 |
Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра)
|
|
|
|
Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:
- температуры тела;
- пульса;
- ЧСС плода;
- характера выделений из половых путей;
- родовой деятельности.
-
Объём дополнительного обследования:
- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;
- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);
- определение С-реактивного белка в крови;
- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.
Биофизический профиль плода при ДИОВ оценивать нецелесообразно.
Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).
Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b).
Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребёнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).
Схемы назначения антибиотиков:
- эритромицин per os 0,5 г через 6 ч до 10 сут;
- ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 ч в родах для профилактики неонатального сепсиса;
- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.
При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).
Для профилактики РДС плода используют глюкокортикоиды:
- 24 мг бетаметазона (по 12 мг внутримышечно через 24 ч);
|
|
|
- 24 мг дексаметазона (по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч) (A-1a).
Назначение глюкокортикоидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.
Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.
Признаки хориоамнионита:
- лихорадка матери (>38° C);
- тахикардия плода (>160 ударов в минуту);
- тахикардия матери (>100 ударов в минуту) — все три симптома не являются патогномоничными;
- выделения из влагалища с гнилостным запахом;
- повышение тонуса матки (оба последних симптома служат поздними признаками инфекции).
Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).
Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребёнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.
При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.
Показания для отмены антибактериальной терапии — 48 часов нормальной температуры тела.
При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.
|
|
|
15.3. Другие виды лечения: - нет
15.4. Хирургическое вмешательство: - по показаниям
15.5. Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
Эффективно:
- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);
- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).
Неэффективен:
- приём поливитаминов до зачатия и на протяжении первых 2 месяцев беременности (A-1b).
Вторичная профилактика
Эффективно внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a).
Неэффективно:
- назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a);
- дополнительный приём кальция во время беременности (A-1a);
- дополнительный приём антиоксидантов — витаминов аскорбиновой кислоты и Токоферола (A-1a);
- постельный режим (Bed-rest) (A-1b);
- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).
На сегодняшний день спорно:
- лечение заболеваний пародонта во время беременности;
- использование цервикального пессария.
Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска
Преждевременных родов
Швы на шейку матки
- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).
- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).
При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).
Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.
|
|
|
Прогестерон
Эффективно:
- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).
Возможные схемы профилактики:
- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;
- прогестерон в вагинальных таблетках по 100-200 мг ежедневно.
Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).
Антибактериальная профилактика
Эффективно:
- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).
Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам).
Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 суток;
- скрининг и лечение сифилиса.
- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a).
Неэффективно:
- назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (A-1a);
- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).
Противоречиво:
- скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе;
- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят вгруппу, применение которых противопоказано в этот период.
- скрининговая диагностика и лечение хламидийной инфекции.
|
|
|
Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.
15.6. Дальнейшее ведение:
- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;
- при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.
16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
1) профилактика РДС;
2) профилактика раннего неонатального сепсиса
3) процент преждевременных родов на I-II уровне оказания перинатальной помощи
4) процент преждевременных родов
5) показатель перинатальной смертности при преждевременных родах
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Рапильбекова Г.К. – доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерство №1 АО «ННЦМД»
18. Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по доказательной медицины.
20. Список использованной литературы:
1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists TOCOLYTIC DRUGS FOR
WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 1(B) October 2002
(Replaces Guideline No.1A Beta-agonists and No.1 Ritodrine)
2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth
Disturbances:Risk of Intrauterine Growth Restriction- www.guideline.gov
3. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008
4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении
ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией
А.В. Михайлова 2003
5. Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и Дитя,
Россия, 2007
6. Проект «Мать и Дитя», Преждевременные роды, клинический протокол, Москва, 2010 г.
7. Американский колледж акушеров и гинекологов, Практическое руководство, Клинический протокол ведения для акушеров-гинекологов, 2012 г.
|
|
|
