 |
II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
|
|
|
|
Преждевременные роды
| 1. Название протокола:Преждевременные роды |
| 2. Код протокола: |
| 3. Коды МКБ-10: О 60 - преждевременные роды О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О 42.2- преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией О 42.9- преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный. |
| 4. Сокращения, используемые в протоколе: АКТ – антенатальная глюкокортикоидная терапия БГС - β-гемолитический стрептококк ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ДИОВ - дородовое излитие околоплодных вод ДЦП - детский церебральный паралич КТГ - кардиотокография НЭК-— некротический энтероколит ОАК - общий анализ крови ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек РДС - респираторный дистресс-синдром ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода УЗИ - ультразвуковое исследование ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить ЧСС - частота сердечных сокращений плода ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания |
| 5. Дата разработки протокола: апрель 2013 года 6. Категория пациентов:беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке родами в 22-36 недель 6 дней беременности |
| 7. Пользователи протокола:акушеры-гинекологи всех уровней оказания медицинской помощи |
| 8. Указание на отсутствие конфликта интересов:конфликта интересов нет. 9. Определение: Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более. |
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
|
|
|
10. Клиническая классификация:
| Cпонтанные (70–80%) | Индуцированные (20–30%) | ||
| Показания со стороны матери | Показания со стороны плода | ||
| Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40–50%) | Излитие околоплодных вод в отсутствие регулярной родовой деятельности (25–40%) | -Тяжёлые ЭГЗ с декомпенсацией; -угрожающие жизни, осложнения беременности: тяжёлая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипечёночный холестаз беременных и др. | НекурабельныеВПР плода, прогрессивное ухудшение состояния, антенатальная гибель плода |
11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Появление признаков преждевременных родов (II уровень – 35 недель +0 дней – 36 недель +6 дней; III уровень - до 34 недели +6 дней).
12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- ОАК
- ОАМ
- УЗИ плода и шейки матки
- КТГ плода
- Осмотр влагалища в зеркалах
- Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)
13. Диагностические критерии:
Преждевременными родами считаются:
1) Роды в сроке от 22 полных до 36 недель 6 дней;
2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:
- разрыв плодного пузыря;
- целый плодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;
- целый плодный пузырь и сглаживание шейки более, чем на 80%;
- целый плодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.
13.1. Жалобы и анамнез: - Жалобы на боли внизу живота и в крестцовой области, излитие околоплодных вод
Анамнез: наличие преждевременных родов в анамнезе
13.2. Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.
|
|
|
13.3. Лабораторные исследования: мазок на околоплодные воды
13.4. Инструментальные исследования: трансвагинальное УЗИ.
Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнён с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.
13.5. Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики
13.6. Дифференциальный диагноз:
При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:
- с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
- с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
- при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
14. Цели лечения: пролонгирование беременности, подготовка легких плода к родам, щадящее ведение родов.
15. Тактика лечения:
На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.
Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.
| Открытие маточного зева (см) | Срок беременности (нед.) | |
| менее 34 | 34-37 | |
| менее 3 см | - профилактика РДС - токолиз* - в родах ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка (начать как можно раньше, с появлением первых схваток) | - партограмма - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка (начать как можно раньше, с появлением первых схваток) - вызов неонатолога на роды |
| более 3 см | - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - вызов неонатолога на роды | - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - вызов неонатолога на роды |
* при эффективном токолизе до 34 недель беременности:при излитии околоплодных вод перейти на эритромицин по 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней (см. протокол ДИОВ).При целом плодном пузыре отменить ампициллин
|
|
|
|
|
|
