 |
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек и надпочечников.
|
|
|
|
Структура печени однородна, эхогенность несколько повышена. Размеры - не увеличены, контуры ровные. Внутрипеченочные протоки - не расширены. Сосуды печени - не расширены.Желчный пузырь после приёма пищи имеет следующие размеры: 9,4 x 2,5 см., деформирован. Стенки – утолщены. Содержимое – однородная желчь..Желчные протоки – нерасширенны. V.porta(d)=1,2см. Холедох – 0,6 см (d).
Поджелудочная железа: однородна, структура – гиперэхогенная, не увеличена.Голова – 2,7 см, тело – 1,5 см, хвост – 2,3 см. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: однородна, не увеличена. Селезёночная вена не расширена.
Заключение: Умеренные диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический некалькулезный холецистит.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания: Панкреатит(реактивное обострение);ИБС(стенокардия); Хронический пиелонефрит; Вторичносморщенная почка.
·Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб (схваткообразные боли в правом подреберье, после жирной или обильной пищи), данных анамнеза (поставлен диагноз хр.некалькулезный холецистит), данных обьективного и инструментальных методов исследования (УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек и надпочечников, биохимический анализ крови.) поставлен диагноз: Хронический некалькулезный холецистит и панкреатит реактивного обострения.
2) Диагноз "ИБС поставлен, на основании жалоб, анамнеза, аускультации, ЭКГ;
·Лечение:
а) Режим: палатный;
б) Диета: стол № 5;
в) Ферменты (Dragee «Mezym-forte» № 20 по 1 др. 3р/д. за 30 мин. до еды, Dragee «Festal» № 50 по 1-2 драже во время или сразу после еды).
|
|
|
г) Желчегонные (Tab. «Allocholum» № 50 по 2 таблетки /3 раза в день после еды)
д) T. Pancreatinum
е) Симптоматическая терапия
ё) Витамины: B1, B6.
З) T. Nitrosorbidum
И) Санаторно-курортное лечение.
.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное; Сознание – ясное. Положение – активное. Телосложение нормостеническое,понижен-
ного питания. Кожа и слизистые: кожные покровы бледные, чистые,видимые слизистые имеют нормальную окраску. Подкож-
ная клетчатка: слабо выражена,распределена равномерно,отёков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: без особенностей. Щитовидная железа не увеличена;
Органы дыхания:Носовое дыхание не затруднено.Грудная клетка без деформаций,обе половины равномерно участвуют в ак-те дыхания,симметрична.Межреберные промежутки не расширены.Тип дыхания-смешанный.Одышка–умеренная,смешан-ная.Частота дыхания -18 в минуту.Пальпация грудной клетки безболезненна.Перкуторно:легочный звук над всей поверхнос-
тью легких. Граница и подвижность нижнего края легких не изменена и находится в пределах нормы.
Высота стояния верхушек
| справа | слева | |
| спереди | 3 см выше ключицы | 3,5 см выше ключицы |
| сзади | на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка | 0,5 см выше уровня отростка 7-го шейного позвонка |
| ширина полей Кренинга | 4 см | 5 см |
Нижние границы легких.
| топографические линии | справа | слева |
| окологрудинная | 6-е межреберье | ------- |
| среднеключичная | 6-е ребро | ------- |
| передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток 11-го грудного позвонка | остистый отросток 11-го грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв легких:
| Линия | Подвижность нижнего края (см.) | |||||
| Правое легкое. | Левое легкое. | |||||
| Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная линия. | ---- | ---- | ---- | |||
| Среднеподмышечная линия. | ||||||
| Лопаточная линия. |
|
|
|
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония – ненарушена.
Сердечно-сосудистая система: Осмотр области сердца без патологии.Верхушечный толчок определяется в V межреберье
по среднеключичной линии слева, разлитой (площадь 2,5 см).Границы относительной тупости сердца в норме.
Относительная сердечная тупость.
| Граница | Место определения | Локализация |
| Правая | Внутри от l.мediaclavicularis в IV межреберье | На 2 см. кнаружи от правой грудной линии |
| Левая | Справа от l.axyllaris media в V межреберье | По l. axyllaris media в V межреберье |
| Верхняя | Третье межреберье слева | III межреберье |
Абсолютная сердечная тупость.
| Граница | Место определения | Локализация |
| Правая | На l.sternalis dextra в IV межреберье | Определяется на 1,5 см. кнутри от левой грудин-ной линии |
| Левая | В V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сер-дечной тупости | На 1,5 см. кнаружи от l. мediaclavicularis |
| Верхняя | Соответствует границе относительной сердечной тупости. | В III межреберье |
Поперечник сердца.
| Размеры | Место исследования | Величина |
| Справа | IV межреберье до l. mеdiana аnterior | 3см. |
| Слева | V межреберье до l. mеdiana anterior | 8см. |
| Поперечник | Сумма размеров | 11 см. |
Аускультативно:тоны сердца ясные,ритм правильный.Патологических шумов не выслушиваются.Пульс ритмичный,с часто-той 73 удара в минуту,удовлетворительного наполнения,не напряжён.АД- 110 / 75 мм.рт.ст. на обоих руках.
Пищеварительная система: запаха изо рта нет,слизистая оболочка рта обычной окраски,чистый,язык влажный без налёта.
Живот обычной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
живот мягкий, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии-10 см;по срединной линии-9 см;по левой рёберной дуге -7
см.
При пальпации -край печени мягкий, ровный,с гладкой поверхностью,слегка заостренный,легко отворачиваю- щийся и безболезненный. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненна.
|
|
|
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка- при перкуссии поперечник селезёночной тупости определяется между IX и XI ребрами слева на 4 см латеральнее линии сosta clavicularis и равен 3,5 см. Длинник - по ребру и равен 6 см. Селезёнка не пальпируется. (0-6/4).Стул- 1 раз в день, оформленный
Мочеполовая система: При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом“поколачивания” положительный с правой стороны. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови: Эр- 4,6 х 1012 /л, L – 7,4 х 109 / л, СОЭ – 9 мм / час, Hb – 144 гр / л, Ц.П. - 0,94, Э – 1, П/я – 1, С/я – 49, Л-40, М-9, сахар – 4 ммоль / л,
Биохимия крови: креатинин – 108 мкмоль / л, билирубин – 12,9 мкмоль / л, АЛТ – 0,07 ммоль /л, АСТ – 0,036 ммоль / л, мочевина - 7,7 ммоль / л, ПТИ-90 %, глюкоза – 4,4 ммоль / л
Кровь на: ВИЧ – отр.; RW – отр.; Hb5Hg – отр.
Общий анализ мочи:
Белок - нет Сахар - нет
Реакция- нейтральная
Удельная плотность – 1,015
Лейкоциты 20-30 поле зрения
Эпителий плоский сплошь в поле зрения Бактерии – в большом количестве
Соли - оксалаты
Анализы мочи по Нечипоренко:
Лейкоциты – 10 тыс. Эритроциты – 950
Моча на стерильность: моча не стерильна (возбудитель – E.colli)
Проба Реберга:
Кол-во мочи за сутки -1200 мл Креатинин мочи – 7,3 ммоль
Минутный диурез – 0,83 мл / мин. крови – 49 мг
Фильтрация – 90 мл / мин. Реабсорбция – 99,44
|
|
|
