 |
Слабость родовой деятельности
|
|
|
|
Классификация слабости родовой деятельности:
- первичная
- вторичная
- слабость потуг (первичная, вторичная).
Первичная слабость родовой деятельности – это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.
Вторичная слабость родовой деятельности – состояние, возникающее после периода длительной хорошей родовой деятельности, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны. Прекращение схваток в активную фазу родов.
Основные причины, вызывающие нарушения сократительной деятельности матки:
- чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);
- эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
- патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);
- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
- генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;
- возраст первородящей 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);
- механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;
- ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и анальгезирующих средств).
В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обменов.
Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 часов и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/час у первородящих, 1,5 см/час у повторнородящих.
|
|
|
Все эти изменения особенно легко заметить, используя партограмму.
Диагностика:
- возбудимость и тонус матки снижены;
- схватки 1-2 за 10 минут, длительность 15-20-25 секунд;
- схватки малоболезненные;
- предлежащая часть плода остается прижатой ко входу в малый таз;
- плодный пузырь вялый, во время схватки наливается слабо;
- при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не напрягаются, легко растягиваются пальцами, но не силой схватки.
|
Дифференциальную диагностику первичной слабости родовой деятельности следует проводить с:
- патологическим прелиминарным периодом,
- дистоцией шейки матки,
- дискоординацией родовой деятельности,
- клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.
Вторичная слабость родовых сил как в первом периоде, так и в периоде изгнания, возникает, как правило, на фоне нормальной родовой деятельности. Схватки вначале достаточной силы, регулярного характера постепенно ослабевают, становясь реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу замедляется.
Вторичную слабость родовой деятельности очень важно дифференцировать от клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.
|
|
|
Лечение.
Лечение аномалий родовой деятельности заключается в правильном определении причин и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов терапии.
Главное - исключить:
- узкий таз, ту или иную степень клинического несоответствия;
- несостоятельность стенки матки;
- дистресс плода.
При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана!
Успех лечения слабости родовой деятельности во многом зависит от своевременной постановки диагноза.
| После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика: - наблюдение (латентная фаза); - консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки); - амниотомия; - стимуляция родовой деятельности; - кесарево сечение. |
Амниотомия - в течение последующих 2 часов за пациенткой проводят строгий клинический и мониторный контроль.
Если через 2 часа не происходит усиление родовой деятельности и при влагалищном исследовании не отмечается прогресс в раскрытии шейки матки, необходимо решить вопрос об активации родов утеротониками.
Перед введением утеротонических средств первоначально необходимо оценить общее состояние роженицы.
Если пациентка утомлена, предъявляет жалобы на усталость, целесообразно перед активацией родовой деятельности предоставить медицинский сон-отдых. Продолжительность сна 2 часа.
1. При незначительных болях применяют: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл, Дормикум 0,5% раствор 5 мл, Димедрол 1% раствор, 1 мл;
При выраженном болевом синдроме: в/м Промедол 2% раствор, 2 мл, Димедрол 1% раствор, 1мл, в/в – Дормикум 0,5% раствор, 5 мл.
Действие указанных препаратов продолжается около 2 – 2,5 часов.
2. Премедикация: в/м - Промедол 2% раствор, 2 мл, Димедрол 1% раствор, 1мл через 10-20 минут В/в – Натрия оксибутират 50-60 мг/кг.
Сон наступает через 3-8 минут и продолжается 2,5 часа.
3. Для отдыха роженицы также применяют:
Диазепам 0,5% раствор, 2 мл в/м, однократно
+
Дифенгидрамин 2% раствор, 1 мл в/м, однократно
+
Дроперидол 0,25% раствор, 1 мл в/м, однократно
+
Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м, однократно.
После пробуждения пациентки необходимо повторно произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
|
|
|
Если динамики в раскрытии шейки матки нет, начинают активизацию родовой деятельности.
Основным методом лечения как первичной, так и вторичной слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки путем внутривенного введения раствора окситоцина.
Окситоцин оказывает сильное утеротоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает её тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГF2 децидуальной тканью миометрия.
Чрезвычайно важным является строго дозированное введение окситоцина.
Протокол применения окситоцина в интранатальный период.
Показания:
1. Возбуждение родовой деятельности после искусственного или самопризвольного разрыва плодного пузыря.
2. Стимуляция родовой деятельности при слабости родовых сил (только после амниотомии!).
Цель: Достижение регулярных эффективных схваток без гиперстимуляции матки.
Адекватными схватками можно считать 4-5 маточных сокращений за 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд.
Схема 1.
Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.
1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.
1,2 мл/час – 2 миллиединицы окситоцина
2,4 мл/час – 4 миллиединицы окситоцина
9,6 мл/час – 8 миллиединиц окситоцина
19,2 мл/час – 32 миллиединицы окситоцина.
Схема 2.
Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Скорость инфузии увеличивается.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час – 3 миллиединицы окситоцина
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 8 миллиединиц окситоцина.
Схема 3.
Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).
Дозирование окситоцина в каплях в минуту:
5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.
Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).
|
|
|
Схема 4.
5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение раствора производят шприцевым насосом.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина
10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 7 миллиединиц окситоцина
Введение окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая ранний послеродовой период. Более раннее прекращение введение окситоцина может вызвать ослабление родовой деятельности и развитие затяжных родов.
Если при влагалищном исследовании до начала введения окситоцина шейка матки была ригидна, плохо растяжима, то родостимуляцию целесообразно проводить на фоне введения спазмолитиков или перидуральной анестезии.
Через 2 часа от начала активации родовой деятельности необходимо повторить влагалищное исследование.
Если при этом отмечается положительная динамика в раскрытии шейки матки (скорость раскрытия 2 см/час), то концентрацию раствора не увеличивают.
Если выявлена незначительная динамика в раскрытии шейки матки, ригидные края шейки матки, то проводят перидуральную анестезию, после чего увеличивают концентрацию и скорость введения окситоцина (схема 4).
Через 2 часа проводят влагалищное исследование. При раскрытии маточного зева 8-10 см, роды продолжают вести консервативно; если же раскрытие менее чем на 7 см, роды целесообразно закончить путем операции кесарева сечения.
У первородящих во II периоде родов при потужной деятельности, если в течение 30 минут не наблюдается продвижения головки, целесообразно назначение окситоцина.
Спазмолитическая терапия:
Показания: регулярная родовая деятельность, открытие маточного зева на 3-4 см.
Апрофен 1% раствор, 1 мл в/м однократно
Дротаверин 2мл в/в однократно
Папаверина гидрохлорид 2% раствор, 2 мл в/м однократно
Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м однократно.
Профилактика гипоксии плода:
Непрерывный КТГ контроль.
Аминофиллин 2% раствор 5 мл
Схема 5.
Простагландины – применяют для созревания шейки матки или для лечения первичной слабости родовой деятельности.
Динопрост или Динопростон в/в капельно с 6-8 капель/минуту, в среднем 25-30 капель/минуту. Можно дозу увеличивать до 1 мл/час.
Оценка эффективности лечения.
Длительность стимуляции не должна превышать 3-6 часов.
Лечение считается эффективным:
- количество схваток 4 за 10 минут;
- продолжительность схватки более 60 секунд;
|
|
|
- скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу 0,35 см/час, в активной 1,5 – см/час.
Если в/в введение окситоцина в течение 2-4 часов не усиливает сокращение матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, при выполнении схем введения (увеличение концентрации), то дальнейшая инфузия нецелесообразна.
| При лечении слабости родовой деятельности необходимо помнить, что ребёнок должен родиться живым и здоровым, без ишемических и травматических повреждений ЦНС и позвоночника. |
При высоком риске затяжных родов в пользу кесарева сечения должен быть решен вопрос у следующих пациенток:
- поздний возраст первородящей;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
- бесплодие;
- тазовое предлежание;
- крупный плод;
- переношенная беременность;
- предшествующий патологический прелиминарный период.
