимая мокрота через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки; появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью трахеи; увеличение пикового давления при объемной вентиляции.

Бронхоскопия может применяться с диагностической и лечебной целями. Показания для лечебной бронхоскопии:избыточная слизе- или секретопродукция в дыхательных путях, очень вязкая и густая мокрота, аспирационный синдром, необходимость удаления слизистых (гнойных) «пробок», удаление инородных тел, аускультативное ослабление дыхания с одной из сторон легких после исключения неправильного стояния эндотрахеальной трубки и пневмо- и гидроторакса.

Процедура выполняется под местной или общей анестезией. В том и другом случае производится премедикация (атропин, промедол) за 30-40 минут до исследования. Процедуру выполняют после преоксигенации 100% кислородом в течение 2-3 минут. Для общего обезболивания используют обычно тиопентал-натрия, осуществляют релаксацию и проводят ИВЛ. По мере введения бронхоскопа анестезируют область бифуркации трахеи смазыванием или распылением анестетика. При ухудшении состояния больного манипуляцию немедленно прекращают.

Бронхоскопическая санация с лаважом: после введения бронхоскопа отсасывают содержимое бронхов и берут секрет для бактериологического исследования. Затем поочередно в правый и левый бронхи через катетер вливают по 5-10 мл теплого физиологического раствора, к которому можно добавить 4% раствор гидрокарбоната, ферменты. Затем через катетер влитый раствор отсасывают. Полностью отсосать влитый раствор не удается, поэтому больному целесообразно придать положение для постурального дренажа. Раствор вливают в каждый бронх 4-8 раз, пока промывные воды не станут чистыми. Перед каждым вливанием делают перерыв не менее чем на 2-3 минуты, во время которых производят полноценную вентиляцию легких.

· Противовоспалительная, противоотечная, спазмолитическая терапия

Б) ингаляция кислорода

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: