 |
Алгоритм действий при преждевременных родах.
|
|
|
|
Роды между 26-34 неделями.
Начало родовой деятельности и/или излитие околоплодных вод.
- осмотр в зеркалах, влагалищное исследование не проводится;
- профилактика РДС плода;
- антибактериальная терапия при излитии вод.
Профилактика РДС:
- Дексаметазон по 6 мг в/м через 12 часов. Доза 24 мг. Перорально Дексаметазон не рекомендуется – повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.
или
- Бетаметазон 12 мг в/м через 12 часов, 2 раза. Является препаратом выбора.
- Антибактериальная терапия: Эритромицин 500 мг 4 раза/день до родоразрешения, но не более 7 дней (при излитии вод).
- острый токолиз нифедипином:
20 мг перорально, затем через 30 минут 20 мг повторно. В дальнейшем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/день.
Мониторинг:
- контроль ЧСС плода,
- измерение пульса и артериального давления у беременной каждые 30 минут в течение 1 часа, затем ежечасно в течение 24 часов.
Поддерживающая терапия в дальнейшем не рекомендуется.
- вызов санитарной авиации для перевода беременной в перинатальный центр.
Протокол ведения
Переношенная беременность
МКБ – 10: О48 Переношенная беременность
Переношенная беременность – беременность, которая продолжается 42 недели и более после первого дня последней менструации, при этом новорожденный имеет признаки перезрелости и имеются макроскопические изменения плаценты.
Частота перенашивания беременности колеблется в пределах 4-14%. Чаще наблюдается у первобеременных старше 30 лет.
- при позднем наступлении менархе;
- гиперандрогении;
- синдроме поликистозных яичников, нарушениях жирового обмена;
- перенашивания в анамнезе.
Диагностика:
|
|
|
- определение срока беременности по дате последней менструации, овуляции, шевелению плода, по данным УЗИ в I триместре беременности;
- увеличение высоты дна матки из-за гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;
- уменьшение окружности живота на 5 см при целом плоском пузыре после 40 недель беременности;
- отсутствие нарастания или снижение массы тела беременной более чем на 1 кг;
- отсутствие биологической готовности шейки матки к родам при беременности в 40 недель.
Специальные методы:
- УЗИ
o уменьшение толщины плаценты,
o наличие петрификатов,
o маловодие,
o отсутствие прироста биометрических параметров плода,
o утолщение костей черепа,
o снижение двигательной активности плода.
- Допплерометрия
После 40 недель УЗИ и допплерометрию, проводят 1 раз в 3-4 дня.
При перенашивании – снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
- КТГ – изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. Если в ответ на движение плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест считают подозрительным.
Отсутствие изменений ЧСС при шевелениях плода – тест патологический, свидетельствующий о гипоксии плода.
- Амниоскопия: проводят 1 раз в 2 дня.
o уменьшение количества, снижение прозрачности вод,
o изменение цвета вод – зеленые,
o отсутствие хлопьев сыровидной смазки.
- Цитологическое исследование влагалищных мазков.
Проводят дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.
Лечение:
Эффективное родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода.
При переношенной беременности:
- Подготовка шейки матки к родам: Препедил-гель вводят интрацервикально до внутреннего зева;
- При наличии готовности шейки матки к родам, умеренном количестве вод и удовлетворительном состоянии плода родовозбуждение начинают при целом плодном пузыре: Энзапрост 5 мг или Энзапрост 2,5 мг + Окситоцин 2,5ЕД;
|
|
|
При установившейся регулярной родовой деятельности производят раннюю амниотомию (открытие шейки матки 3-4 см).
- При маловодии – родовозбуждение начинают с амниотомии. Через 2-3 часа после амниотомии начинают в/в введение Энзапроста 5мг или Окситоцина 5ЕД.
- При отсутствии эффекта от родовозбуждения, выявления гипоксии плода – показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.
При ведении родов через естественные родовые пути:
- КТГ – непрерывно
- функциональная оценка таза,
- профилактика гипоксии плода: каждые 3-4 часа раствор глюкозы 5%-20% 20 мл в/в; Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл; Кокарбоксилаза 100 мг;
- обезболивание родов – эпидуральная анестезия;
- профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: Метилэргометрин 0,02% 1 мл в/в или Метилэргометрин 0,5мл + Окситоцин 0,5ЕД.
