 |
Поверхностная пальпация живота.
|
|
|
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больной: Климова Карина Павловна
Пол: ж.;
Возраст 17 лет;
Профессия и место работы: Проф. училище N 10, г.Новомосковск, ученица.
Домашний адрес: Тульская область, г. Новомосковск,ул. Чапаева 12а, 21.
Направлена: поликлиникой ТОКВД
Диагноз направившего учереждения: склеродермия очаговая
Дата поступления: 28.11.2011 г.
ЖАЛОБЫ при поступлении: Больная жалуется на появление двух новых пятен на задней поверхности шеи и правой ягодице. Пятна причиняют ей только косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных ощущений.
Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.
Anamnesis morbi: первое подобное пятно появилось в возрасте 11 лет на животе, после чего обратилась к врачу, поставлен диагноз очаговая склеродермия, был проведен курс лечения в ТОКВД. Начало заболевания ни с чем не связывает. В возрасте 14 лет появилось второе пятно на коже передней грудной стенки на уровне 7 ребра по средино-ключичной линии. Снова прошла курс лечения. Настоящая госпитализация по поводу появления двух новых пятен на правой ягодице и задней поверхности шеи. Пятна появились 3 месяца назад, через 2 недели после их обнаружения обратилась к врачу.
Anamnesis vitae: Родилась в Тульской области, в полной семье, от второй беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет, закончила 9 классов. Затем поступила в Проф. училище N 10, где сейчас обучается.
Питание: Питание дома. Количество приемов пищи в сутки 3 раза. Употребляет пищу разную и по-разному приготовленную (в холодном и подогретом виде).
Перенесенные заболевания: ОРЗ, простудные, детские инфекции; Туберкулез, гепатит, ЗППП, венерические заболевания отрицает. В течении последних трех месяцев поездок за пределы Тульской области не было, контакт с инфекционными больными отрицает.
|
|
|
Бытовые условия: удовлетворительные.
Личная гигиена: соблюдает;
Перенесенные травмы и повреждения: отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: не отягощена.
Аллергоанамнез: без особенностей, непереносимости лекарственных средств не отмечала.
Вредные привычки: отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
STATUS PRAESЕNS: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.Телосложение астеническое. Температура тела - 36,6˚С, ЧСС - 75 уд/мин; Кожа и слизистые: кожные покровы бледные, видимые слизистые имеют нормальную окраску. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Живот не увеличен. Осмотр полости рта: Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Подкожная клетчатка: умеренно выражена. Лимфатическая система: пропальпированные лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с подкожной клетчаткой, между собой. Мышечная система: развита удовлетворительно.Кости, суставы: патологии со стороны опорного аппарата не выявлено, суставы обычной конфигурации, симметричные, подвижны, не ограничены в движениях, не хрустят.
Дыхательная система
Нос: дыхание через нос свободное. Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, над- и подключичные ямки выражены, эпигастральный угол приближается острый; ребра в боковых ее отделах имеют косое направление; лопатки располагаются на одном уровне; грудная клетка симметрична. Дыхание: тип дыхания грудной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышка отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется лёгочный звук.
