 |
Анаэробная неклостридиальная инфекция
|
|
|
|
Под термином «анаэробная инфекция» обычно подразумеваются острые заболевания с участием спорообразующих микробов – возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма. Однако удельный вес этих микроорганизмов невелик и составляет около 5% среди всех анаэробов. Помимо спорообразующих облигатных анаэробных бактерий имеется большая группа анаэробных бактерий, которые не образуют спор (неспорообразующие, или неклостридиальные). В последние годы среди возбудителей гнойных хирургических инфекций значительно возрос удельный вес неклостридиальных анаэробов. Существенное внимание к неспорообразующим анаэробам клиницисты проявили в конце 60-х годов, когда в Вирджинском политехническом институте были усовершенствованы методы культивирования, выделения и идентификации неспорообразующих анаэробов. Успехи лабораторной техники позволили Муру уже в 1989 г. сообщить, что неспорообразующие анаэробы обнаружены при бактериологическом исследовании материала в 85% случаев. Неспорообразующие анаэробы составили 27% положительных гемокультур пациентов, находившихся на лечении в клинике Мейо (США). Неклостридиальные инфекции имеют, как правило, эндогенное происхождение, т.е. микроорганизмы занимают доминирующее положение в нормальной микрофлоре человека. Обитают они в полости рта, в кишечнике, на коже. Интенсивное развитие техники анаэробной бактериологии позволило достичь определенных успехов в изучении проблем неклостридиальной анаэробной инфекции. Эти успехи связаны этиологической расшифровкой указанных инфекций, проведение клинико-бактериологических исследований с целью определения критериев диагностики, разработкой оптимальных методов хирургического и антибактериального лечения, изучением механизмов патогенеза неклостридиальной анаэробной инфекции.
|
|
|
Этиология. Выделяют следующих возбудителей анаэробной неклостридиальной инфекции:
• Грамотрицательные анаэробные палочки: бактероиды, фузобактерии, лептотрихии, бутиривибрио, сукцинимонас и др.
• Грамположительные анаэробные палочки: арахнии, бифидобактерии, эубактерии, пропионбактерии, актиномицеты.
• Грамотрицательные кокки: вейлонелла.
• Грамположительные кокки: пептококки, пептострептококки, руминикокки.
• К неклостридиальным анаэробам относятся также представители родов Бореллия и Трепонема.
Все перечисленные выше группы микроорганизмов являются представителями различных семейств, не образуют спор, характеризуются строго анаэробным типом дыхания, требовательны к питательным средам и чувствительны к токсическому воздействию кислорода воздуха.
В процентном отношении анаэробная инфекция в хирургии распределяется следующим образом:
• бактероиды simpl. – 35%;
• бактероиды fragilis – 8,9%;
• клостридии – 7,6%;
• пептококки – 5,7%;
• вейлонелла – 3,9%;
• фузобактерии – 3,4%;
• бифидобактерии – 2,9%;
• лактобактерии – 2,6%;
• лептотрихия – 2,4%;
• руминококки – 0,3%;
• сарцины – 0,3%.
Классификация. Колесов А.П. (1989) предлагает деление анаэробной инфекции:
По характеру:
- моноинфекция;
- полиинфекция;
- смешанная.
По источникам:
- экзогенная;
- эндогенная.
По происхождению:
- внебольничная;
- внутрибольничная.
По причинам возникновения:
- травматическая;
- спонтанная;
- ятрогенная;
По локализации:
• инфекция мягких тканей:
- анаэробный целлюлит;
- анаэробный фасциит;
- анаэробный миозит;
- смешанное поражение;
• инфекция внутренних органов;
• инфекция серозных полостей;
• инфекция кровяного русла.
По распространѐнности:
- преимущественно местные, ограниченные инфекции;
|
|
|
- неограниченные, с тенденцией к распространению;
- генерализованная.
В связи с тем, что неспорообразующие анаэробы являются частью общей нормальной микрофлоры организма человека, для проявления их патогенности необходимы условия, способствующие снижению реактивности организма пациента:
- иммунодефицит;
- алкоголизм;
- длительное применение кортикостероидов;
- нарушения обмена веществ (чаще – сахарный диабет);
- предшествующие анаэробные инфекции;
- онкологические заболевания;
- обширные и длительные оперативные вмешательства на внутренних органах.
Клиническая картина. Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется в виде флегмоны, тяжесть и течение которой зависят от распространенности поражения тканей. Неспорообразующие анаэробы способны вызывать как легкопротекающие инфекции кожи и мягких тканей типа целлюлитов, гидраденитов, так и тяжелые генерализованные процессы (сепсис, перитонит, абсцесс мозга, абсцедирующую пневмонию).
