 |
Дистоция плечиков и повреждение плечевого сплетения.
|
|
|
|
Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.
Определение: задержка переднего плечика позади лобкового симфиза после рождения головки плода.
Факторы риска:
- макросомия плода (масса плода более 4000 грамм),
- дистоция плечиков в анамнезе,
- сахарный диабет,
- оперативное влагалищное родоразрешение,
- продолжительность II периода родов более 60 минут;
- ожирение;
- запоздалые роды;
- ятрогенные (форсированные тракции головки).
Ведение родов с дистоцией плечиков.
Профилактика затруднена, так как практически невозможно прогнозировать развитие дистоции плечиков.
Важно немедленно диагностировать дистоцию плечиков.
Диагностика.
- головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой;
- подбородок втягивается и опускает промежность;
- потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз.
Отмечают время возникновения дистоции плечиков. У врача есть 5 минут для безопасного рождения ребёнка. Роды ведут два врача акушера-гинеколога, неонатолог.
Увеличивают объем выхода из малого таза:
- опорожняют мочевой пузырь;
- проводят широкую эпизиотомию;
- опускают ножной конец кровати;
- выполняют прием Мак-Робертса: гиперсгибание тазобедренных суставов (чрезмерно сгибают ноги в тазобедренных суставах кпереди). Эффективен прием в 50-80% случаев.
при неэффективности приема Мак-Робертса проводят:
- оказывают давление над лоном (не на дно матки);
- рождают первой заднюю ручку;
- производят перелом ключицы;
- не используйте давление на дно матки, это может привести к разрыву матки.
Осложнения для плода при дистоции плечиков:
|
|
|
- мертворождение;
- паралич Дюшена-Эрба (при тракционном повреждении С5-С7);
- паралич Дежерин-Клюмпке (при тракционном повреждении С8-Т1).
Прогноз: у 2-5% детей формируются стойкие деформации.
Протокол ведения
Наблюдение за состоянием плода во время родов
Заболевания и смертность новорожденных могут быть следствием неблагоприятного течения родов.
Оценка состояния плода.
- до родов
o НСТ- наружный мониторинг
o биофизический профиль
o сократительный стрессовый тест
o график двигательной активности плода
o УЗИ, допплерометрия.
- во время родов
o НСТ – наружный мониторинг
o допплерометрия
o пульс – оксиметрия плода.
- после родов
o клинические проявления (судороги, вялое сосание, нарушение двигательной активности)
o шкала Апгар
o рН пуповины крови.
Нестрессовый тест
- Базальный ритм – преобладающие показатели ЧСС за промежуток времени 10 минут и более. Нормальный базальный ритм 110-160 в минуту. Брадикардией считают ритм менее 110 в минуту, тахикардией – более 160 в минуту.
- Вариабельность сердечного ритма плода бывает двух типов:
o Кратковременная (от удара к удару) вариабельность – колебание ЧСС за короткие промежутки времени. Нормальная кратковременная вариабельность – отклонение ЧСС более чем на 5 в минуту от базального ритма.
o Долговременная вариабельность – колебания ЧСС за более продолжительные интервалы времени (более 2 минут). Нормальной долговременной вариабельностью считают 3-5 циклов изменения ЧСС в минуту.
- Акцелерации – периодические транзиторные увеличения ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающиеся не менее 15 секунд. Акцелерации часто сопровождают двигательную активность плода.
- Децелерации – периодически транзиторные уменьшения ЧСС плода, обычно возникающие при сокращениях матки. Выделяют ранние, вариабельные и поздние децелерации (в зависимости от их формы и времени возникновения относительно сокращений матки).
|
|
|
- Варианты сердечного ритма плода во время родов классифицируются следующим образом:
o реактивный – нормальный базальный ритм, нормальная вариабельность и акцелерации;
o подозрительный или сомнительный;
o угрожающий или патологический: включает брадикардию, тахикардию, уменьшенную вариабельность и выраженные вариабельные или поздние децелерации;
- Интерпретация результатов НСТ в значительной степени субъективна, потому во всех случаях необходимо учитывать гестационный возраст, наличие или отсутствие врожденных аномалий и сопутствующих клинических факторов риска.
- При недоношенности или ЗВУР плод менее устойчив к эпизодам снижения плацентарной перфузии, более предрасположен к гипоксии и ацидозу.
- Только два интранатальных варианта сердечного ритма плода ассоциируются с неблагоприятным прогнозом:
o повторные выраженные вариабельные децелерации (уменьшение ЧСС менее 80 в минуту более 60 секунд)
o повторные поздние децелерации.
- Лекарственные средства, влияющие на ЧСС плода в родах:
| Эффект | Лекарственный препарат |
| Тахикардия | Атропин Бета-миметики (гинипрал) |
| Брадикардия | Антитиреоидные препараты Бета-адреноблокаторы Эпидуральная анестезия (независимо от используемого препарата) Окситоцин |
| Синусовый тип сердечного ритма | Наркотические анальгетики |
| Сниженная вариабельность сердечного ритма | Атропин Противосудорожные препараты Бета-адреноблокаторы Бетаметазон Этанол Общая анестезия Седативные (включая Диазепам) Инсулин (если сочетается с гипогликемией) Магния сульфат Наркотические анальгетики |
- Необычные варианты сердечного ритма плода:
o сальтоторный ритм – выраженные колебания сердечного ритма. Может отражать сжатие пуповины;
o λ – ритм – акцелерации с последующей децелерацией. Патологического значения не имеет;
o синусоидальный ритм (нормальный базальный ритм с пониженной вариабельностью и периодическими синусоидальными колебаниями с частотой 2-5 циклов в минуту и амплитудой колебаний ЧСС 5-15 в минуту). Наиболее часто коррелируется с анемией у плода. Синусоидальный ритм характерен для хориоамнионита, угрожающей внутриутробной смерти плода и применении лекарственных средств.
|
|
|
- Гипоксическую ишимическую энцефалопатию (ГИЭ) следует рассматривать как маркер родовой асфиксии и предиктор отдаленного прогноза.
ГИЭ – можно считать следствием асфиксии в родах только при наличии следующих признаков
o выраженный метаболический смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в анализах артериальной крови из пуповины;
o оценка по шкале Апгар 0-3 балла в течение 5 минут и более;
o неврологические расстройства у новорожденного (судороги, кома);
o полисистемная органная дисфункция.
Прогноз.
Не более 15% случаев детского церебрального паралича и задержки умственного развития является следствием гипоксической ишемической энцефалопатии.
Протокол ведения
|
|
|