Протокол ведения
Стремительные роды.
Стремительные роды – роды, которые сопровождаются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов.
Причина стремительных родов неясна. Стремительные роды чаще всего наблюдаются у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы.
Факторы риска стремительных родов:
- наличие в анамнезе быстрых родов, родовой травмы и мертворождений;
- большое число родов в анамнезе;
- ИЦН;
- маловесный плод;
- вегетоневрозы.
Для стремительных родов характерно внезапное, бурное начало родовой деятельности. Очень сильные схватки следуют одна за другой и через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги.
Подобное течение родов угрожает матери опасностью преждевременной отслойки плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки.
Быстрое опорожнение матки может привести к её атонии, реже – к эмболии околоплодными водами.
Со стороны плода – высокий риск гипоксии и травматизма, внутричерепных кровоизлияний.
Диагноз ставится на основании клинической картины. При ведении стремительных родов требуется тщательное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.
Лечение:
Токолитическая терапия до нормализации родовой деятельности.
Гексопреналин в/в капельно (с 5-8 капель/минуту, постоянно увеличивая дозу) 50 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
или Ритадрин в/в капельно 50мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
или Фенотерол 0,5 мл в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Для нивелирования побочных эффектов:
Веропамил 5 мл в/в медленно, однократно.
Анальгетики и спазмоанальгетики:
Метамизол натрия 5 мл в/в или Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/в однократно.
Положение роженицы на боку, противоположному позиции плода, и принимать роды тоже на боку.
Профилактика кровотечения:
При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный дом до наступления родовой деятельности.
Если предыдущие роды были стремительные и закончились неблагоприятно для плода – необходимо своевременно решить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.
Протокол ведения
Слабость потуг
Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомлении.
Слабость потуг подразделяется на первичную и вторичную.
Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, желудка, кишечника. Слабость потуг нередко возникает у рожениц, у которых с целью ускорения родов стараются вызвать так называемые преждевременные потуги.
Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается.
Дифференцировать слабость потуг следует от:
- вторичной слабости родовой деятельности,
- клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.
При слабости потуг используют стимулирующие матку средства – окситоцин:
в/в 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводят с 8-10 капель/минуту, каждые 5-10 минут увеличивают на 5 капель. Скорость введения окситоцина доводят до 40 капель/минуту.
Клиническая эффективность введения окситоцина сопровождается частотой потуг до 5 за 10 минут, удлинении до 90 секунд.
Повышение энергетического обеспечения:
Аскорбиновая кислота 5% раствор 3 мл в 2о мл 25-40% растворе глюкозы;
Кальция глюконат 10% раствор 10 мл;
Если введение окситоцина в течение 1 часа не усиливает сокращение матки, то дальнейшая стимуляция потуг нецелесообразна.
Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение, акушерские щипцы.
Во втором периоде родов – непрерывный КТГ-контроль.
РАЗДЕЛ 3. ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
Протокол
Родовозбуждение
Оценка состояния беременной до родовозбуждения.
- подтверждаются наличие показаний для родовозбуждения;
- определяются противопоказания к родам через естественные родовые пути;
- подтверждается срок беременности;
- определяется масса плода (клинически и с помощью УЗИ);
- определяют положение плода;
- оценивают размеры таза и его соответствие размерам головки плода;
- оценивают состояние шейки матки (шкала Бишопа);
- оценивают необходимость и риск родовозбуждения;
- оформляют письменное согласие на родовозбуждение.
Показания для индукции срочных родов.
Абсолютные показания:
- показания со стороны беременной
o преэклампсия/эклампсия
o сахарный диабет
o хронические заболевания почек, легких;
- показания со стороны плода
o хориоамнионит
o неудовлетворительные результаты исследований состояния плода
o ЗВУР
o переношенная беременность (более 42 недель)
o изоиммунизация;
- маточно-плацентарные показания:
o отслойка плаценты.