Неклостридиальный анаэробный фасциит
Особенности клинических проявлений:
- отсутствие типичных местных клинических проявлений;
- выраженный отек тканей, иногда быстро распространяющаяся гиперемия кожи без четких границ очага;
- субъективно – выраженные боли в области поражения;
- выраженная болевая гиперестезия кожи над воспалительным очагом при пальпации;
- явления общей интоксикации;
- гипертермия, лихорадка;
- изменения воспалительного характера в крови;
- положительный эффект от предварительной терапии аминогликозидами (гентамицин, неомицин, канамицин и др.).
Особенности ран:
- зловонное отделяемое;
- обильное количество некрозов, подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет;
- локализация инфекционного процесса в очагах с природной локализацией анаэробов (парапроктит и др.);
- развитие септического тромбофлебита;
- наличие в очагах включений черного цвета, темный либо геморрагический экссудат;
- мышцы имеют тусклый, «вареный» вид, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.
Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей:
- неклостридиальный целлюлит (эпифасциальная газовая флегмона Пайра, «крепетирующий целлюлит»);
|
|
|
- стрептококковый неклостридиальный анаэробный целлюлит;
- синергический некротический целлюлит – анаэробно-аэробная инфекция, быстро прогрессирующая без отчѐтливых наружных проявлений;
- некротический фасциит – быстропрогрессирующее гнойно-гнилостное воспаление фасций и вторичное поражение клетчатки. Разновидностью такого гнойного процесса является флегмона Фурнье;
- неклостридиальный мионекроз;
- неклостридиальный стрептококковый миозит (чаще возникает при членовредительстве);
- прогрессирующая синергическая бактериальная язва;
- хроническая пробуравливающая язва – вялотекущая форма заболевания, чаще наблюдается у пациентов с сахарным диабетом.
К особо тяжелым анаэробным поражениям мягких тканей относят неклостридиальный мионекроз. Воспалительный процесс возникает в замкнутом фасциальном пространстве, быстро ведет к массивным некрозам мышц. При глубоком поражении заболевание дифференцируют с тромбофлебитом глубоких вен.
Тяжестью среди других форм отмечается стрептококковый целлюлит, примером которого является флегмонозная форма рожистого поражения.
Все виды анаэробных поражений мягких тканей протекают тяжело по своей сути. А в связи с атипичным течением, незнанием ряда хирургов этих особенностей, заболевание нередко поздно диагностируется, неадекватно выполняется хирургическое пособие.
Анаэробная неклостридиальная флегмона крестцовой области
Помимо целлюлита и фасциита возможно сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться за пределы раны на значительное расстояние, поэтому во время операции необходимо проводить широкую ревизию для выявления всех пораженных тканей. Пораженные мышцы имеют тусклый «вареный» вид, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. При фасциите поражаются только поверхностные слои мышц, а при миозите – вся толща отдельных мышц или группа мышц. Определяющим фактором последующей хирургической тактики при неклостридиальном миозите, являются данные срочной биопсии, позволяющие определить степень и объем поражения мышц. При этом внешний вид гранулирующей раны не соответствует имеющему место тяжѐлому неклостридиальному миозиту. При подозрении на поражение мышц показано диагностическое рассечение стенок и дна раны со взятием биопсии из глубоких слоѐв мышц.
|
|
|
Абдоминальные анаэробные инфекции:
- анаэробный перитонит верхнего этажа брюшной полости (желудок, желчные пути, двенадцатиперстная кишка) – 10-15%;
- анаэробный перитонит среднего этажа брюшной полости (тонкая, толстая кишка) – 50-60%;
- анаэробный перитонит нижнего этажа брюшной полости (толстая кишка, мочевой пузырь, червеобразный отросток) – 30-40%.
Деление анаэробных перитонитов брюшной полости по этажам условное, поскольку все они протекают тяжело и, как правило, являются неограниченными или разлитыми.
Торакальные анаэробные инфекции:
- абсцесс легкого без эмпиемы;
- абсцесс лѐгкого с эмпиемой;
- пневмония без эмпиемы;
- пневмония с эмпиемой;
- некротическая пневмония без эмпиемы;
- некротическая пневмония с эмпиемой.
Анаэробные инфекции других локализаций (в процентном соотношении к общему числу гнойных поражений указанных локализаций):
- кровеносных сосудов (20%);
- придаточных пазух носа (3,8%);
- анаэробные периодонтиты (100%);
- костно-мышечной системы (28%);
- молочной железы (23%);
- анаэробная инфекция, осложняющая ожоги (29%);
- женских половых органов (77%).