|
|
|
Сравнительная перкуссия:
Спереди слева
| Над ключицей | Лёгочный звук |
| Второе межреберье | Лёгочный звук |
| Третье межреберье | Лёгочный звук |
Спереди справа
| Над ключицей | Лёгочный звук |
| Второе межреберье | Лёгочный звук |
| Третье межреберье | Лёгочный звук |
| Четвертое межреберье | Лёгочный звук |
| Пятое межреберье | Лёгочный звук |
Сзади слева
| Над лапаткой | Лёгочный звук |
| Медиальнее лопатки сверху | Притупление звука |
| Медиальнее лопатки снизу | Лёгочный звук |
| Под лопаткой | Лёгочный звук |
Сзади справа
| Над лопаткой | Лёгочный звук |
| Медиальнее лопатки сверху | Притупление звука |
| Медиальнее лопатки снизу | Лёгочный звук |
| Под лопаткой | Лёгочный звук |
Топографическая перкуссия
| Верхняя граница легких | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток С7 | Остистый отросток С7 |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Нижняя граница легких | ||
| По окологрудинной линии | 5-е ребро | ― |
| По среднеключичной линии | 6-е ребро | ― |
| По передней подмышечной линии | 7-е ребро | 7-е ребро |
| По средней подмышечной линии | 8-е ребро | 8-е ребро |
| По задней подмышечной линии | 9-е ребро | 9-е ребро |
| По лопаточной линии | 10-е ребро | 10-е ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 гр. Позв. | |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | ||
| По среднеключичной линии | 4 см | ― |
| По средней подмышечной линии | 5 см | 5 см |
| По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация: справа
| Место выслушивания | Основной дыхательный шум | Побочный дыхательный шум |
| Надключичная обл. | везикулярное | отсутствует |
| Подключичная область 1 м/р. | везикулярное | отсутствует |
| Среднеключичная область 2 м/р. | везикулярное | отсутствует |
| Среднеключичная область 3 м/р. | везикулярное | отсутствует |
| Сред. подмышечная линия 4 м/р. | везикулярное | отсутствует |
| Сред. подмышечная линия 6 м/р. | везикулярное | отсутствует |
| Надлопаточная область | везикулярное | отсутствует |
| Межлопаточная область вверху | везикулярное | отсутствует |
| Межлопаточная область внизу | Бронховезикулярное | отсутствует |
| Подлопаточная обл. по лопат. линии. | Бронховезикулярное | отсутствует |
Слева
|
|
|
| Место выслушивания | Основной дыхательный шум | Побочный дыхательный шум |
| Надключичная обл. | везикулярное | отсутствует |
| Подключичная область 1 м/р. | Везикулярное | отсутствует |
| Среднеключичная область 2 м/р. | Везикулярное | отсутствует |
| Среднеключичная область 3 м/р. | Везикулярное | отсутствует |
| Сред. подмышечная линия 4 м/р. | Везикулярное | отсутствует |
| Сред. подмышечная линия 6 м/р. | Везикулярное | отсутствует |
| Надлопаточная область | Везикулярное | отсутствует |
| Межлопаточная область вверху | везикулярное | отсутствует |
| Межлопаточная область внизу | Везикулярное | отсутствует |
| Подлопаточная область по лопат. линии. | Везикулярное | отсутствует |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Пульсация аорты надчревная, печени - не определяется. Симптом " кошачьего мурлыканья " - не определяется.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Аускультативно::тоны сердца ясные,ритм правильный.Патологических шумов не выслушиваются.Пульс ритмичный,с часто-той 73 удара в минуту,удовлетворительного наполнения,не напряжён.
|
|
|
Шумы – не выслушиваются.
Исследование периферических артерий: Эластичные, неизвитые, пульсовые волны неуменьшенны. Пульс на бедренных артериях одинаковый (D=S). Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаков, частота–73ударов в минуту, ритмичен, напряжён, удовлетворительного наполнения, равномерный, дефицита пульса – нет. АД - 110/70 мм. р.т. ст.
Шейные вены: не увеличены, не извиты, пульсация не усилена, гиперемии и болезненности по их ходу нет. Наличие расширения
вен грудной клетки и брюшной стенки – нет.
Органы пищеварения:
Поверхностная пальпация живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не обнаружено.
Печень, селезёнка.
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Мочеполовая система: При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом“поколачивания” отрицаиельный.
ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувствне выявлено.
Патологии по результатам объективного исследования не выявлено.
Status localis.
Кожно-патологический процесс носит локализованный, асимметричный характер. Поражения кожи локализуются на правой ягодице, задней поверхности шеи, передней грудной стенки на уровне 7 ребра по средино-ключичной линии, и правой подвздошной области. Изменение кожи правой ягодицы возникло около 3 месяцев назад и представляет собой очаг уплотнения цвета слоновой кости с бледно-розовым венчиком по периферии, кожный рисунок не прослеживается, кожа центральной части в складку собирается с трудом, диаметр пятна около 5 см. Схожий очаг, но меньших размеров (около 1 см),расположен на задней поверхности шеи, также появился около 3 месяцев назад. Вначале изменения представляли собой
эритему, затем появилось уплотнение в центре (стадия склероза). Другие два пятна, по поводу которых пациентка обращалась ранее, представляют собой очаги с четкими границами, неровными контурами, светло-коричневого цвета. Кожа сухая, морщинистая, пушковые волосы на измененной коже отсутствуют (стадия атрофии). Размер 4 X 1 см, овальной формы.
|
|
|
|
|
|