Показания к плановому оперативному родоразрешению при переношенной беременности.
Сочетание перенашивания с другими неблагоприятными факторами:
- возраст первородящей старше 30 лет;
- отсутствие готовности шейки матки к родам;
- рубец на матке;
- крупный или гипотрофичный плод;
- тазовое предлежание;
- прогрессирующая гипоксия плода;
- ОАГА (бесплодие, ЭКО, осложненные предыдущие роды).
Обучение беременной.
Беременную необходимо информировать о сроке предстоящих родов и при подозрении на перенашивание – госпитализация для уточнения диагноза. Госпитализация в стационары II и III уровня.
При рождении ребёнка выявляют признаки перезрелости (с-м Беллентайна - Рунге):
- отсутствие пушковых волос;
- отсутствие смазки;
- повышенная плотность костей черепа;
- узость шов и родничков;
- удлинение ногтей;
- зеленоватый оттенок кожи;
- сухая «пергаментная» кожа;
- «банные» ладони и стопы;
- снижение тургора кожи;
- слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.
Новорожденный является переношенным, если имеется сочетание 2-х признаков или более.
Прогноз для детей:
Имеется опасность внутричерепных травм, отставание в нервно-психическом и физическом развитии.
Протокол ведения
Роды, осложненные патологией пуповины
|
|
|
МКБ-10: О69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Патология пуповины – состояние пуповины, при котором вследствие изменения её длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.
Патология пуповины включает:
- изменение длины (абсолютная и относительно короткая пуповина);
- наличие узлов пуповины (истинные, ложные);
- аномалии сосудов пуповины (единственная артерия пуповины, атипичные анастомозы);
- опухоли пуповины (гемангиома);
- нарушение прикрепления её к плаценте (краевое, оболочечное);
- обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей;
- изменение толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).
Практически все виды патологии пуповины могут привести к расстройству кровообращения у плода.
Диагностика патологии пуповины:
Признаки патологии пуповины
- повышение или ослабление двигательной активности;
- задержка развития плода;
- нарушение сердечной деятельности;
- основными методами диагностики патологии пуповины во время беременности являются – УЗИ, кардиотокография, допплерометрия.
Короткая пуповина, обвитие пуповины: изменение сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивание её при изменении положения роженицы, медленное продвижение головки плода в периоде изгнания.
В I периоде родов по данным КТГ о гипоксии свидетельствует брадикардия до 100 уд/мин, периодическая монотонность сердечного ритма.
Реакция на схватку проявляется поздними децелерациями до 70 уд/мин.
Во II периоде родов начальными признаками гипоксии является брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируемая периодически монотонность ритма. Поздние децелерации до 60 уд/мин.
К выраженным признакам гипоксии плода относится брадикардия до 80 уд/мин при головном предлежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазовом предлежании.
Во втором периоде родов к выраженным признакам гипоксии плода относятся появление выраженной брадикардии до 80 уд/мин, аритмия, длительные поздние децелерации до 50 уд/мин.
|
|
|
Выраженная двигательная активность плода как в первом, так и во втором периоде родов представляет большую угрозу новорожденному, является причиной развития у него аспирационного синдрома. Выделение мекония в процессе родов характеризует угрожающую ситуацию для плода.
В I периоде родов по УЗИ появление дыхательной и усиление двигательной активности являются прогностически неблагоприятными признаками.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода, установленное по данным УЗИ, особенно двух или трехкратное, вызывающее гипоксию плода (ПСП более 1,5) является показанием к оперативному родоразрешению.
В родах при появлении признаков гипоксии плода проводят следующую терапию:
Аминофиллин 2,4%, 5 – 10 мл однократно в I периоде родов.
Родоразрешение определяется акушерской ситуацией: кесарево сечение, акушерские шипцы.
Основной ошибкой является несвоевременное принятие решения о необходимости оперативного родоразрешения.
При подозрении на патологию пуповины - непрерывное КТГ в I и II периодах родов.
Выпадение пуповины.
Пуповина определяется в родовом канале ниже предлежащей части.