Неклостридиальная анаэробная инфекция не относится к высококонтагиозной инфекции, в связи с чем оперативные вмешательства, консервативная терапия проводится в отделениях (палатах) гнойной хирургии при соблюдении традиционных методов асептики, антисептики и основных принципов лечения общей хирургической инфекции. Однако само оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Оно предполагает радикальную хирургическую обработку с иссечением всех нежизнеспособных тканей и дополнительную обработку раны антисептическими растворами, а при возможности, и лучом лазера, ультразвуковой кавитацией, пульсирующей струей антисептиков, потоком ионизированного газа.
При наличии неклостридиального целлюлита, фасциита, миозита или одновременного поражения указанных тканей необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная с границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных жировой клетчатки, фасций, мышц, не опасаясь обширности образовавшейся раневой поверхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Этим приѐмом обеспечивается визуальный контроль течения раневого процесса и обеспечивается эффективная аэрация раны.
|
|
|
Обязательно предусматривается программированная этапная ревизия раны под общей анестезией для выполнения дополнительной некрэктомии и санации раны. Количество таких ревизий зависит от обширности поражения анаэробным процессом, возможных осложнений в виде гнойных затеков, прогрессирования некробиотических процессов в тканях. В последующем (через 3-5 дней) рана закрывается швами, налаживается проточно-промывное дренирование с промыванием раны растворами антисептиков и последующим переходом только на активную аспирацию. Дренирование обычно продолжается 5-8 суток. Впоследствии лечение заканчивается пластической коррекцией мягких тканей.
Вспомогательные методы лечения анаэробной инфекции. Большое значение в современном лечении анаэробной инфекции имеет гипербарическая оксигенация (ГБО). Высокое насыщение тканей кислородом тормозит развитие клостридий; при определенных режимах ГБО прекращается их рост и приостанавливается продукция токсинов. Прямое бактерицидное действие кислорода на Cl. perfringens наступает при тканевом рО2 1500 мм рт. ст.; токсинообразование прекращается при 25 мм рт. ст., что требует проведения ГБО в режиме 2 ати (3 ата). Следует специально оговориться, что ГБО в режиме 1 атм (2 ата) заметного влияния на жизнедеятельность клостридий не оказывает. Хотя после прекращения сеанса ГБО продукция а-токсина возобновляется, его содержание в циркулирующей крови уже не достигает опасного уровня. Это помогает собственным механизмам защиты организма изменять среду в неблагоприятную для развития возбудителей анаэробной инфекции сторону. В результате в зоне инфекционного воспаления уменьшается отек и улучшается кровообращение. Как показывает опыт, пациенты, доживающие до 4-го сеанса ГБО, обычно выздоравливают.
|
Барокамера
Лечение в барокамере следует начинать как можно раньше, не дожидаясь подтверждения диагноза, и проводить по интенсивному режиму: в 1-й день 42-часовых сеанса с 4-часовыми интервалами; в последующие дни по 22-часовых сеанса до полного стихания инфекционно-воспалительного процесса. Однако на фоне глубокой интоксикации организма (септический шок) ГБО, равно как и другие самые энергичные меры, обычно не в состоянии спасти пациента. При менее тяжелых формах анаэробной инфекции улучшение, как правило, наступает после 1-го сеанса. Эффективность ГБО настолько выражена, что возможно излечение даже тогда, когда при поражении нижних конечностей газовая инфильтрация распространяется выше пупартовой связки и до подкрыльцовой области.
Полагают, что с ГБО должно начинаться лечение всех форм анаэробной инфекции. Приоритетная роль ГБО обосновывается следующими аргументами. Во-первых, 2-часовой сеанс прогноза не ухудшает, а во многих случаях заметно улучшает его, нередко позволяя избежать ампутации конечности. Во-вторых, при очень тяжелом состоянии пострадавшего ГБО является важным элементом предоперационной подготовки. Одно из важных преимуществ раннего начала ГБО состоит, помимо прекращения токсинообразования и повышения шансов на сохранение тканей конечностей, в выигрыше времени для более четкой демаркации живых и мертвых тканей. Ранний интенсивный курс ГБО сокращает частоту ампутаций конечностей при анаэробной инфекции с 50 до 8-9%. Местная кислородная терапия в виде подкожных инъекций и введения кислорода через микро-ирригаторы неэффективна, равно как и частые обильные орошения ран перекисью водорода и растворами антисептиков, аппликации угольных сорбентов.
Антибиотикотерапия. Уникальной особенностью анаэробной инфекции является то, что выбор антибактериальных препаратов (АБП) почти всегда является эмпирическим, поскольку большинство бактериологических лабораторий не обладает опытом выделения и культивирования анаэробов.
|
|
|
