 |
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов
|
|
|
|
На сегодняшний день используются несколько маркёров преждевременных родов:
- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: <2,5 см, <3 см. При неосложнённой беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с популяцией). Однако чувствительность этого метода низкая (25–30% для гинекологического исследования и 35–40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга;
Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.
15.1. Немедикаментозное лечение: - психологическая поддержка и консультирование
15.2. Медикаментозное лечение:
Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременныхродах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.
Схемы применения:
- 4 дозы дексаметазона внутримышечно по 6 мг с интервалом в 12 ч;
- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);
Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).
Показания для проведения профилактики РДС:
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;
|
|
|
- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.
Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).
Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.
При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).
Токолиз
Цель токолитической терапии:
- подавление сокращений матки
- проведение курса профилактики РДС;
- возможности перевозки беременной в перинатальный центр
Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.
Превышение суточной дозы 60мг/с увеличивает риск побочного действия в 3-4 раза.
Побочные эффекты:
- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
- вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;
|
|
|
- другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре:
контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз
не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.
Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:
Сроке гестации не менее 24 и не более 33 полных недель
- Возрасте беременной 18 и более лет
- Нормальный сердечный ритм плода
- При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)
- При цервикальной дилатации:
a. 1–3 cм для рожавших
b. 0–3 cм для нерожавших
Противопоказания к применению Атосибана:
- Беременность <24 или >33 полных недель;
- Преждевременный разрыв оболочек >30 недель беременности;
- Дородовое маточное кровотечение, которое требует родоразрешения
- Эклампсия и тяжелая преэклампсия, требующая родоразрешения;
- Смерть плода
- Подозрение на внутриматочную инфекцию;
- Предлежание плаценты
- Преждевременная отслойка плаценты
- Замедление роста плода и нарушенный сердечный ритм;
- Любое состояние плода, когда продолжение беременности является опасным;
- Гиперчувствительность к действующему веществу или к наполнителям;
Схема применения Атосибана:
- иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.
- загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)
Побочные эффекты:
- тошнота (13.9%), головная боль (9.3%), головокружение (2.6%).
Частота этих побочных эффектов сравнима с эффектом при приеме плацебо.
|
|
|
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.
При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!
В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.
На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалённые исходы у детей.
|
|
|