- Дать кислород 4-6 л/минуту через маску или носовой катетер;
- Определите пульсацию пуповины;
- Определите стадию родов, немедленно проведите влагалищное исследование;
- Если женщина находится в I периоде родов:
· надев стерильную перчатку, оттолкните предлежащую часть вверх для уменьшения сдавления пуповины, сместите предлежащую часть из таза;
· положите вторую руку в надлобковую область на животе для удержания предлежащей части вне таза;
· удерживайте предлежащую часть в надлобковой области до проведения кесарева сечения;
· проведите ургентное кесарево сечение;
- Если женщина находится во II периоде родов:
· быстро проведите родоразрешение: акушерские щипцы, вакуум-экстракция;
- Если пуповина не пульсирует, плод мертв. Проводите родоразрешение самым безопасным для женщины методом.
Протокол ведения
Дистресс плода в родах
МКБ-10: О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс).
Внутриутробная гипоксия не имеет четкого определения и часто представляет собой клиническую оценку.
В родах внутриутробной гипоксией следует считать состояние, которое, сохраняясь, может привести к гибели плода или развитию у него стойкой патологии.
Чаще всего в родах плоду угрожает гипоксия и травма. Инфекция, аспирация мекония и кровопотеря – другие осложнения, которые могут привести к гибели плода, и могут быть связаны как с гипоксией, так и с травмой.
|
|
|
Интранатальные факторы риска гипоксии плода:
- маловодие;
- примесь мекония;
- продолжительность родов более 8 часов;
- эпидуральная анестезия;
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- родовозбуждение окситоцином.
Здоровый плод устойчив к неблагоприятным влиянием родов: сдавливанию головки, сдавлению пуповины, уменьшению плацентарного кровотока.
Диагноз внутриутробной гипоксии должен определяться не только из данных КТГ. КТГ можно использовать с дополнительными методиками: определить рН крови, взятой из кожи головки плода.
Дистресс плода в родах:
- Патологическая частота сердцебиения плода (меньше 100-120 и больше 180 ударов в минуту).
- Наличие вод, окрашенных меконием.
В норме частота сердечных сокращений плода может замедляться в момент схваток, но возвращается к норме, как только матка расслабляется.
Патологическая частота сердцебиений плода:
- резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствии схваток или его замедление после схваток свидетельствует о дистрессе плода;
- учащение ЧСС плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (токолитики), гипертензией, амнионитомией.
При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений свидетельствует о дистрессе плода;
- если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток, необходимо провести влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода (исключение предлежания или выпадение петли пуповины);
- при наличии признаков инфекции (температура, влагалищные выделения с запахом) назначаются антибиотики как при амнионите;
- наличие кровянистых выделений, перемежающаяся или постоянная боль требуют исключения отслойки плаценты;
- при патологической частоте сердечных сокращений плода, наличии густого мекония в амниотической жидкости планируется срочное родоразрешение.
Кардиотокографические признаки внутриутробной гипоксии плода:
- поздние или вариабельные децелерации;
- тахикардия со снижением вариабельности сердечного ритма;
- снижение вариабельности сердечного ритма с «блуждающей» ЧСС;
- брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в минуту), сохраняющаяся дольше 3-6 минут.
Меконий:
- Примесь мекония в амниотонической жидкости не всегда указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости при отсутствии нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения женщины (участие врача, КТГ - контроль);
- Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости срочного родоразрешения и специальных мероприятий по предупреждению аспирации мекония у новорожденного;
- При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса плода, если это не случилось в ранней стадии родов.
Последовательность событий при внутриутробной гипоксии плода:
Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.
Нарушение образования энергии и развитие ацидемии – вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.
Основная тактика при гипоксии плода:
- Изменение положения женщины; придайте ей полусидячее положение или положите на левый бок;
- Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.
- Начните введение жидкости.
| Как только диагноз внутриутробной гипоксии подтвержден, устраняют причины гипоксии и родоразрешают в течение короткого периода времени. |
Выбор тактики зависит от течения родов и индивидуальных особенностей каждого случая.
- Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом – проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения.
- Если шейка матки раскрыта полностью и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом – проводится родоразрешение с помощью акушерских щипцов.
Прием Кристеллера запрещен!
Протокол ведения
|
|
|