Относительные показания:
- показания со стороны матери
o хроническая артериальная гипертензия (АГ)
o АГ, связанная с беременностью
o гестационный сахарный диабет
o риск быстрых родов;
- показания со стороны плода
o преждевременное излитие вод
o макросомия
o смерть плода
o наличие в анамнезе мертворождения
o врожденные пороки развития;
- маточно-плацентарные показания
o маловодие неясной этиологии.
Противопоказания для родовозбуждения
- генитальный герпес в активной стадии
- сопутствующие соматические заболевания тяжелой степени
- неправильное предлежание
- дистресс плода
- предлежание плаценты
- предлежание сосудов пуповины
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения
| Родовозбуждение – вмешательство, направленное на инициирование родов до их самостоятельного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения. Приемлемым сроком начала родовозбуждения считают период, при котором положительный эффект для беременной или плода от прерывания беременности превышает таковой от её продолжения, что зависит от срока гестации. |
Успех родовозбуждения в значительной степени зависит от состояния шейки матки.
Оценка состояния шейки матки проводится по шкале Бишопа: благоприятное (6 или более) - вероятность успешного родовозбуждения высока, при менее 6 баллов – показано ускорение созревания шейки матки
Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)
| Признак | степень «зрелости», балл | |||
| Раскрытие шейки матки, см | 1 - 2 | 3 – 4 | ≥5 | |
| Сглаженность шейки матки, % | 0-30 | 40 - 60 | 60 - 70 | ≥80 |
| Место нахождения предлежащей части плода | -3 | -2 | -1,0 | ≥+1 |
| Консистенция шейки матки | плотная | размягчена | мягкая | - |
| Место расположения предлежащей части плода | кзади | срединное | кпереди | - |
Место нахождения предлежащей части плода (головки):
- 3 головка над входом в малый таз;
- 2 головка прижата ко входу в малый таз;
- 1 головка малым сегментом во входе в таз;
0 головка большим сегментом во входе в таз;
+1 головка в широкой части полости малого таза;
+2 головка в узкой части полости малого таза.
Методы ускорения созревания шейки матки:
| Гигроскопические дилататоры | Ламинарии (высушенные водоросли) |
| Медикаментозные методы | Наиболее физиологически обоснованным методом является применением простагландинов: |
| Препедил-гель – наконечники вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. После введения пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут. Если в течение 6 часов не наступает зрелость шейки матки, то препарат вводят повторно через 6 или 12 часов | |
| Простин Е2, вагинальный гель - 1,0 вводится в задний свод. Положение лежа на спине 30 минут. Повторное введение через 6 или 12 часов. | |
| Простин, влагалищные таблетки (содержат 0,5 мг динопроста) – вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 час. | |
| Простенон-гель – вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. Повторное введение через 12 часов. |
В 80% случаев при введении простагландинов через 6 – 12 часов определяется созревание шейки матки.
А при введении простагландинов при зрелой шейки матки развивается родовая деятельность.
Методы родовозбуждения:
1. Назначение простагландинов Pr Е2 – повышает вероятность влагалищных родов (Препедил-гель, простенон-гель вводят в цервикальный канал);
2. Окситоцин (после амниотомии);
3. Антагонисты рецепторов прогестерона (мифепристон) – ускоряют созревание шейки матки и могут применяться до родовозбуждения;
4. Амниотомия – сама по себе способствует родовозбуждению.
Применение окситоцина в интранатальный период.
Схема 1.
Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.
1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.
1,2 мл/час – 2 миллиединицы окситоцина
2,4 мл/час – 4 миллиединицы окситоцина
9,6 мл/час – 8 миллиединиц окситоцина
19,2 мл/час – 32 миллиединицы окситоцина.
Схема 2.
Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Скорость инфузии увеличивается.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час – 3 миллиединицы окситоцина
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 8 миллиединиц окситоцина.
Схема 3.
Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).
Дозирование окситоцина в каплях в минуту:
5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.
Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).
Схема 4.
5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение раствора производят шприцевым насосом.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина
10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 7 миллиединиц окситоцина
Протокол ведения
Индукция родов
|
|
|
